老年人心房纖顫

心房纖顫是最常見的心律失常之一是心房呈無序激動和無效收縮的房性節律是由心房-主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂，在老年人中十分常見。它幾乎見於所有的器質性心臟病，在非器質性心臟病也可發生房顫發病率高持續時間長、還可引起嚴重的併發症，如心力衰竭和動脈栓塞。導致病人殘疾或病死率增加，嚴重影響了人類健康。

病因

房顫不論性別年齡、有無器質性疾病均可發生但老年人居多房顫既可以是心臟疾病，又可以是全身疾病的臨床表現引起房顫的病因很多，主要為心臟本身的疾患。已開發國家以冠心病、心肌疾病為主，開發中國家則以風濕性心臟瓣膜病為最多老年人可由於隱匿的甲狀腺功能亢進症或房間隔缺損所致。少數房顫找不到明確病因，被稱為孤立性房顫或特發性房顫。

1.風濕性心臟瓣膜病

風濕性心臟瓣膜病仍是房顫的最常見原因，尤其多見於二尖瓣狹窄合併關閉不全。其中二尖瓣狹窄患者當中，心房纖顫為41%，主動脈瓣病變發生房顫的機會較小。患者發生房顫的平均年齡大約為37歲，以女性居多。風濕性心臟瓣膜病發生房顫的機理與左房擴大、心房壓力升高及心房肌病變有關。心房擴大、壓力升高及心房肌纖維化病變導致心房肌各部分的不應期很不均勻，從而誘發房顫的發生。

2.冠心病

隨著冠心病發病率的增加，在很多國家和地區，冠心病已成為房顫的首要原因，老年人所占比例較高。但房顫並不是冠心病的常見臨床表現在冠狀動脈造影中顯示有明顯冠狀動脈狹窄者中發生房顫者占0.6%～0.8%急性心肌梗死者，房顫的發生率占10%～15%。

3.心肌病

各種類型的心肌病均可以發生房顫，發生率在10%～50%之間，成人多見，兒童也可發生以原發性充血性心肌病為主，約占20%。

4.高血壓性心臟病

高血壓在房顫原因中的比率為9.3%～22.6%。房顫的發生與高血壓病所致肥厚心肌的心電生理異常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纖維化有關。由於心肌肥厚及纖維化、心室順應性減退、心房壓升高及左房增大，加上心肌缺血從而誘發房性電生理紊亂，而導致房顫。

5.縮窄性心包炎

一般病人的發病率為22%～36%，高齡患者房顫發生率可達70%心包積液也可伴發房顫。

6.肺心病

肺心病發生房顫有報導為4%～5%。常呈陣發性其原因與肺內反覆感染、長期缺氧、酸中毒及電解質紊亂有關。

7.先天性心臟病

在先天性心臟病中，房顫主要見於房間隔缺損。

8.病態竇房結綜合徵

1967年Lown提出了病態竇房結綜合徵的概念，其中包括持續性竇性心動過緩，竇性停搏和竇房阻滯及心動過緩-心動過速，這裡的心動過速包括房顫。當竇性心動過緩時，心房的異位興奮性便增強，而易於發生房顫。

9.預激綜合徵

預激綜合徵的主要併發症是陣發性房室折返性心動過速，其次為房顫房顫的發生率約占12%～18%一般認為心室預激的房顫發生率與年齡有關兒童患者很少發生，而高齡患者則房顫發生率較高。心室預激發生房顫的機制目前不甚明了，可能與預激引起的室上速發作，導致心房肌電生理不穩定，或室性期前收縮，經房室旁路逆傳心房，恰遇心房易損期而導致的房顫有關。另外，旁路前傳不應期短也易誘發房顫。

10.甲狀腺功能亢進

房顫是甲亢的主要症狀之一，甲亢患者中房顫的發生率在15%～20%老年人甲亢者可能存在心肌的器質性損害，易發生慢性房顫。

臨床表現

1.症狀

（1）有症狀 房顫發作時，除基礎心臟病引起的血流動力學改變外，由於房顫使心房的收縮功能喪失，心室收縮變得不規律，室率增快病人最常見的症狀是心悸。如合併冠心病，病人可出現心絞痛、眩暈暈厥，嚴重可出現心力衰竭及休克。如合併風心病二尖瓣狹窄者，常誘發急性肺水腫，伴有肺動脈高壓者可發生咯血。

（2）無症狀 某些慢速型及中速型房顫，病人可以無任何症狀，尤其在老年人多見，常在體檢或做心電圖時發現

（3）不典型症狀 見於慢速型或中速型房顫病人無心悸感，可有乏力疲勞、心前區不適或微痛感，需進一步做相關檢查方可診斷。

2.體徵

（2）房顫的三大體徵 心尖部第一心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀。

（3）栓塞征 房顫患者可發生腦、肺及四肢血管栓塞征栓塞的發生率與年齡、心房大小和基礎心臟病有關。房顫患者腦梗死發生率比正常人群高5倍。房顫時心房有效收縮功能喪失，血液在心房流速減慢，甚至淤滯，有利於血栓的形成。血栓脫落則可致各種栓塞併發症其中二尖瓣狹窄者更易引起血栓形成據統計，二尖瓣狹窄並發房顫者，40%患者發生左房附壁血栓；而在二尖瓣狹窄伴竇性心律者僅2%有附壁血栓形成。

檢查

老年人電解質紊亂（血鉀過低、血鈣升高）可誘發房顫。血清T3、T4異常也可發生房顫。

其他輔助檢查，房顫在心電圖上的基本特徵是：P波消失，代之以形態大小不一，振幅及間距不等的f波，頻率在350～600次/min之間，而且QRS波不規則，節律絕對不齊。f波通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1導聯比較清楚，其他導聯常不清楚。其中正常P波消失而出現顫動是房顫的主要診斷條件。

診斷

1.體徵

心律絕對不齊，心音強弱不等和脈搏短絀。

2.心電圖

（1）P波消失代之以振幅、形態、節律不一的f波；頻率350～600次/min，f波可以相當明顯類似不純房撲；也可以纖細而難以辨認。

（2）R-R間距絕對不規則。在老年人一般有病理和生理傳導性異常，有時可與其他類型的心律失常並存，如期前收縮、陣發性室上性或室性心動過速，以及各種房室傳導阻滯等，而使心電圖表現不典型。

治療

老年人房顫患者發病率高，危險性大，嚴重威脅人類健康。同時老年人有其特殊的病理生理，所以積極治療老年房顫是至關重要的。心臟病特別是風濕性心臟病二尖瓣狹窄者易發生卒中這些病人如未經治療，每年栓塞發生率超過60%。恢復竇性心律後，可減低栓塞等嚴重併發症，同時改善病人的血流動力學。

1.病因治療

房顫的病因治療至關重要積極治療原發性心臟病才容易使房顫轉復為竇性心律，並使之轉復後長期維持即使不能治癒病因，能解除血流動力學異常也很重要在缺血性心臟病，高血壓性心臟病，心肌病等所致房顫者當心肌缺血改善，心衰糾正，血壓控制良好的情況下，房顫轉復的機會增加，並能長時間維持竇性心律。風濕性心臟病二尖瓣狹窄並房顫患者，實行手術去除病因後許多患者能在復律後長期維持竇性心律。

2.藥物治療

包括藥物復律控制心室率及抗凝。

3.射頻消融治療

射頻消融主要套用於抗心律失常藥物無效，或有明顯症狀的陣發性房顫患者及心室率不易控制的持續房顫患者。最早採用的是房室結消融術，造成永久性完全性房室傳導阻滯，然後配合起搏治療，改善病人症狀和血流動力學效應近年來，開展改良術即為選擇性消融房室結慢徑，改良房室結的傳導，減慢房顫的心室率，多數病人術後可不需永久起搏治療

4.外科治療

主要包括希氏束離斷術“走廊術”及“迷宮術”目前臨床普遍採用“迷宮術”。其主要機理是在一系列切口之間，引導心房同時激動以消除房顫即通過一系列切口打斷常見的折返環，建立一條特殊的傳導通路使心房電活動同步。該手術既保留了竇房結至房室結的“走廊”又使竇房結的衝動能傳導到各心房肌組織使心房肌能收縮一致。

5.起搏治療

臨床上對於一些慢性房顫病人特別是老年房顫患者，套用起搏器治療已成為一種手段。有些還合併有快速室性心律失常的病人，如植入心臟起搏器（VVI或VVIR型），可彌補心室率慢及房顫心室律不規則導致的心室充盈不足，有助於改善心臟功能，並為使用抗心律失常藥物提供條件

6.抗凝治療、預防栓塞

房顫併合血栓栓塞，老年患者的年發病率達5%，為非房顫患者的6倍房顫時心房失去了有效的收縮，血液在心房內淤滯有利於血栓的形成。血栓脫落後可隨血流移動，導致全身不同部位的栓塞。因此許多學者主張積極予以抗凝治療。

預防

老年人房顫與房撲絕大多數發生於冠心病、高血壓性心臟病、肺心病、低血鉀急性肺部感染或洋地黃中毒等，因此，應首先查清病因積極進行病因治療。一般在房顫或房撲發作前，先出現頻繁房早，應予以積極治療，以防發展為房顫或房撲。對於反覆頻繁發作者，可摸索適當抗心律失常藥物以最小劑量予以長期維持，防止復發。