老年人院內獲得性肺炎

院內獲得性肺炎(nosocomial pneumonia)，是指在特殊環境下病原菌對老年人下呼吸道產生的肺炎，這種感染在病人入院時不存在，也不處於感染潛伏期，而是住院48h後在醫院(包括老年護理院、康復院)內發生的，但也包括病人在住院期間感染而出院後才發病的對象，故要排除在此期間潛伏的其他肺部感染性疾病。醫院獲得性肺部感染是近年來臨床醫學、預防醫學、衛生學和醫院管理學十分關注的重要領域，各國均投入了大量人力、物力及財力進行深入細緻的研究。該病不僅對人的生命安危構成巨大的威脅，也給社會財富造成了巨大損失。

症狀體徵

1.病毒性肺炎  一般冬春季發病，多在11月份至次年3～4月份之間，略遲於院外病毒感染流行之後。以患病毒性呼吸道感染入院患者為主要傳染源。早期患者出現乏力、全身不適及食慾減退，一般無發熱。局部症狀多為鼻咽部的卡他性症狀，如鼻黏膜充血、水腫後的鼻塞流嚏等。隨病情發展可侵入肺實質和肺間質，表現為咳嗽，多呈陣發性乾咳、氣急胸痛、發熱。除上述肺炎的一般表現外，部分病人有持續的高熱，劇烈咳嗽、血痰、心悸氣促、呼吸困難和發紺，並可出現ARDS，心力衰竭和急性腎功能衰竭，甚至休克。早期查體時，肺部可正常，亦可出現輕微體徵如叩診肺部輕度濁音、聽診呼吸音減弱及聞及散在的乾、濕囉音。病情加重時，肺部聽診可聞及廣泛濕性囉音及哮鳴音。很少有實變體徵。

2.細菌性肺部感染  醫院獲得性肺部感染多由革蘭陰性桿菌所致，由於症狀的不特異性及病原體的多樣性起病時常較為隱襲。病初時患者的表現為表情淡漠、嗜睡、乏力、氣短及胸悶不適等症狀，體溫多正常或輕微升高，脈搏相對徐緩。約有一半的患者可出現咳嗽、咳痰等呼吸道症狀，痰多為黃色膿痰。銅綠假單胞菌感染時患者可咳翠綠色或黃色膿痰；克雷白桿菌肺炎痰液黏稠，部分可呈磚紅色膠凍狀，少數患者出現咯血；大腸埃希桿菌感染時痰量較多，有異味，多為白色或黃色黏痰；沙雷菌感染則可出現“假咯血”現象，此由某些菌株產生的紅色色素所致。如病變進一步發展，病情可迅速惡化。部分患者轉變成肺化膿症胸膜炎、敗血症及感染中毒性休克。可出現高熱、痰液黏稠不易咳出、神志不清、貧血、全身衰竭、呼吸困難及血壓下降，最終死於呼吸、循環衰竭。死亡率可高達60%。聽診時肺部可聞及散在的中、小水泡音，多見於肺底部，也可聞及乾性囉音，晚期病變時囉音可較廣泛，常以痰鳴音為主。約20%的患者聞不到肺部囉音。一般很難見肺實變體徵。院內軍團桿菌肺炎者多集中發病，病初患者可有不適感、肌痛、胸痛、乾咳和低熱等以似流感症狀，少數患者出現咳少量黏痰或痰中帶少量血絲。發病1～2天后病情可迅速惡化，出現高熱、精神錯亂、腹痛、腹瀉、嘔吐及呼吸困難，肺部可聞及囉音，部分患者可累及胸膜。據統計，軍團桿菌肺炎約占醫院內獲得性肺部感部感染的14%，死亡率占3.8%～6.6%。在長期臥床、胸腹部外科手術後、氣管插管等患者，由於細菌感染後痰量較多，氣道黏液紛繁複雜纖毛運載系統功能失調，咳嗽反射減弱等情況下，往往容易發生痰引流不暢，造成突發性一側肺不張。表現為持續性呼吸困難、呼吸頻率加快、吸氣三凹征及低氧血症，查體時可發現縱隔向患側移位及患側肺呼吸音消失等。

近年來醫院獲得性厭氧菌肺部感染受到了人們的普遍關注。厭氧菌感染多發生在氣管插管、長期鼻飼、神志不清及延髓性麻痹患者，其主要是由於誤吸所致。由於口腔內含有大量的厭氧菌如梭形芽孢桿菌、梭桿菌及厭氧鏈球菌等，一旦誤吸，易引起肺部厭氧菌感染。經研究發現，由明顯誤吸造成醫院獲得性感染者，其吸出的氣道分泌物中30%以上可檢出厭氧菌，這提示我們厭氧菌致肺部感染的發病率實際上遠遠高於目前臨床統計的結果。厭氧菌肺部感染多為繼發性或肺部需氧菌感染相混合。革蘭陰性桿菌感染後，造成肺實質的變性、壞死、使局部氧氣消耗，氧化還原電勢下降，此時厭氧菌可乘虛而入、大量繁殖，進一步損傷肺實質，導致局灶性肺化膿症。在患者可出現明顯的感染中毒症狀，如發熱、乏力、消瘦、多汗、原因不明的貧血及杵狀指等，多咳黃膿痰，可有壞死性組織，臭味明顯。病情容易遷延不愈，脫離呼吸機十分困難。

3.真菌性肺炎  常繼發於細菌性肺炎，病毒性肺炎及肺結核等疾病後，多為二重感染。患者多有長期套用廣譜抗生素及大量使用激素、免疫抑制劑的病史。常見的真菌有白色念珠菌、麴黴菌，其次為毛黴菌、新型隱球菌、諾卡菌及放線菌，偶可見到組織胞漿菌。真菌性肺部感染主要表現為過敏症狀及炎症，症狀前缺乏特異性，易被原發病所掩蓋。住院的易感者，一旦出現體溫，痰量，痰性狀及原發肺部疾病久治不愈，胸片又出現新的炎性病變時應考慮到肺部真菌感染之可能。

以上是老年院內獲得性肺炎的典型症狀體徵。但大多數患者缺乏上述典型的症狀和體徵，非呼吸道症狀有時較為突出。如淡漠無力，意識障礙，感覺遲鈍，精神異常等神經症狀，易與老年痴呆，老年性精神病相混；胃腸道感染、尿路感染又可通過菌血症導致肺炎；可使臨床症狀複雜多變，如出現嘔吐、腹瀉等。肺部感染多在慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫基礎上發病，也常由吸入引起；咳痰也較輕或根本不咳嗽，咳痰，或有痰無力咳出等。呼吸困難和呼吸衰竭突出。老年呼吸器官生理性衰退明顯，加之反覆肺部感染，使肺功能明顯減退。再發生急性肺部感染時，常可引起衰竭。尤其患者原有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，臨床表現為呼吸困難並呈進行性加重。早期胸部可無叩濁音和囉音，深呼吸時可聞及囉音；有時是全病程的惟一體徵。病理體徵多局限於肺底部，有局限性濁音，支氣管呼吸音及中等囉音，通常因體檢不認真或誤認為慢性支氣管炎、肺氣腫的體徵。

臨床特點：老年醫院獲得性肺炎是患者住院期間由各種病原體所致的一組下呼吸道感染性疾病。由於病原體種類繁雜、患者原發病較多、發病機理不同及病變部位分散，常常出現原發病變與院內獲得性肺部感染相互重疊、掩蓋，不同病原體同時或交替致病等情況，使該病的臨床表現複雜化、多樣化。有以下特點：①症狀不典型，呈多樣性，易反覆出現，常與基礎疾病症狀相互掩蓋和重疊。②發病隱襲，多分散發病，偶有院內暴發流行。③多發生在體弱多病、免疫功能缺陷、服用大量激素、免疫抑制劑及行氣管插管、氣管切開機械通氣、胸腹部手術、昏迷及全麻患者。④一般病情重、進展快、易惡化。可迅速轉化成重症肺炎、敗血症及感染中毒性休克。病死率高。⑤病變範圍散在，下葉多見。肺實變少見，體徵不明顯。⑥多為耐藥菌株感染，多重感染常見。治療困難。病情可隨基礎病變恢復而好轉。

用藥治療

老年院內獲得性肺炎必須儘早使用抗生素治療，採取綜合措施，加強護理，預防併發症，提高抗病能力，爭取早期恢復。療程應個體化。其長短取決於感染的病原體、嚴重程度基礎疾病及臨床治療反應等。建議療程：流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細菌、不動桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌(MSSA)21～28天，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)可適當延長療程。卡氏肺孢子蟲14～21天，軍團菌、支源體及衣原體14～21天。

1.一般治療  在患者的整個過程中，要精心護理，鼓勵患者多飲水，進營養均衡，易消化的半流質食物，對於不能進食者，應靜脈補充營養及液體。鼓勵患者咳嗽，咳出痰液，給予房間濕化，並給予祛痰藥，定期進行叩背以保持呼吸道通暢，除非乾咳劇烈者，一般不用鎮靜劑和少用止咳劑。病情變化，必要時吸痰，並做好心理護理，多安慰病人。急性期應多臥床休息，急性期後，病情好轉應加強活動。高熱體弱患者應給予物理降溫，必要時給藥物降溫，使體溫低至39℃以下。

2.抗生素治療  有研究表明，我國老年人醫院獲得性肺炎發病率逐年增高。而且耐藥性致病菌株逐年增多。這與我國老齡化進程加快及抗生素不合理套用有關。合理使用抗生素原則，老年人對藥物的吸收分布，代謝和排泄率變化比較大，隨著年齡的增大，腎功能逐漸減退，衰老，吸菸，藥物的攝入，飲食以及基礎疾病等因素對老年人藥物代謝都有很大影響，老年人由於內臟血流減少，使內臟清除率高的藥物的清除下降，這些因素在抗生素使用之前都應考慮。

(1)抗病毒治療：干擾素在感染初期可干擾病毒複製，抑制病毒合成及促進吞噬細胞吞噬。金剛烷胺可抗流感病毒，減輕其引起的發熱及全身症狀，另外嗎啉胍(病毒靈)和利巴韋林(三氮唑核苷)可治療流感，副流感及腺病毒等肺炎。巨細胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)或巨細胞病毒高免疫球蛋白。目前，對抗病毒感染尚無特效藥物，主要為對症處理改善缺氧，支持治療，精心護理等綜合治療。有研究表明，中藥如板藍根、穿心蓮、大青葉、金銀花、大黃、地下車也會有一定療效。

(2)抗生素治療：早期，在未獲得細菌培養及藥敏結果之前，可根據院內細菌大致分布及痰革蘭細胞染色結合患者的症狀，體徵，初步確定病原體感染的大致種類，如考慮為革蘭陰性桿菌感染，可首選第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶等，但如患者肝、腎功能好，可選用一個氨基糖甙類藥物與一個β-內醯胺類藥物配合。如確定為大腸埃希菌和克雷白桿菌感染，一般第二、三代頭孢，氨基糖苷類及喹諾酮類均有效。當確定為銅綠假單胞菌感染，一般哌拉西林(氧哌嗪青黴素)、替卡西林(羧噻吩青黴素)、阿米卡星(丁胺卡那黴素)、慶大黴素、妥布黴素、氨曲南、亞胺培南(亞胺硫黴素)＋亞胺培南-西司他丁鈉 (泰能)、氧氟沙星(氟嗪酸)、頭孢哌酮及、

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。

忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。

預防護理

1.一級預防  又稱為病因預防，這一階段疾病並未發生，但危險因素已經存在，如患者原發病危重如肝腦腎等重要臟器功能衰竭，機體抵抗力弱、高齡、精神受刺激情緒低落等。周圍存在感染源如呼吸系統、消化系統、泌尿系統感染患者。此級預防又可分為促進健康和特殊保護。

(1)促進健康，積極治療原發疾病：開展健康教育，注意合理營養，老年人消化系統功能減低，因此應讓老年患者進營養豐富、易於消化的飲食。醫護人員及家屬要多與老年人進行交談、安慰和鼓勵，是病人建立起戰勝疾病的信心，保持樂觀向上的態度，達到預防病原體侵襲的目的。

(2)特殊保護：

①嚴格管理患者、帶病原體者及控制環境污染：由於醫院獲得性肺部感染的患者及帶病原體者不具備明顯的傳染性，因此一般醫院對絕大部分這樣的患者並不要求隔離治療。但據國外文獻報導，像支原體肺炎及耐藥鏈球菌肺炎等疾病發生過院內感染暴發流行，其治療的措施之一即將患者相對集中治療。在有條件的醫院，下列病原體感染最好相對隔離治療：流感病毒、呼吸道合胞病毒、軍團菌、支原體、耐藥金葡菌、鏈球菌及銅綠假單胞菌等。另外對病原體者入院內工作人員、患者家屬及處於潛伏期的患者，亦應注意隔離，防止交叉感染髮生。同時對疑污染的水源及空調系統等亦應嚴加監測，以免感染的爆發流行。

②切斷感染的傳播途徑：如前所述，該疾病以空氣和飛沫為主要傳播方式，此外還可以經接觸及介入性操作等多種方式致病，臨床工作中應根據具體情況加以防範，如進行空氣消毒、加強氣道管理、認真執行各種操作、徹底洗手及妥善處理患者分泌物等。有條件的單位應使用空氣過濾及淨化裝置。

③保護易感患者：老年人是醫院獲得性肺炎的易感者，應視具體情況加以保護。原則上病房要定期通風、消毒，患者應儘量住小間病房，並嚴禁患者間的密切接觸，各種操作要輕柔，藥物要合理套用，飲食應富含營養且易消化吸收，必要時可使用免疫增強劑，以提高患者的免疫力。

2.二級預防  此期預防主要包括早期發現及對其進行及時治療。

(1)早期發現：老年住院患者是院內獲得肺炎的高危人群，應認真觀察，規律性進行查體，如果在原有病基礎上出現乏力，周身不適，厭食或出現輕咳等症狀，應進行體檢及化驗檢查，及早發現肺內感染。

(2)及時治療：一旦發現醫院獲得性肺炎應及時治療，給予有效的抗生素，針對病原體的不同進行治療。套用抗病毒或抗生素及抗真菌藥物進行治療。及時控制病情，預防疾病變化及避免併發症的發生。

3.三級預防  又稱為臨床預防，主要是藉助各種臨床方法，使肺炎早日康復，減少疾病所造成的不良後果，老年醫院獲得性肺炎可合併一些併發症，積極治療這些併發症極為重要。①呼吸衰竭：發生率較高，加強氧療，必要時進行呼吸機治療，如仍不改善可考慮氣管插管，機械通氣；②心力衰竭是肺炎的主要死亡原因之一，一旦發生心力衰竭立即給予強心、利尿治療；③心律失常：可根據不同類型的心律來選用抗心律失常的藥物；糾正水與電解質紊亂也極為重要；④休克：多見於低血容量休克和感染性休克，補充血容量，合理選用血管活性藥物。

病理病因

國內外監測研究發現老年醫院獲得性肺部感染的易患因素有：氣管插管和(或)機械輔助通氣、胸腹部手術、神志不清、昏迷(尤其是閉合性顱腦損傷者)、大量誤吸、患有慢性肺部疾病及高齡者(年齡大於50歲)。其他危險因素有：呼吸機管道更換不及時、秋冬季節、應激性潰瘍出血的預防用藥(雷尼替丁、抗酸劑)、留置鼻胃管時使用抗生素、嚴重創傷及近期做內纖維支氣管檢查。國外研究發現，胸腹部手術後其院內肺炎的發病率較其他部位的手術高38倍。國外研究報導，使用機械通氣治療是醫院獲得性肺部感染的重要原因之一。

疾病診斷

1.心力衰竭  左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困難較顯著，不能平臥，兩肺濕囉音較為廣泛，且可隨體位而改變。

2.肺癌伴發阻塞性肺炎  經充分的抗生素治療效果不理想或肺內陰影性質不明時，應作痰脫落細胞、癌胚抗原、X線體層攝片、CT以及纖維支氣管鏡等檢查，有助於診斷。

3.肺結核  老年肺結核常缺乏典型的症狀、體徵和X線表現，對發熱原因不明、X線有明顯陰影存在、一般抗感染效果不佳者，應考慮肺結核的可能。仔細追溯病史，X線片上老結核灶的存在及痰抗酸桿菌檢查有助於診斷。

4.肺栓塞  有外科手術、外傷、心臟病(尤其合併心房纖顫者)及動、靜脈炎病史，表現為突發性呼吸困難，咳嗽、咳血痰及胸痛明顯。心電圖典型變化有助於鑑別。

5.其他  伴消化道症狀者應與急性胃腸炎、急腹症鑑別；休克型肺炎應與腦血管意外及其原因所致休克等進行鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.病原體的化驗室檢查

(1)痰病原學檢查在老年性院內獲得性肺炎的診斷中具有重要意義。但經普通咳痰培養易受口咽部微生物污染，可靠性較小。但目前我國多數醫院，尤其基層醫院，因條件所限，此法為主要採集標本方法。因此在留取痰標本前，用生理鹽水或過氧化氫充分漱口，注意儘可能咳深部痰，能明顯減少口腔病原菌污染，提高檢出的可靠性。支氣管鏡檢查，對於已存在氣管插管的病人，通過纖支鏡進行氣管內吸引是較方便的。因纖支鏡必須要通過細菌移生率達90%的口咽或氣管插管部位，所以，吸出物極易被污染。為了避免污染的產生，有兩項技術可供使用。技術之一是保護性毛刷，此法需要在X片指示定位下有效地取得未被污染的下呼吸道標本，其敏感性達75%。另一方法是保護性肺泡灌洗，收集灌洗液進行細菌學檢查，其敏感性可達86%。套用無菌容器留取標本後必須立即送檢，首先進行鏡檢，觀察細胞的形態、種類及數量，柱狀上皮及其纖毛有無損害，細胞間或細胞內細菌的種類、分布及數量，有無莢膜及鞭毛，有無菌絲及孢子。如標本確取自下呼吸道，鏡檢則對快速確定細菌的大致分類、獲取初步的診斷及指導臨床治療仍具有重要意義。另外痰標本除鏡檢外，應儘快進行細菌培養。培養後再依據細菌的菌落特點，產生的色素，生化及運動試驗等特徵進行鑑定。臨床上在細菌檢查中可能會遇到塗片時發現有大量細菌，而普通培養時則無菌生長，這提示我們有兩種可能：一是病原菌為厭氧菌；二是患者已使用過抗生素，抑制了細菌的生長、繁殖。臨床上如考慮患者為厭氧菌肺部感染，常規的痰檢方法難以奏效，必要時可經皮肺穿刺取標本或取血進行培養確診。

(2)血培養在醫院獲得性肺炎中占有重要地位。有相當一部分患者有菌血症，因此臨床上在使用抗生素之前或患者處於畏寒、發熱的初期採集血液標本進行培養，可提高陽性率。

(3)血清學檢測：主要用於病毒診斷，不同的病毒可選用不同的方法，流感病毒可用血凝抑制試驗、補體結合試驗及ELISA法進行診斷。巨細胞病毒感染時取下呼吸道分泌物或組織標本接種於人胚成纖維母細胞培養基中，能分離到巨細胞病毒，也可通過檢查巨細胞病毒而確診。麻疹病毒用ELISA法可檢出血清中特異性IgM抗體作為早期診斷，血清補體結合試驗當雙份血清效價升高過4倍以上時亦有助於診斷；呼吸道合胞病毒用ELISA法檢測其陽性率可達85%～90%，亦可用單克隆橋膜酶標法檢測。

2.一般檢查  部分患者白細胞總數升高超過10×109/L分類中性粒細胞增多，但大部分老年患者白細胞總數無升高，中性粒細胞分類正常或下降，其變化無明顯特異性，血沉大多增快。

其他輔助檢查：

1.X線胸片對老年院內獲得性肺炎的診斷極為重要。胸部X線片示病變多發生在兩肺中、下野的內、中帶，支氣管及周圍間質炎症。表現為肺紋理增多，增粗和模糊，小葉性滲出與實變，表現為沿肺紋理分布的模糊斑片陰影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，亦可累及多個肺葉。但患者發病初期，特別是病人處於脫水或白細胞減少情況下，胸片可能是正常，通常在糾正脫水24h之後，胸X線片可見新的浸潤病灶。

2.肺CT  CT檢查在醫院獲得性肺部感染的診斷中占有重要地位，尤其在骨髓，器官移植及老人等患者，CT往往可以早期發現病變。細菌性肺部感染的CT影像主要表現為兩下肺基底段之多灶性炎性病灶，病變多為斑片狀、結節狀、塊狀及不規則狀影像，部分病灶可互相融合，間有小空洞或蜂窩狀改變，亦可見支氣管擴張影像。當發生真菌性肺炎時，CT影像主要表現為單發或多發之絨毛狀炎性腫塊、結節及暈環征，其周圍為低密度區，CT值較病灶中心為低，但高於正常肺CT值。

併發症

此肺炎併發症較多，如呼吸衰竭、心力衰竭、肺水腫、心律失常、呼吸酸中毒、肺性腦病、消化道大出血、水電介質紊亂、休克、急性心肌梗死，其次為胸膜炎、膿胸等。

預後

老年人院內肺部感染居首位，有的地區有繼續升高的趨勢，病死率達50%。