重症院內獲得性肺炎

醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦稱醫院內肺炎(nosocomial pneumonia，NP)，是指入院時不存在，也不處於潛伏期，而於入院48h後在醫院內發生，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺實質炎症，亦包括在住院期間受到感染而出院後發病的肺炎。多發生於年老、體弱，全身狀況較差以及有各種基礎疾病的慢性和重危病患者，以及長期使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑的患者。 醫院獲得性肺炎的預後差，病死率高達20%～50%。其中1/3～1/2患者直接死亡原因為肺部感染，且大大增加醫療經濟負擔，一般每例醫院獲得性肺炎增加住院日數7～9天。因此治療和預防醫院獲得性肺炎已成為重要的課題。

症狀體徵

一般症狀與社區獲得性肺炎相同，即發熱、咳嗽、咳痰、氣促和胸痛等，胸部體檢可發現病變部位有實變體徵和囉音。但均在住院後出現，或系在原有呼吸道感染症狀基礎上出現症狀加重，並出現膿性痰。但有時會被原有基礎疾病的表現所掩蓋而不易早期發現，故對高危人群要提高警惕，一旦發現可疑臨床表現，及時作進一步檢查。

用藥治療

醫院獲得性肺炎病情複雜，演變迅速，病死率為25%～60%，而銅綠假單胞菌肺炎的病死率可高達70%～80%，早期有效抗菌治療是關鍵。瑞金醫院一組患者死亡率為40%，其中死於呼吸衰竭8例，循環衰竭3例，多臟器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控制3例。因此在處理肺炎的同時應全面處理心、肺功能衰竭，電解質紊亂，酸鹼失衡和多臟器功能衰竭等併發症，以及同時存在的各種基礎疾病。

醫院獲得性肺炎的根本治療為及時正確選用有效抗菌藥物。應強調病原學診斷的重要性，以便有針對性地選用抗菌治療藥物。由於監測技術的原因，多數情況下即刻確定病原菌有一定困難，因此早期治療多屬經驗性用藥，但是經驗性治療亦在一定程度上依據於本地區或本院的流行病學資料以及結合病情進行評價，應儘量避免盲目性和隨意性。因此臨床醫生和實驗室工作人員必須密切配合，力爭獲得特異性的病原學診斷。例如儘量取得良好的痰液標本，甚至通過纖支鏡作支氣管肺泡灌洗(BAL)和保護性標本刷(PSB)取得免受污染的呼吸道分泌物做檢查，以及開展各種新的特異性更高的監測技術，為臨床診療提供依據。開始經驗性套用抗菌藥物治療後，一旦取得病原學診斷資料，就應據此對治療方案進行調整。而在整個療程中，亦應隨時進行細菌學監測，以了解病情演變過程中的菌群變化及耐藥菌出現的可能性。如果仍未能得到病原學診斷結果，則仍需隨時綜合臨床資料，重新審視，隨時調整治療方案。

選用抗菌藥物及設計治療方案尚需考慮病情的嚴重程度，機體免疫狀態以及肺部或全身基礎病變，藥效學，毒理學和藥代學等藥理知識。

1.經驗性治療  在缺乏確定病原學和臨床資料的情況下，宜選用廣譜抗菌藥物進行經驗性治療，當前醫院獲得性肺炎以需氧革蘭陰性桿菌感染最為多見，因此宜首先選用對革蘭陰性桿菌有殺菌作用的抗菌藥物，並根據病情和有關危險因素綜合判斷，考慮單獨或聯合治療方案。例如昏迷，頭部創傷，近期流感病毒感染，糖尿病，腎衰等患者發生NP，以金黃色葡萄球菌感染機會較多，長期住ICU，長期套用糖皮質激素，先期抗生素套用，支氣管擴張症，粒細胞缺乏和晚期AIDS者以銅綠假單胞菌多見，而腹部手術後或吸入性因素可能者，應考慮厭氧菌感染。

(1)輕、中度醫院獲得性肺炎：常見病原為腸桿菌科細菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等，可選擇第二、三代頭孢菌素類(不必包括具有抗假單胞菌活性者)，如頭孢呋辛(Cefuroxime)，頭孢噻肟(Cefotaxime)，頭孢曲松(Ceftriaxone)和頭孢地嗪(Cefodizime)，或β內醯胺酶類/β內醯胺酶抑制劑，如氨苄西林/青黴烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，青黴素過敏者選用氟喹諾酮類，如氧氟沙星(Ofloxacin)，環丙沙星(Cyrofloxacin)和左氧氟沙星(Levofloxacin)，及其他新喹諾酮類以及單胺類，如氨曲南(Azotreonam)等。

由於患者往往已用過抗菌藥物治療，耐藥菌發生率高，部分病原菌呈多種耐藥性，故多考慮聯合治療方案，如氨基青黴素(Aminopenicillin)加氟氯西林(Flucloxacillin)或萘夫西林(Nafcillin)，又如第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類。氨基糖苷類抗菌譜廣，殺菌作用迅速，並有很好的協同作用，但呼吸道分泌物和肺組織滲透性差，且療效/毒性比低，用藥安全性差，故其臨床套用價值有不同意見。喹諾酮類抗生素近年有很多發展，對革蘭陰性桿菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹諾酮類如司氟沙星((

飲食保健

重症內獲得性肺炎吃哪些食物對身體好：宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。

預防護理

醫院獲得性肺炎預後差，死亡率高，除早期發現和積極治療外，應積極採取預防措施，減少發病，已引起普遍重視，並有許多研究。醫院獲得性肺炎的發病途徑有外源性和內源性兩大類，前者與醫院、病室的環境因素、各類侵襲性和非侵襲性治療操作等因素有關，後者則與機體自身因素有關，如呼吸道和胃腸道寄殖菌，基礎疾病和免疫狀態等。因此應針對這些環節進行預防。

1.預防外源性感染  嚴格消毒隔離制度和切實執行無菌操作技術是關鍵，應注意教育和管理。醫務人員進行接觸病人和各項操作前應洗手，各項侵入性操作時應帶消毒手套、口罩和隔離衣。對於已有多藥耐藥菌感染的肺炎患者，應適當隔離以儘量避免交叉感染。注意病室空氣(層流室)和醫療器械消毒，尤其是各種呼吸治療器械的嚴格消毒，如霧化吸入裝置，吸痰裝置，氧療裝置等。

呼吸機肺炎發病率極高，積極治療原發疾病，爭取早日撤機，以儘可能縮短人工氣道留置時間和機械通氣時間，可以明顯降低發病率。而在呼吸機治療期間，尤應重視呼吸道的無菌操作，保持呼吸道通暢。呼吸機裝置(慮菌器)可能減少吸入氣體的帶菌數量，並避免呼出氣污染病室環境。

2.減少內源性感染  口咽部和胃腸道定植菌吸入量是內源性感染的重要途徑，良好的護理措施可減少口咽部分泌物和胃內容物誤吸的發生，如經常變動體位，餵食時取口高位，胸部理療，口腔護理，正確氣管插管護理和胃腸引流技術，對長期臥床者可採用搖動床轉動體位，促進呼吸道分泌物的排出。對於可能出現應激性潰瘍的重危病員，採用制酸劑預防消化道出血，可能因為使胃液pH值增高，導致胃內發生定植菌大量繁殖，增加誤吸引起醫院獲得性肺炎的機會。因此多建議採用胃黏膜保護劑如硫糖鋁。有3組薈萃分析對硫糖鋁，H2受體阻滯藥(西米替丁)和制酸劑的套用進行比較。使用硫糖鋁組醫院獲得性肺炎發病率最低，使用制酸劑組則最高，使用西米替丁組雖高於硫糖鋁組，但與安慰劑組相比並不增加醫院獲得性肺炎的發生率。可能因西米替丁雖使胃液pH值增高，但不增加胃液容積，因此發生反流和誤吸機會較少。此外如採用空腸造口進行腸道營養治療，而不必放置鼻胃導管，則引起反流機會更少。

預防性使用抗生素的以減少口咽部和胃腸道潛在致病菌的方法尚有爭議。許多研究認為無論呼吸道局部抗生素的套用，選擇性消化道脫污染(selective decontamination of the digestive tract，SDD)，全身套用抗生素不一定能降低肺炎的發生率，且可能導致耐藥菌株的出現，增加治療困難，宜慎重。曾套用氣管內滴入或吸入慶大黴素或多粘菌素B等，雖然口咽部革蘭陰性桿菌定植菌減少，但醫院獲得性肺炎的發生率和治療率未見改善，可能與出現耐藥菌有關。近年對選擇性消化道脫污染(SDD)報導較多，認為與對照組相比較，SDD發生率較低，但多數為非雙盲隨機對照。曾較多報導採用口服多粘菌素，妥布黴素和慶大黴素等藥物，在胃腸道內不被吸收而保持較高藥物濃度，對變形桿菌，Moganellla，沙雷菌屬和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，其他替代藥物尚包括氟喹諾酮類和萬古黴素等，但並未被普遍接受，可能有選擇性地套用於外科手術病例，尚不失為值得探索的方法。

3.免疫預防  採用綜合性措施，如營養支持，糾正機體內環境失衡等，以圖減少醫院獲得性肺炎的發生。營養不良會增加肺炎的發生，營養支持治療具有重要地位。經腸道營養具有刺激小腸黏膜，防止細菌易位的作用，但應注意方法。例如鼻飼方法如果灌入量過大會引起胃內容物反流而吸入，尤其在仰臥體位時的長期留置鼻飼導管亦可能引起鼻炎。經空腸造口術作腸道營養支持，可能避免反流現象。

肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗可有選擇地套用於某些高危患者。銅綠假單胞菌免疫球蛋白，抗內毒素血清和免疫球蛋白等的預防作用有限。正在研究一些具免疫調節作用的生物製劑，如IL-1受體拮抗劑，腫瘤壞死因子(TNF)抗體，廣譜抗脂多糖抗體，環氧酶抑制劑等。

病理病因

醫院獲得性肺炎可由多種致病微生物引起，其中細菌性感染占90%以上。了解病原菌流行病學資料，對於治療初期經驗性選擇抗菌藥物有重要價值。國內(1987～1988)678家醫院病原調查統計資料顯示革蘭陰性桿菌感染占57%，革蘭陽性球菌占29%，厭氧菌4%，真菌7%，非確定3%。上海瑞金醫院肺科呼吸機肺炎者支氣管肺泡灌洗液(BALF)病原菌檢出率為84.2%，革蘭陰性桿菌占66.5%(其中銅綠假單胞菌占20.9%)，革蘭陽性球菌占33.5%，單一菌種感染占63.3%，混合菌感染36.7%。Barlett報導的HAP的微生物學資料見表1。

1.革蘭陰性桿菌  革蘭陰性桿菌為最常見的病原菌(50%～70%)，主要為銅綠假單胞菌，多發生於重症監護室和接受機械通氣治療的患者，以及有免疫功能抑制或慢性阻塞性肺病等基礎疾病者，先期用抗生素及糖皮質激素者。腸桿科如克雷伯白菌屬，腸桿菌，變形桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，沙雷菌屬亦常見。其他非發酵菌，如非銅綠假單胞菌/洋蔥假單胞菌，惡臭假單胞菌，不動桿菌，嗜麥芽黃單胞菌亦見於免疫抑制者發生的醫院獲得性肺炎。

2.金黃色葡萄球菌  為最常見的革蘭陽性球菌感染(15%～30%)，尤多見於昏迷、創傷和合併傷口感染者，尤其近期流感病毒感染，糖尿病和腎衰者。近年來耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染報導日益增多。

3.厭氧菌  由於標本收集和培養技術方面存在的問題。厭氧菌感染的發病率報導不一，而且可能為確切反應實際發病率。常見菌包括消化球菌屬，消化鏈球菌，梭桿菌屬，擬桿菌屬等。且常見於革蘭陰性桿菌混合感染。

4.軍團菌  可見於病室環境(空氣、供水)及醫療器械污染，亦見於曾用皮質激素者，曾有地方性局部流行的報導。

5.病毒  多見於兒童患者，以呼吸道合胞病毒為多見。免疫抑制和接受移植治療者常見巨細胞病毒，並偶見單純皰疹病毒。

6.真菌  多見於長期、大量使用免疫抑制劑，糖皮質激素和抗生素治療的患者，例如灼傷患者，骨髓移植或其他臟器移植者。常見致病菌為念珠菌，麴黴菌和毛黴菌，多與細菌感染混合發生。

7.結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌  多見於HIV感染和AIDS病患者，亦見於其他免疫抑制患者，其發病率雖然＜1%。但仍應重視鑑別診斷，以免在病區內發生傳播。

8.其他  某些社區獲得性肺炎的病原菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，偶見於醫院獲得性肺炎患者。曾經胃腸道局部使用抗生素作選擇性消化道脫污染(SDD)治療者可能發生腸球菌感染。另外如卡氏肺孢子蟲和弓形蟲感染等亦引起重視。

醫院獲得性肺病原學變化值得注意，Miller等指出，自20世紀80年代以來，某些病原菌的發生率有所增高，例如銅綠假單胞菌由12%增至17%，金黃色葡萄球菌由13%增至17%，腸桿菌科由9%增至11%，凝固酶陰性金葡菌由1%增至2%，白色念珠菌由3%增至5%，而且各種細菌對常用抗生素的耐藥性發生率亦迅速增高。此外亦見某些病原菌發病率有所降低，例如大腸桿菌由9%降至6%，克雷伯菌屬由11%降至8%，變形桿菌屬由7%降至3%。病原菌的流行病學調查對巨觀調控抗菌藥物的研究和防治套用策略亦具有重要參考價值。

疾病診斷

應與肺不張、肺腫瘤、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合徵相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血常規  常見血白細胞計數增高(＞10×109/L)。中性粒細胞數增高，或伴核左移。若白細胞數＞20×109/L或＜4×109/L，中性粒細胞計數＜1×109/L表示病情嚴重；淋巴細胞減少，絕對計數＜1000/dl，CD4＜200/dl提示HⅣ感染可能。血小板計數降低應警惕瀰漫性血管內凝血可能，應作進一步檢查。貧血提示合併慢性疾病或支原體感染可能。

2.血氣分析  幫助判斷病情嚴重程度。病員在呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，或PaO2/FiO2＜300。

3.血電解質及肝、腎功能檢查等  全面評估病情，及時發現機體內環境紊亂和多臟器功能障礙的出現，及時採取相應搶救措施具有十分重要意義。

4.病原學檢查  病原學檢查對醫院獲得性肺炎的診斷提供重要依據，對合理選用抗菌藥物進行治療起關鍵指導作用。通常採用痰液標本做檢查，但痰液標本受上呼吸道分泌物污染，故診斷的敏感性和特異性均不高，近年開展許多減少標本受污染機會的檢查方法，如氣管穿刺吸引(tracheal aspirate，TA)，支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，保護性支氣管肺泡灌洗(protected bronchoalveolar lavage，PBAL)，保護性標本刷(protected specimen brush，PSB)，經胸壁針刺抽吸(transthoracic needle aspiration，TNA)，經支氣管鏡活檢(transbronchial biopsy，ITB)，經胸腔鏡活檢和開胸肺活檢(open lung biopsy)等。

(1)痰液：取痰液標本作病原學檢查，方法簡便，無創傷性，而節省經費，因此套用普遍。但是痰液標本易受上呼吸道分泌物污染，因此可靠性不高，許多研究均發現痰培養結果與保護性刷檢和開胸肺活檢所得結果不一致。為儘量爭取得到較滿意的檢驗結果，採集痰標本前應囑病人先漱口，然後用力咳出深部痰液，並應對痰液標本作塗片革蘭染色，鏡檢篩選，如鏡檢是鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，多核白細胞＞25個/低倍視野，或二者比例＜1∶2.5，表示痰液自深部咳出，適宜作進一步培養檢查，痰液標本應迅速送檢。除作常規培養外，應根據臨床需要選用適當的培養基，如真菌、分枝桿菌、病毒等，另外應儘量在套用抗生素前取標本作病原學檢查。儘管經過各種防污染和篩選方法，其確診率亦僅50%左右，因此應結合臨床作全面分析。

(2)防污染技術採集下呼吸道分泌物：目前較普遍開展經纖維支氣管鏡作支氣管肺泡灌洗或保護性標本刷取標本的防污染措施，取得較滿意的敏感性和特異性。瑞金醫院肺科對醫院獲得性肺炎患者用保護性標本刷(PSB)採集標本作細菌培養，並與用支氣管肺泡灌洗(BAL)取標本和痰液標本的細菌學培養結果作比較，痰培養陽性結果僅25%為致病菌，BAL培養陽性結果中71%為致病菌，PSB培養結果中81.2%為致病菌。BAL和PSB兩種方法取標本減少了標本受上呼吸道寄生菌污染的機會。用PSB取標本的診斷特異性高，但因採取標本量較少，診斷敏感性較低。而BAL取標本涉及範圍較廣，且標本取量亦較多，因此陽性率較高。採用定量培養法，以菌落計數103CFU/ml作陽性診斷標準，可得到較滿意的診斷敏感性和特異性。據一組524例呼吸機肺炎薈萃分析，用PSB取標本作定量培養，以細菌數＞103 CFU/ml作為陽性，診斷敏感率達90%，而特異性達94.5%。另據報導採用保護性(防污染)支氣管肺泡灌洗法取標本，診斷敏感性達97%，特異性達92%。對於接受機械通氣治療的患者，則可以通過人工氣道(氣管插管)直接進行保護性支氣管肺泡灌洗或經導管如頂端置栓防污染的彎曲導管吸引取標本作細菌學檢查。

經纖支鏡作灌洗或刷檢取標本屬侵襲性檢查，對機體可能造成不良影響，例如引起心律失常，支氣管痙攣，低氧血症，出血和發熱等。因此應嚴格掌握適應證，規範檢查操作，嚴密監護和觀察。檢查的相對禁忌證為：①嚴重低氧血症吸純氧(FIO21.0)時，動脈血氧分壓(Pa02)低於75mmHg；②嚴重支氣管痙攣；③急性心肌缺血(急性心肌梗死，不穩定性心絞痛)；④嚴重低血壓，用升壓藥時平均動脈壓＜65mmHg；⑤顱內壓增高；⑥嚴重出血體質。

經氣管穿刺抽吸法(TTA)曾一度在20世紀70～80年代使用，但假陽性率高，特異性低，且引起病人不適，易引起出血和氣胸等併發症，目前已很少採用。經胸腔穿刺活檢更多用於伴胸腔積液的患者，而胸腔鏡肺活檢和開胸肺活檢診斷陽性率和特異性均高，但創傷性較大，適用於嚴重免疫抑制、機會性感染的高危患者。取肺組織標本作進一步檢查，包括卡氏肺孢子蟲，巨細胞病毒和麴黴菌感染等，並用作鑑別非感染性肺病。

其他輔助檢查：

胸部X線檢查以及胸部CT掃描對診斷有很大價值，可有助於發現肺部病變，確定部位，判斷性質及嚴重程度。通常表現為肺部片狀浸潤影或間質性改變，並可能有空洞或合併胸腔積液等表現。胸部X線表現可能受胸部基礎疾病的影響或受攝影技術、條件的限制而影響正確判斷，尤其在早期，胸部CT掃描可能更清晰顯示肺部病變性質及合併胸腔積液情況。胸部X線表現亦可能系其他非感染性肺部疾病所引起，如肺不張，肺出血，急性呼吸窘迫綜合徵，肺水腫，肺栓塞，腫瘤等。因此胸部X線異常表現並非特異性病因診斷，而應該與各項臨床及檢查資料作綜合分析。

併發症

臨床常並發胸腔積液。

預後

該病的發病率國外報導為0.9%～3.8%，國內為0.5%～5.0%，占整個院內感染人數的26%～42%，居各種院內感染之首位。病死率高達20%～50%。

發病機制

醫院獲得性肺炎的發病率高，可能與兩方面的因素有關，即全身和呼吸道局部免疫防禦功能受損以及存在多種有利於病原體侵入肺部的環境和途徑，包括吸入、血行播散等。影響醫院獲得性肺炎發病的危險因素包括：老年，慢性肺部疾病或其他基礎疾病，惡性腫瘤，免疫受損，昏迷，吸入，近期呼吸道感染等，以及長期住院,特別久住ICU，人工氣道和機械通氣治療，長期經鼻留置胃管，胸腹部手術，長期抗生素治療，糖皮質激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯藥和制酸藥套用等，這些因素相互作用。

口咽部分泌物經呼吸道吸入是醫院獲得性肺炎的重要發病原因，下呼吸道防禦能力取決於鼻咽、氣管-支氣管等呼吸道局部以及全身免疫防禦功能。健康人睡眠時口咽部分泌物常發生微量吸入，但分泌物中含菌數量少，主要為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌和厭氧菌等，且全身和呼吸道免疫防禦功能完整，因此能將進入的細菌有效清除，下呼吸道保持無菌狀態。但許多住院病員口咽部定植菌大量增加，容易引起吸入，且免疫防禦功能障礙。結果經常有多量細菌吸入，超過全身和局部免疫清除功能，因而發生肺炎。

細菌黏附可能是上呼吸道定植菌大量增殖的重要發生機制。老年、吸菸、營養不良、氣管插管等造成支氣管上皮損傷，局部IgA產生減少，巨噬細胞減少和趨化減弱等原因，中性粒細胞彈性硬蛋白酶的作用清除表面纖維連結蛋白，促進細胞的黏附和定植尤其以腸道革蘭陰性桿菌(EGNB)定植更為多見。例如銅綠假單胞菌直接接觸口咽部上皮細胞結合部位而黏附並定植。意識障礙以及插管(氣管插管、胃管)患者，吞咽和咳嗽反射減弱更有利於口、咽部等分泌物的吸入。例如接受機械通氣治療者呼吸機肺炎的發生率更高於一般醫院獲得性肺炎。因為鼻插管或氣管插管等呼吸通道繞過了鼻咽部防禦，並因咳嗽反射和黏液纖毛清除功能減弱損害了下呼吸道防禦機制。呼吸道分泌物於下呼吸道，尤其插管氣囊周圍污染分泌物的瀦留有利於細菌繁殖。如果病室環境和呼吸治療器械消毒不夠嚴格，尤其是氣管切開護理操作未嚴格無菌操作進行，更造成致病菌的植入。

胃腸道定植菌通過逆向定植，可成為口咽部定植菌的重要來源。健康人胃液呈酸性(pH1.0)，胃腔內保持無菌狀態。老年人、營養不良、酗酒者，尤其套用止酸劑和H2受體拮抗劑作為預防應激性潰瘍，使胃腸pH值增高，導致胃內定植菌大量繁殖，並通過胃食管反流至咽部，若患者有咽反射障礙，意識障礙以及使用胃管和氣管插管者更可造成食管/胃內容物大量吸入。此外亦有認為胃腸道內細菌可通過易位而達到肺部。各種病因如炎症、休克、化療使腸壁發生缺血性損傷，黏膜完整性受損，腸道內細菌bypass達到區域淋巴結，進入門靜脈系統而到達肺部。

此外，各種呼吸道治療設備如霧化吸入器，濕化器，氣管導管和吸痰管以及呼吸機呼吸迴路管道和纖維支氣管鏡等受污染，可導致大量細菌直接進入肺部。而長期留置靜脈導管，泌尿道導管及其他導管則可通過血行播散而達到肺部。