紅細胞生成性卟啉病

紅細胞生成性卟啉病亦稱紅細胞生成性尿卟啉病、先天性紅細胞生成性卟啉病、先天性光敏感性卟啉病，因在1911年由Gunther首先描述，又稱Gunther病。主要臨床表現時皮膚水泡，懼怕陽光等。治療以抗炎對症支持治療為原則。

基本資料

中文名：紅細胞生成性卟啉病

英文名：erythropoieticporphyria

別　名：紅細胞生成性尿卟啉病；先天性紅細胞生成性卟啉病；先天性光敏感性卟啉病；Gunther病

疾病病因

1.由於尿卟啉原Ⅲ輔合成酶的缺陷，使尿卟啉原Ⅲ合成酶作用下的羥甲基膽色烷，不能正常地轉化成尿卟啉原Ⅲ，羥甲基膽色烷可自發形成過多尿卟啉原Ⅰ。尿卟啉原Ⅰ不能最終變成血紅素，而氧化成尿卟啉Ⅰ，尿卟啉原Ⅰ又在尿卟啉原脫羧酶作用下脫羧形成糞卟啉原Ⅰ，最終氧化成糞卟啉Ⅰ。正常人每天合成Ⅰ型卟啉僅數百微克，本病卻可合成達100mg以上。

紅細胞生成性卟啉病

2.本病是一種常染色體隱性遺傳的疾病。尿卟啉原Ⅲ輔合成酶的基因位於第10號染色體的長臂，至少有7種以上不同位點的基因突變導致此酶活性的缺陷，其中以第217位點上的胞嘧啶(C)代替胸腺嘧啶(T)的突變型最為多見，占突變總病例的26%。

3.尿卟啉Ⅰ和糞卟啉Ⅰ都是紅色的，在波長400nm的紫外線照射下發出紅色螢光和破壞性的光化學反應，患者的皮膚損害與這種發螢光的卟啉有關。

發病機制

尿卟啉原Ⅲ合成酶基因位於染色體10q25.3-26.3。患者的基因缺陷類型包括點突變插入和缺失。基因點突變類型多，報導在39個患者中發現22種不同點突變，發生率高的部位為：Cys73→Avg，達38.5%純合子等位基因突變者臨床症狀重常出生後即發病，依賴輸血。而雜合子或單一等位基因點突變者臨床症狀輕。基因突變導致尿卟啉原Ⅲ合成酶活性減低，使尿卟啉Ⅲ生成減少，而尿卟啉Ⅰ生成過多，進而轉為尿糞卟啉在紅細胞、血漿中蓄積而發病但尿卟啉Ⅲ合成酶活性降低一般不影響血紅素合成，原因為其酶活性較ALA酶活性大1000倍以上，ALA為合成限制酶，僅少量尿卟啉Ⅲ合成酶即可滿足血紅素合成的需要。此外個別先天性紅細胞生成性卟啉病患者有尿卟啉原脫羧酶活性的缺陷，這提示至少部分患者可能是一種綜合徵而不是單一遺傳性缺陷。

本病是一種綜合徵，需有兩種缺陷才能臨床發病：一為先天性酶缺陷絕大多數為尿卟啉原Ⅲ合成酶缺乏；二為先天性或獲得性病態造血。但這種觀點極少與臨床相符，因為兩種缺陷在同一患者身上同時存在的幾率很低。極個別成人發生先天性紅細胞生成性卟啉病的最好解釋是患者原有臨床上先天性尿卟啉原Ⅲ合成酶缺陷，以後發生了病態造血疾病。大量的卟啉從幼紅細胞中釋放出來，沉積至多個器官組織，在光線照射下發生光輻射反應，形成原子氧對組織產生損傷。

紅細胞生成性卟啉病

臨床表現

皮膚水泡通常是嚴重的，在出生不久即出現，常伴有貧血和血尿。有些在成人期出現症狀很輕。疾病的嚴重度根據每個病人的突變和酶缺乏的程度。嚴重的病例在子宮內有積水，在新生兒黃疸用光療時表現明顯的光過敏。由於過量的卟啉使子宮內的羊水成紅色，這有助於診斷。

皮損和PCT的表現相似，但通常更為嚴重。日光暴露皮膚的水泡常常引起瘢痕，感染和臉和手指變形。色素改變和多毛症常見。角膜瘢痕可能是嚴重的。卟啉沉積在牙齒(產生紅棕色稱為紅牙)和骨。骨質疏鬆。溶血性貧血和脾腫大幾乎存在。脾腫大和貧血，白細胞減少和血小板減少有關(脾功能亢進)。貧血刺激骨髓產生更多的卟啉充滿的紅細胞，因此增加卟啉生產和導致永久性的溶血和光過敏。藥物，激素(除了內源性的紅細胞生成素)和營養(除了維生素缺乏有損骨髓外)對此疾病幾乎無影響.此病也無神經系統的症狀。

嗜飲鮮血。對於大多數卟啉症患者，輸血和血紅素能夠有效緩解症狀，並且到現在依然是主流的治療方法。血紅素非常頑強，通過消化道依然可以被小腸吸收。這意味著，至少從理論上講，古代的卟啉症患者可以通過吸食或飲用鮮血來使自己感覺舒服一些。

懼怕陽光。卟啉是一種光敏色素，它會聚集在人的皮膚、骨骼和牙齒上。大多數卟啉在黑暗中呈良性，不會對身體造成什麼危害，但一旦接觸陽光，就會轉化為危險的毒素，吞噬人的肌肉和組織。因此，卟啉症患者只能生活在黑暗世界裡，不能見光。厭惡大蒜。大蒜中的某些化學成分會惡化病情，帶來疼痛和其他症狀。

紅細胞生成性卟啉病

面容蒼白。絕大多數卟啉症患者都伴有嚴重的貧血，這不僅因為他們通常只能生活在黑暗中，更重要的是，他們身體中的卟啉會影響造血功能，破壞血紅素的生成。通常，卟啉症患者的身體上還會帶有大片的色素沉積——往往是紫色的。

牙齒尖利。卟啉接觸陽光後會轉化為可以吞噬肌肉和組織的毒素，主要的表現之一就是它會腐蝕患者的嘴唇和牙齦，使他們露出尖利的牙齒。尤其是犬齒部分。腐爛的牙齦看上去總是血淋淋的。

面貌特徵：由於毒素的作用，卟啉症患者的耳朵和鼻子都會被其腐蝕，而皮膚上也會布滿疤痕，使他們看上去格外蒼老。實際上，卟啉症患者的壽命通常都非常之短。

疾病診斷

診斷

根據本病典型臨床及實驗室檢查特點診斷即可成立。“紅色尿”和“紅色牙齒”，光照部位的毀形性皮膚損傷，伴多毛及色素沉著是本病典型的臨床特徵實驗室檢查可見：紅細胞、血漿及尿中尿卟啉Ⅰ濃度顯著增高，不同程度的正細胞正色素性貧血。

幼年時可出現光敏性皮膚損害和紅色尿，合併有溶血性貧血和牙齒發紅，提示本病。檢查發現尿卟啉Ⅰ水平高及紅細胞和骨髓幼紅細胞出現螢光反應，即可確定診斷。

可根據在嬰兒期出現粉紅到深棕色的尿和嚴重的光過敏。紅色液體也可出現在子宮。出現在骨髓，紅細胞，血漿，尿和糞中的卟啉水平明顯高於其他卟啉症。在尿,血漿和紅細胞中尿卟啉Ⅰ和糞卟啉Ⅰ占優勢。在糞中糞卟啉Ⅰ占優勢。和其他純合子一樣,有時紅細胞包含大量的原卟啉。尿卟啉原聚合酶活力缺乏可作出肯定的診斷。ALA和PBG並不增加。它和肝紅細胞生成性卟啉症的臨床相似,但是卟啉的分布不同。成紅細胞生成性原卟啉症的皮膚表現和卟啉分布和其他卟啉病是不同的。

鑑別診斷

本病需與原卟啉病、新生兒皰疹及日光性皮炎等鑑別

疾病檢查

實驗室檢查

1.血象呈不同程度正細胞正色素性貧血但貧血很少需臨床輸血。外周血可見異形紅細胞增多紅細胞大小不等，並多見嗜酸性及嗜鹼性點彩紅細胞和有核紅細胞。網織紅細胞增多。

紅細胞生成性卟啉病

2.骨髓象紅系增生，可見類似病態造血表現在紫外線燈照射下骨髓有核紅細胞和外周血紅細胞因卟啉濃度增高呈現鮮紅色螢光。

3.代謝異常尿液中尿卟啉Ⅰ排出量顯著增加，尿卟啉Ⅲ和糞卟啉Ⅰ排出量也增加，尿液中卟啉總排出量可達10萬μg/24h(正常＜300)而ALA和卟膽原排出量正常。尿在紫外線燈下呈紅色螢光。糞中糞卟啉Ⅰ排泄增加，紅細胞及血漿中尿卟啉Ⅰ濃度顯著增加。

其它輔助檢查

1.紅細胞滲透脆性增加紅細胞壽命縮短伴無效造血，血漿鐵動力學檢查顯示鐵轉換速度加快。

2.根據病情，臨床表現、症狀體徵選擇做心電圖、X線、B超等檢查。

疾病治療

1.皮膚損害：避免陽光照射和創傷;外用3%二羥其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜劑。穿防護衣。口服β-胡蘿眩素60-180mg/d，或核黃素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。

藥物研究

2.溶血性貧血：嚴重和長期溶血有脾切除指證，可能有良效且可降低對光敏感性。消膽胺4g3次/d，餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E，對防止肝病的進展有效。

3.服用倍他胡蘿蔔素(β-胡蘿蔔素)可能有減輕光敏反應的作用。

4.脾切除可使溶血性貧血改善並可減輕部分患者的卟啉尿及皮膚光敏反應。

5.輸血可抑制紅細胞系造血可減少卟啉的蓄積。有人曾用持續過量的輸血成功治療1例本病患者，為避免長期過度輸血而導致鐵蓄積形成血色病，可同時並用驅鐵治療，但至今仍無一個實用的長期治療方案。

6.藥用炭(活性炭)60g，3次/d長期服用。藥用炭(活性炭)可結合從膽汁中排出的卟啉，起到促進血及皮膚卟啉從膽汁和糞便中排出。

7.高鐵血紅素短期使用可減少尿及糞中卟啉，但臨床無改善，正試驗長期套用效果。

8.骨髓和臍帶血造血幹細胞移植可能為卟啉病治療開創一個新路。

9.基因治療把正常基因導入患者，臨床處於試驗階段。

預後及預防

預後

本病進展很緩慢往往患者於幼年時期死亡，死亡原因大多為感染或嚴重溶血性貧血。成年後皮膚常因潰瘍而留有嚴重瘢痕，面容損壞或使手指脫落導致殘疾。

預防

患者應避免暴露於日光下(因普通布料不能阻止波長為400nm左右的光照射)，可穿戴特殊材料如含氧化鋅或氧化鈦材料縫製的衣服、手套和寬邊帽預防性套用一些含醌(如指甲花素)和二羥丙酮類的化妝品，把皮膚塗成棕褐色可能有效。