基本概述,流行病學,發病原因,發病機理,臨床表現,併發症,臨床診斷,病理檢查,實驗室檢查,其它輔助檢查,疾病治療,疾病預後,
基本概述
神經纖維瘤病(neurofibromatosis，NF-1)亦屬斑痣性錯構瘤病之一。1882年Von Recklinghausen首先報告本病的臨床和病理改變，所以又名Recklinghausen病、von Recklinghausen病。是遺傳性疾患，屬常染色體顯性遺傳，外顯率不規則遺傳特性的表現為多變性，突變率高鶒。發病率約為新生兒的1/3000，發病年齡可在出生時兒童後期或成人。本病原發生於神經外胚葉組織細胞的生長發育障礙，其特徵是周圍神經纖維增殖而形成腫瘤樣結節侵入皮膚內臟、神經系統並伴有皮膚色素沉著斑臨床以皮膚色素異常斑和軀幹、四肢以及眼部周圍神經多發性腫瘤樣增生為特點又稱多發性神經纖維瘤病。
本病主要分3種類型。Ⅰ型為周圍型最常見；Ⅱ型為中樞型，雙側聽神經瘤及少許皮膚損傷；Ⅲ型為部分型，病變局限於體表的某部分。
流行病學
據對活嬰調查發病率為1∶2500～1∶3000，男多於女，約為女性的兩倍。
發病原因
神經纖維瘤病多屬於一種常染色體顯性遺傳病，但也有隱性遺傳病例報告神經外胚葉組織細胞的生長發育障礙。
發病機理
目前對其發病機制尚未完全了解。有些人認為神經纖維瘤發病與胚胎時期神經嵴細胞的發育異常有關，也有人認為其發病原因主要是因為細胞間的相互作用與細胞外環境的化學性質共同影響所致。還有人認為神經生長素的分泌與此病的發病相關。
關於青光眼的發病機制，一般認為房水流出受阻的主要機制是神經纖維瘤直接侵犯房角，可見一層無血管的透明的緻密組織從周邊虹膜向前擴展覆蓋在房角壁上健康搜尋。另一種因素為睫狀體與脈絡膜受神經纖維瘤的累及而變肥厚向前推移使房角關閉部分病例有前房角發育不良、房角胚胎組織殘留房角分裂不全、Schlemm管畸形或殘缺等。房角及虹膜根部直接被神經纖維瘤侵犯時可導致虹膜廣泛前粘連，形成纖維血管膜覆蓋房角引起新生血性青光眼。
臨床表現
(1)眼瞼：眼瞼是最常受累的部位，上瞼多見健康搜尋，常為單側性上眼瞼鶒的叢狀神經纖維瘤瞼皮下瘤細胞瀰漫性增生，軟性肥厚無邊界，如麵團狀，會引起機械性上瞼下垂，呈特徵性健康搜尋的“S”狀上眼瞼畸形。病變不斷增生引起瞼裂延長，上瞼外翻，也可有雙上瞼及雙下瞼發病此叢狀或局部帶蒂的纖維瘤多伴有色素斑，眶上及顳側皮膚受累，顳部色素增多和顳骨缺失健康搜尋。
(2)眼眶火罐網：眼眶內結節狀或叢狀神經纖維瘤：可使眼球突出，眶壁、蝶骨發育鶒不良，常顯示眶外壁、眶頂骨質缺失，眶上裂擴大，範圍較大的骨缺損導致腦膜或腦膜腦組織疝入眶內，出現搏動性眼球突出，因系由頸動脈搏動，通過顱內傳導而來，故無血管雜音，捫診也無震顫。
(3)虹膜錯構瘤(Lisch結節)：虹膜錯構瘤常見於雙側性，呈半球形白色或黃棕色隆起斑點，境界清楚的膠樣結節稱為虹膜結節。隆起於虹膜面常從16歲開始生長，隨年齡增大而繼續發展。另外還可以有先天性葡萄膜外翻、虹膜異色的存在。
(4)脈絡膜錯構瘤：發生率為30%，其呈棕黑色扁平狀或輕度隆起，散火罐網在性地分布於多色素的區域
(5)視神經：可發生膠質瘤或錯構瘤火罐網，約有1/4～1/2視神經膠質瘤患者合併神經纖維瘤病也可以是真性腫瘤。瘤體常在蛛網膜下隙內增殖，4～8歲時起病，表現為單側眼球進行性突出和視力喪失、視盤水腫或萎縮。90%的病例腫瘤會累及視神經管的前段而引起視神經孔擴大，B型超音波或CT檢查可見視神經腫大，X線顯示視神經孔擴大。
(6)視網膜：亦可發生膠質錯構瘤火罐網，角膜神經粗大，結膜淺層鞏膜偶有纖維增生或腫物，鞏膜可有色素沉著有時可引起眼球增大呈牛眼狀，但眼壓並健康搜尋不高
(7)神經纖維瘤合併青光眼：可因前房角有異常組織阻塞致先天性青光眼，眼球直徑較大當腫物累及同側上眼瞼或眼球本身時，則應注意可能已經合併有青光眼，其發病率可高達50%。青光眼常在出生時或出生後不久發生火罐網，也偶有晚發者臨床上多為開角型，單眼居多。如青光眼較早發生，則出現先天性青光眼的各種病變，如發生較晚則與成年人鶒的開角型青光眼相似。
2.全身表現
(1)皮膚咖啡樣色素斑：這是本病最常見的體徵火罐網，又稱為Cafeau Lait斑鶒，其呈多發性鶒，大小不等(數毫米至數厘米)邊緣不規則的淡棕色斑，多位於軀幹部，位於背部、腋下，其數目常與疾病嚴重程度有關。只要發現一處就應考慮到神經纖維瘤病。這些皮膚咖啡斑在6個以上，直徑在15mm或一個直徑在6cm以上有診斷意義健康搜尋。此斑在出生時或出生後不久即已出現，在兒童期此斑的大小和數量會增多。病理改變為多巴陽性色素細胞的增多引起基底細胞層色素的增生所致
(2)皮膚神經纖維瘤：周圍神經鞘細胞增生而形成的瀰漫性叢狀神經瘤。其在青春期出現，在一生中瘤體的數量會增多。因為瘤所在的表麵皮膚變厚、起褶，觸診時感覺似一個蟲袋，所以又稱為神經瘤性象皮病有的表現為纖維軟疣，為具有色素和帶蒂的、鬆軟的瘤結節，由結締組織、增生的神經鞘細胞和增大的皮神經組成。這些皮下腫物為多發性，嚴重病例可有數百個，遍布全身鶒，大小不一鶒小如豌豆，大如雞蛋，多沿神經乾分布，呈念珠狀，大多數突出體表，有的在皮下(圖7)。皮膚或皮下神經纖維瘤是本病主要診斷指征。根據國際診斷標準，以上所述為Ⅰ型神經纖維瘤病(NF-1)臨床上還有一種特殊類型是神經纖維瘤病Ⅱ型。國際上區別神經纖維瘤病I和Ⅱ型標準如下：
①神經纖維瘤病Ⅰ型：是火罐網一種常染色體遺傳性疾病，發病率約1/3000。其基因位於17號染色體長臂Ⅰ型神經纖維瘤病診斷標準：
有下述兩個以上症狀者，可以診斷神經纖維瘤病Ⅰ型：
A.6個以上咖啡斑，青春期前直徑>6cm，青春期後直徑>15cm。
B.兩個以上任何類型的神經纖維瘤或一個叢狀神經纖維瘤。
C.腹部或縱軸區的雀斑。
D.明確的骨性病變，如蝶骨發育異常或骨皮質變薄合併或不合併假關節病。
E.視神經膠質瘤。
F.2個以上的Lisch結節(虹膜錯構瘤)。
G.父母同胞之一患有神經纖維瘤病Ⅰ型或具有神經纖維瘤病Ⅰ型的子女。
②神經纖維瘤病Ⅱ型(NF-2)：以前稱雙側聽神經瘤神經纖維瘤病(bilateral acoustic neurofibromatosis)或中樞神經纖維瘤病(central neurofibromatosis)健康搜尋，是臨床較少見的常染色體畸形，發病率約1/50000～1/40000，基因位於22號常染色體Ⅱ型神經纖維瘤病診斷標準：
有以下兩條之一者：
A.增強MRI或CT掃描證實雙側聽神經瘤。
B.父母、同胞之一患有神經纖維瘤病Ⅱ型或具有神經纖維瘤病Ⅱ型的子女，或有單側聽神經瘤或具有下列任何體徵之一：a.神經纖維瘤。b.腦膜瘤。c.膠質瘤。d.神經鞘瘤。e.年輕患者的後囊下白內障。
(3)骨骼系統的改變：約有29%的患者有先天性骨骼缺陷健康搜尋表現為骨質肥大及侵蝕，X線及顯微鏡下所見同囊性纖維性骨炎相似，常累及蝶骨和眼眶脊柱和肢體也可受累。
(4)神經系統改變：中樞神經系統受累的同時，常有顱內腫物，如腦膜瘤、膠質瘤等腫瘤可引起顱內高壓、眩暈、運動或知覺障礙、視野缺損。雙側聽神經瘤較多見，產生腦橋角症狀。另外，脊髓、腦神經、周圍神經、交感神經和腎上腺(嗜鉻細胞瘤)等均可累及。
(5)其他：部分患者有半側面部萎縮，少數可有智力低下、精神障礙、隱睪等。
併發症
神經纖維瘤病可合併眼眶神經鞘瘤、腦膜瘤視神經和視交叉膠質瘤，定期複查MRI對早期發現早期診斷和治療非常重要。
臨床診斷
根據該病的典型的臨床表現，並結合輔助檢查可以明確診斷。神經纖維瘤病的診斷標準有：
1.皮膚色素斑6個或6個以上，直徑至少15mm或腋窩雀斑。
2.皮膚和皮下良性神經纖維瘤是本病主要標誌
3.“中樞型”在缺乏皮膚體徵時診斷較困難。可根據有無陽性家族史、雙側聽神經瘤、單側搏動性眼球突出，以及智力遲鈍、癲癇發作、脊柱畸形等發現，並經仔細檢查，火罐網在獲得皮膚體徵時可確診。
4.對少數疑難病例，需經活檢或病程達一定階段時才能確診。
神經纖維瘤病嚴重性分級：
Ⅰ級健康搜尋：最輕度(皮膚表現色素斑、無並發神經纖維瘤)。
Ⅱ級：輕度(輕度脊柱側曲，早熟青春期行為障礙)。
Ⅳ級：主要感覺或運動中樞損害(顱內腫塊，嚴重精神發育遲緩，嚴重脊柱側曲，不能控制發作)。
病理檢查
實驗室檢查
1.遺傳學檢查 開展鶒一些必要的遺傳學檢查，基因分析可確定NFⅠ和NFⅡ突變類型。
2.病理學檢查 主要特徵是神經外胚層結構過度增生和腫瘤形成尚伴有中胚層組織過度增生，典型病理改變為梭形細胞組成的神經纖維瘤、大小不鶒一主要生長於周圍神經，也可發生在顱神經、脊神經或馬尾等處，神經纖維瘤基本由鞘膜細胞組成有些學者認為腫瘤是周圍Schwann細胞瀰漫增生的結果，另一些學者則認為來源於神經內膜和外膜。
其它輔助檢查
1.X線檢查 對神經纖維瘤病(NF-1)的診斷主要依靠眶周圍骨質缺失、眶內和顳部皮下軟組織增厚或條索狀軟組織塊影。有無先天性骨骼缺陷，表現為骨質肥大及侵蝕，類似纖維性囊性骨炎特別注意蝶骨大翼和眼眶
2.B超或CT可明確視神經及視網膜情況，X線檢查視神經孔情況。
3.出現青光眼時注意眼壓的監測。
4.CT和 MRI檢查 NF-1神經系統病變主要包括視路膠質瘤非新生物性錯構瘤、膠質瘤、叢狀神經纖維瘤、散在脊椎內神經纖維瘤和硬膜擴張症。各種結構上的異常也常發現如巨頭症(macrocephaly)。僅用MRI上顯示的兒童大腦內許多錯構瘤或高信號性病變即可診斷NF-l這些病變在T2WI中的典型表現為灶狀高信號區合併占位效應，這類病變一般不合併局部水腫。主要位於基底節和內囊區域，也可在中腦、小腦和皮質下白質。此類病變在非增強CT無法顯示在MRI上也不增強。
雙側聽神經神經瘤是NF-2最常見和最典型的徵象，但某些患者只做了單側聽神經瘤的診斷。NF-2的患者有患腦膜瘤、神經鞘瘤、脊髓室管膜瘤的傾向，而不是視神經膠質瘤、星形細胞瘤或錯構瘤。只有少部分患者可能合併眼眶腫瘤，所以眼眶的神經源腫瘤要詢問有無其他手術史，尤其是聽神經瘤史。也要追問有無聽力障礙等症狀。
疾病治療
症狀和外觀不很明顯的神經纖維瘤病可不予治療。本病並發青光眼時，可根據青光眼的嚴重程度、發病年齡及不同的發病機制，採取相應措施，兒童早期發病的開角型青光眼可行房角切開術或小梁切開術火罐網，兒童後期發病者可先用藥物治療健康搜尋，如療效不佳，再採用小梁切開術或小梁切除術。對房角已經關閉的青光眼，則只好施行小梁切除術，若不成功者可試行睫狀體冷凝術此種繼發性青光眼健康搜尋的手術成功率是較低的。
1.眼瞼叢狀神經纖維瘤明顯者可行病變切除火罐網眼瞼整形術，但復發率較高，部分病例數年內需要再次手術。
2.合併眶內病變可手術切除。
3.神經纖維瘤病Ⅱ型根據情況處理，尤其是單側聽神經瘤如體積不大，可考慮伽瑪刀治療。
疾病預後
手術成功率低，預後不良本病預後與症狀輕重程度有關，有腫瘤引起顱內及內臟病變者，預後較差。
