為推進城鎮職工醫療保險制度改革，保障職工基本醫療需求，營口市發布了《營口市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》。
基本介紹
- 中文名：營口市城鎮職工基本醫療保險管理辦法
- 地點：營口市
- 性質：管理辦法
- 內容：城鎮職工基本醫療保險管理
第一章 總則
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第一條 為推進城鎮職工醫療保險制度改革，保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務院關於深化醫療衛生體制改革的意見》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《遼寧省人民政府關於印發遼寧省城鎮職工醫療保險制度改革實施意見的通知》精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮職工基本醫療保險是為保障城鎮職工基本醫療需求的強制性社會保險，各單位及職工應當依照本辦法參加基本醫療保險。
第三條 本辦法適用於我市行政區域內下列單位及人員：
（一）機關、事業單位、社會團體、民辦非企業及職工；
（二）城鎮各類所有制企業及職工；
（三）中、省直及外地駐營各機關、企事業單位及職工；
（四）參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員。
第四條 各級人力資源和社會保障部門是城鎮職工基本醫療保險行政主管部門，各級醫療保險經辦機構是城鎮職工基本醫療保險業務的具體經辦機構。
第五條 基本醫療保險水平，根據財政、企業和個人承受能力，本著低水平、廣覆蓋，保障職工基本醫療需求的原則確定。
第六條 城鎮職工基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合。凡參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，必須依照本辦法繳納基本醫療保險費。
第七條 我市城鎮職工基本醫療保險實行市、市（縣）區兩級統籌。各市（縣）區結合本地實際，制定職工基本醫療保險實施方案，報市政府批准後實施。
第二章 基本醫療保險費的征繳
第八條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工按比例繳納。
用人單位按照本單位職工上月工資總額的7%，職工個人按照上年度月平均工資的2%繳納城鎮職工基本醫療保險費。職工個人的繳費由用人單位在其每月工資中代扣代繳。
參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位中退休職工人數超過在崗職工人數66%的，對超過人數收取基本醫療保險調劑金。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第九條 職工本人工資總額超過我市上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；工資總額低於上年度職工平均工資60%的，以60%作為繳費基數。
第十條 用人單位遇到合併、兼併、出售、轉讓、租賃、承包時，接收或經營者必須承擔基本醫療保險責任。
第十一條 城鎮職工基本醫療保險費按月征繳，用人單位在每月15日前到地方稅務機關辦理申報、繳費手續。
第十二條 城鎮職工基本醫療保險費不得減免。用人單位繳納城鎮職工基本醫療保險費確有困難的，須在繳費日前15日提出書面申請，經醫療保險經辦機構審核，同級人力資源和社會保障部門批准後可以緩繳。緩繳期最長為三個月，緩繳期間職工不享受醫療保險待遇。緩繳期間發生的醫療費暫停支付，補齊欠繳費用後，緩繳期間發生的醫療費方可支付。
第十三條 參加城鎮職工基本醫療保險的單位必須到當地醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。
第十四條 用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費按財務制度規定的科目列支。
第三章 醫療保險統籌基金和個人賬戶基金
第十五條 城鎮職工基本醫療保險基金由醫療保險統籌基金和個人賬戶基金構成。個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費按一定比例劃入個人賬戶，剩餘部分納入醫療保險統籌基金。
第十六條 個人賬戶按下列辦法從用人單位和個人繳納的基本醫療保險費中按月劃入：
（一）在職職工以本人工資為繳費基數，並以年齡段分檔按比例劃入，46周歲以下的按2.5%劃入；46周歲（含46周歲）以上的按3.0%劃入。
（二）退休人員按本人退休金總額的4.0%劃入。
第十七條 參加基本醫療保險的人員，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。
第十八條 城鎮職工醫療保險統籌基金和個人賬戶基金分別核算，不得互相擠占。
統籌基金主要用於支付住院醫療費用和規定病種的醫療費用。個人賬戶主要用於在定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥發生的門診費、藥費及住院治療費用中自付部分。
第十九條 當年籌集的城鎮職工基本醫療保險基金，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計息；存入醫療保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。
第二十條 醫療保險經辦機構應當為參保人員建立醫療保險編號、個人醫療賬戶、制發《醫療保險證》和記載個人基本信息的社會保障卡。
第二十一條 參保人員工作調動的，應到醫療保險經辦機構辦理醫療保險轉移手續。
第二十二條 參保人員死亡的，醫療保險經辦機構應當註銷其個人醫療賬戶和社會保障卡，個人醫療賬戶結餘資金按規定一次性結清。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十三條 參加城鎮職工基本醫療保險的人員，享受本辦法規定的醫療保險待遇。
第二十四條 參保人員憑醫療保險證和社會保障卡可以選擇定點醫療機構就醫，或憑定點醫療機構門診開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十五條 參保職工在定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥發生的門診費、藥費可從個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由個人負擔。
第二十六條 參保人員的住院醫療費，設立統籌基金起付標準和最高支付限額，起付標準以下的醫療費用，由個人賬戶支付或個人現金支付。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費由個人按一定比例負擔。
（一）起付標準
1．參保人員年度內初次住院，一級以下醫療機構起付標準為400元；二級醫療機構起付標準為500元；三級醫療機構起付標準為700元。精神病、肺結核、傳染性肝炎住院不設起付標準。
2．參保職工年度內二次或二次以上住院，起付標準按醫療機構等級減半。
3．經批准轉往外地醫療機構住院治療的起付標準為1000元，異地急診住院起付標準為700元。
4．規定病種的門診醫療費用起付標準為500元。
（二）統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費個人負擔比例
1．在職職工在一級及其以下醫療機構住院的，個人負擔比例為8%；在二級醫療機構住院的，個人負擔比例為13%；在三級醫療機構住院的，個人負擔比例為18%。
2．退休人員負擔比例，按在職職工住院等級分別降低5%。
3．經批准轉往外地就醫的，負擔比例為20%。
4．異地急診住院的負擔比例為20%。
（三）統籌基金最高支付限額
統籌基金支付的最高限額，按我市職工年平均工資的一定比例確定，逐步達到年平均工資的6倍。超過最高支付限額的醫療費，通過商業補充醫療保險、補充醫療保險解決。
第二十七條 各定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員和醫療保險經辦機構應嚴格遵守國家、省有關城鎮職工基本醫療保險管理的規定，超過規定範圍發生的費用，嚴禁用醫療保險統籌基金支付。
第二十八條 下列情況不屬城鎮職工基本醫療保險範圍：
（一）在非定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥的；
（二）未經批准在外地就醫、購藥的；
（三）打架、鬥毆、酗酒、吸毒、犯罪、自殘發生的醫療費；
（四）交通事故應由他人承擔賠付責任的醫療費；
（五）因醫療事故發生的醫療費；
（六）在境外（含香港、澳門、台灣地區）發生的醫療費。
第二十九條 工傷、女職工生育發生的醫療費用，由用人單位按原渠道解決。
第三十條 離休人員、老紅軍不參加醫療保險制度改革，原有的醫療待遇不變，醫療費用按原渠道解決。
第三十一條 有條件的行業和企業在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，可建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，可從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
第三十二條 經市政府同意後，市人力資源和社會保障局可對統籌基金起付標準、個人負擔比例和最高支付限額的醫療保險待遇進行調整。
第五章 基本醫療保險管理服務與費用結算
第三十三條 經衛生行政部門登記並取得合法、有效的《醫療機構執業許可證》的醫療機構和持有有效的《藥品經營許可證》、《營業執照》的藥店，均可向人力資源和社會保障行政部門申請承辦城鎮職工基本醫療保險服務業務，經人力資源和社會保障行政部門審查合格後，發給《營口市基本醫療保險定點醫療機構資格證》、《營口市基本醫療保險定點零售藥店資格證》，並同醫療保險經辦機構簽訂協定，明確雙方的權利和義務。人力資源和社會保障行政部門應向社會公布定點醫療機構、定點零售藥店名單。
未經批准的醫療機構和零售藥店，不得經辦與城鎮職工基本醫療保險有關的醫療及藥品經營業務。
第三十四條 城鎮職工基本醫療保險定點服務資格實行動態管理。每年由人力資源和社會保障行政部門對各定點醫療機構、定點零售藥店進行評審。審定合格的，保留定點資格，繼續簽訂協定，不合格的取消定點資格並向社會公布。
第三十五條 定點醫療機構或定點零售藥店必須遵守以下規定：
（一）嚴格遵守國家、省發布的有關醫療、藥品質量法律、法規和標準，建立健全醫療服務管理制度，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療；
（二）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品收費價格；
（三）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險用藥、診療、醫療服務設施標準和規定，醫療費控制在規定指標內；
（四）制定與城鎮職工基本醫療保險日常管理相適應的內部管理制度，配備和使用必需的管理設備。
第三十六條 參保人員門診治療或持處方在定點零售藥店購藥使用個人賬戶時，可用社會保障卡結算；住院治療使用統籌基金時，可用個人賬戶基金或現金支付個人自付部分，統籌基金支付的部分直接記賬，由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。
具體結算辦法由市和市（縣）區人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第六章 基本醫療保險基金管理和監督
第三十七條 城鎮職工基本醫療保險基金納入社會保險財政專戶，實行收支兩條線管理，基金應全部用於保障職工的基本醫療，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用於平衡預算。市財政、人力資源和社會保障部門負責對城鎮職工基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對社會保險經辦機構的城鎮職工基本醫療保險基金收支和管理進行審計。
第三十八條 醫療保險經辦機構應當建立健全城鎮職工基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，並在規定的時間內，向財政、統計、人力資源和社會保障行政部門報送有關報表。
醫療保險經辦機構的事業經費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。
第三十九條 人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構有權稽核參保單位、醫療機構的有關賬目、報表，核實參保人員、繳費工資基數和繳費總額以及待遇支付情況。
第四十條 參保單位和醫療機構應當配合人力資源和社會保障行政部門及醫療保險經辦機構做好城鎮職工基本醫療保險管理工作。參保單位要定期向職工公布年度工資總額和城鎮職工基本醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。
第四十一條 參保單位辦理基本醫療保險業務，不得向醫療保險經辦機構提供虛假憑證，不得謊報、瞞報有關數據。
第七章 罰則
第四十二條 用人單位不辦理城鎮職工基本醫療保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳城鎮職工基本醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
第四十三條 用人單位未按時足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的，由社會保險費徵收機構責令限期繳納或者補足，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。
第四十四條 用人單位違反法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，導致繳費基數無法確定的，除依照有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照《社會保險費征繳暫行條例》規定征繳。遲延繳納的，由稅務機關依照《社會保險費征繳暫行條例》規定加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五千元以上兩萬元以下的罰款。
第四十五條 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮職工基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構的，解除服務協定；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮職工基本醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的城鎮職工基本醫療保險金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。
第四十七條 繳費單位和繳費個人對行政處罰決定不服的，可以依法申請複議；對複議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。
第四十八條 參保單位逾期拒不繳納城鎮職工基本醫療保險費、滯納金的，由人力資源和社會保障行政部門或稅務機關申請人民法院依法強制征繳。
第四十九條 人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構、稅務機關的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險費流失的，由人力資源和社會保障行政部門或稅務機關追回流失的醫療保險費，並對其依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十條 單位、個人挪用城鎮職工基本醫療保險基金的，要依法追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，歸入城鎮職工基本醫療保險基金；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十一條 市和市（縣）區人力資源和社會保障行政部門可會同有關部門根據本辦法，制定城鎮職工醫療保險實施檔案。
第五十二條 本辦法自發布之日起施行。市政府2000年11月23日發布的《營口市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（營政發〔2000〕44號），市政府2003年4月4日發布的《關於修訂<營口市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法>的決定》（營政發〔2003〕15號），市政府2006年2月18日發布的《關於修改<營口市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法>的決定》（營政發〔2006〕10號）同時廢止。
