基本介紹
- 中文名：洞口縣城鎮職工基本醫療保險個人帳戶管理和就醫管理暫行辦法
- 類型：辦法
- 地區：洞口縣
- 對象：城鎮職工
第一章 總則,第一條,第二條,第三條,第四條,第五條,第二章 個人帳戶管理,第六條,第七條,第八條,第三章 就醫管理,第九條,第十條,第十一條,第十二條,第十三條,
第一章 總則
第一條
為加強職工基本醫療保險個人帳戶管理和就醫管理，合理利用衛生資源，保障職工基本醫療，根據《洞口縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》，制定本暫行辦法。
第二條
本辦法適用於醫療保險機構、定點醫療機構、參保單位和參保人。
第三條
參保單位必須到醫療保險經辦機構統一為參保人購買《基本醫療保險手冊》、《基本醫療手冊》和IC卡，參保人憑冊、卡就醫和結算。
第四條
參保單位因職工異動或銀行帳號變更應憑有關證件及時到醫療保險經辦機構辦理變更手續。用人單位在新職工調入l個月內，必須為其辦理好續保手續，如有欠繳、漏繳醫療保險費的r接收單位必須一次性為其補足。
第五條
職工因工作調動、死亡以及用人單位終止勞動關係(解除或終止勞動契約、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職等)時，應由原用人單位繳清當年應該繳納的醫療保險費，並及時收回職工醫療保險的有關證件交醫療保險經辦機構辦理轉移、保管、註銷等手續。否則，所發生的醫療費用全部由原用人單位負責。
第二章 個人帳戶管理
第六條
醫療保險經辦機構應為每個參保人建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱“個人帳戶”)，並在每月10日前將上月征繳的醫療保險費按規定的比例及時劃入上月足額繳費單位參保人的個人帳戶。
第七條
個人帳戶的資金歸參保人個人所有，可以結轉使用和繼承，並按《洞口縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》第十條的規定計息。
第八條
個人帳戶資金使用範圍：
(一)、支付本人在定點醫療機構的門診醫療費用；
(二)、支付本人在定點醫療機構住院醫療費用中符合基本醫療保險政策的個人負擔部分；
(三)、支付為參保人本人治病到定點零售藥店購買藥品的費用；
(四)、個人帳戶採用IC卡管理。定點醫療機構和定點零售藥店應設立個人帳戶IC卡管理系統，參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店就醫或購藥時，可憑IC卡結算費用。參保人在未設立個人帳戶IC卡管理系統的地方就醫或購藥後，可憑定點醫療機構、定點零售藥店的處方和發票於當年12月持IC卡到醫療保險經辦機構申報，並從個人帳戶中沖減，直至個人帳戶用完為止：
(五)個人帳戶IC卡由參保人妥善保管，若有遺失，應及時向醫療保險經辦機構掛失，並補辦有關手續。否則，由參保人自行負責；
(六)參保人調離基本醫療保險統籌地區時，其個人帳戶資金餘額可隨本人轉往調入地區的醫療保險經辦機構。若轉入地未實行基本醫療保險制度，其個人帳戶餘額可一次性結算給本人；
(七)參保人因與單位解除或終止勞動關係等原因暫時中斷繳納醫療保險費的，醫療保險經辦機構應停止將資金劃入個人帳戶，但個人帳戶上的餘額可以繼續使用，IC卡由本人保管，重新參保並繳納醫療保險費後，IC卡可繼續使用：
(八)醫療保險經辦機構每年至少要向參保人通報一次個人帳戶的使用情況及資金餘額，參保單位和參保人有權查詢個人帳戶的資金情況。
第三章 就醫管理
第九條
門診管理
(一)參保人憑《基本醫療手冊》和《基本醫療保險手冊》到定點醫療機構就診(急診、出差、探親等特殊情況除外)，不在定點醫療機構就醫的醫療費用不得從醫療保險基金中支付。
(二)接診醫師應仔細核對人、冊、卡，並在《基本醫療手冊》上詳細記載就診人的有關病史及檢查、診斷和處置情況。
處方必須使用醫療保險專用處方，憑IC卡按醫療保險基金管理辦法結算門診費用。
(三)參保人可自主確定在就診醫院購藥或到定點零售藥店購藥(即處方外配)。若確定到定點零售藥店購藥時，應在處方上加蓋就診醫院處方外配專用章。
(四)基本醫療保險政策的門診醫療費用和處方外配藥品費用，在參保人的個人帳戶中支付或用現金支付。
(五)定點醫院和定點藥店在沒有實施計算機、IC卡管理之前，參保人的門診費先由本人支付現金，個人帳戶資金由醫療保險經辦機構年底統一抄冊到參保單位。
第十條
住院管理
(一)住院治療條件：
1、參保人住院必須符合《邵陽市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》：
2、其他危重病人(不包括因違法犯罪、自殘、自殺、他人故意傷害、交通事故、醫療事故及因公傷、職業病、計畫生育等須治療的人員)。
(二)辦理住院治療手續程式
符合住院治療條件的參保人應填寫《洞口縣城鎮職工基本醫療保險住院治療申報審批表》，由定點醫院接診醫師填寫病歷摘要經定點醫院的醫療保險科(室)審查並作出費用預算，加蓋公章並報醫療保險經辦機構批准後，持《住院申報審批表》和《基本醫療保險手冊》辦理住院手續。在辦理住院手續時，先由本人預交根據政策屬於個人負擔的費用。
(三)、住院治療管理
1、參保人住院治療期間，應自覺維護醫院的醫療秩序，嚴格遵守醫院的規章制度，主動配合醫院治療，自覺抵制不正當的醫療消費；
2、醫務人員要樹立良好的醫風醫德，嚴格遵守基本醫醫療保險規定，做到合理檢查，合理用藥，合理治療；
3、醫師在為參保人開具基本醫療保險統籌基金不予付費用的診療項目及不納入基本醫療保險用藥範圍的藥品時，必須說明其費用需參保人全部自費，並徵得參保人同意；在為參保人開具基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目及乙類藥品目錄上的一藥品時，必須先說明其費用分擔情況，並徵得參保人同意；
4、參保人的住院處方統一使用《洞口縣醫療保險專用處方》；
5、醫院須每月將參保人的住院診療及用藥情況詳細登記在《洞口縣城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用日記表》上，並告訴參保人或其親屬，由參保人或其親屬簽字認可。否則，醫療保險經辦機構不支付費用；
6、參保人出院時帶藥量的控制標準：急性病不超過7天帶藥量；慢性病不超過l 5天帶藥量；特殊病種如結核、糖尿病等須在處方上加以說明，經定點醫院醫保科(室)批准，以3 0天帶藥量為限；
7、參保人住院期間的醫療費用中，如原預交金額少於個人負擔比例的參保人應按醫院的要求及時補交；
8、參保人當年的醫療費用累計達到基本醫療保險統籌基金最高支付限額時，可申請大病醫療互助；
9、定點醫院要加強對參保人住院治療的管理，努力降低醫療費用，確保參保人得到良好的治療；
10、勞動行政部門及醫療保險經辦機構要加強對定點醫院的監督檢查：
(1)住院病人是否是參保人本人，是否符合住院治療的條件，審批手續是否齊全；
(2)住院病在住院期間是否得到了合理的治療：
(3)接診醫師為住院病人所作的檢查、治療和開具的藥品是否恰當，是否符合《湖南省城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理實施辦法》和《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》等政策的規定；
(4)醫院提供的醫療服務設施是否符合湖南省《關於城鎮職工基本醫療服務設施支付標準的暫行辦法》的規定；
(5)醫院是否將參保人住院期間的醫療費用按要求逐日及時詳細登記，並告知參保人或其家屬；
(6)醫院是否有提高醫療收費標準、增加醫療收費項目等違反物價部門有關規定的行為；
(7)醫院是否有弄虛作假、損害參保人利益、增加醫療保險基金開支等違反基本醫療保險政策的行為；
(8)參保人發現定點醫療機構和定點零售藥店有違反基本醫療保險政策的行為時，應主動向勞動行政部門投訴，勞動行政部門接到投訴後，應會同有關部門及時核實查處。
(四)出院結算管理，
參保人經住院治療後，符合出院條件的，應按規定及時辦理出院的醫療費用結算手續。
1、基本醫療保險統籌基金，不支付診療項目、生活服務項目和服務設施的費用，以及不能納入基本醫療保險用藥範圍內的藥品費用，必須全部由住院病人用現金支付，不得進入統籌基金支付範圍，也不得在個人帳戶中支付；
2、基本醫療保險統籌基金支付部分的診療項目的費用和超標準床位費用以及使用乙類藥品目錄上的藥品所發生的費用，必須由住院參保人先按政策規定自負的比例用現金支付部分費用，剩下費用再進入基本醫療保險統籌基金支付範圍；
3、在基本醫療保險統籌基金支付範圍內，起付標準以下及起付標準以上至最高支付限額以下，按政策規定應自負的費用，在住院參保人個人帳戶中支付或用現金支付；
4、按政策屬基本醫療保險統籌基金支付的費用，由醫療保險經辦機構與定點醫院按規定辦法結算；
5、以下情況的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付：
(1)未經醫療保險機構經辦批准而擅自住院治療所發生的費用；
(2)違反基本醫療保險政策的醫療費用；
(3)經查實屬弄虛作假的費用；
(4)在接到醫院出院通知後不及時辦理出院手續所發生的醫療費用。
第十一條
特殊檢查(治療)管理
(一)特殊檢查是指核磁共振(MRI)、伽瑪照像、CT、ECT彩色超聲診斷儀等檢查和一次檢查費在150元以上的其他檢
查。
(二)特殊治療是指因病情需要，採用特殊方法並發生高額費用的治療，主要包括器官移植、組織移植、安裝人工器官伽瑪刀手術、體外碎石、血液透析、血幅等。
(三)參保人接收特殊診療時，應先辦理申報審批手續。在門診接受特殊診療時，其費用應先自付，並於當季度最後1個月的下旬持經批准的《特殊診療申報審批表》、本人《基本醫療保險手冊》和《基本醫療手冊》及有效單據到醫療保險經辦機構審核報銷；在住院期間接受特殊診療時，須經科主任簽署意見，由定點醫院的醫療保險科(室)審查並做出費用預算，加蓋公章，報醫療保險經辦機構審批後方可進行(急診病人可先檢查、治療，再補辦手續)。參保人應按有關規定向醫院交納自負費用，剩下費用進入基本醫療保險統籌基金支付範圍，
按記帳方式結算。
(四)未經批准而自行作特殊診療者，醫療保險經辦機構不負責其醫療費用。
第十二條
轉診、轉院、出差、探親就診管理
(一)縣內轉院治療管理：
採取參保人就診首診負責制。若因首診定點醫院條件所限或因專科疾病診治需要，可轉縣內其他定點醫院診療，但需取得原就診醫院同意，併到醫療保險經辦機構備案。否則，基本醫療保險統籌基金不支付轉院後的醫療費用。
(二)轉外地醫院治療的管理
1、轉診條件：經縣內最高級別的定點醫院會診仍未確診的疑難病診，或因病情嚴重縣內最高級別的醫院無條件進行檢查搶救的危重病人；
2、轉診程式：符合轉診條件的參保人，先由縣內最高級別的定點醫院的主診醫師在轉診申報審批表上提供病歷摘要，提出轉診理由，經科主任簽署意見，送醫院分管業務的副院長審查同意，並加蓋醫院公章，報職工醫療保險主管部門批准。
(三)轉診要求：
1、定點醫院應嚴格掌握轉診條件，按轉診審批程式進行審批；
2、原則上只轉上級醫院不轉下級醫院；
3、轉診醫院必須是基本醫療保險定點醫院；
4、轉診只能按病情選擇一所醫院，如需轉第二所醫院，
必須有第一所醫院的轉診證明。
5、轉診時間一般不超過20天，超過20天的，應憑轉診醫院的證明，報醫療保險經辦機構同意並辦理延診手續。
(四)轉診醫療費用報銷辦法：
1、轉外地就診的醫療費用先由參保人墊付，出院後，在當年內憑《轉診申報審批表》、出院小結、住院病歷複印件或醫療手冊、住院費用明細清單複印件、就診醫院有效費用單據、《基本醫療保險手冊》等資料到醫療保險經辦機構核報醫療費。
2、轉診醫療費用採取限額報銷的方法，轉診期間的醫療費用，最高限額在我縣基本醫療保險單病種住院治療費用控制指標的1 2 0%以內，或同類病種床日費用指標120%以內，超出部分一律不予報銷。在限額以內的醫療費用，按醫療保險有關規定核報。
3、凡未經批准而擅自轉診或自找醫院、自購藥品的費用一律不予報銷。
(五)勞動行政部門及醫療保險經辦機構應加強對轉診審批的監督檢查。發現定點醫院有將不符合轉診條件的參保人轉往外地醫院就診時，勞動行政部門可責令其支付不符合轉診條件的參保人在轉診期內的全部醫療費用，情節嚴重者，可取消其定點資格。
(六)出差、探親期間的就醫管理：
1、參保人經批准探親或出公差離開本地時患病就醫所發生的門診醫療費、一般急診、留觀醫療費、可持有效病歷、有效費用單據、批准外出證明及醫療保險個人帳戶IC卡到醫療保險經辦機構核報並沖減個人帳戶。
2、參保人員經批准休探親假或因公出差離開本地後，原則上住院治療的醫療費用，醫療保險經辦機構不予負責。但因突然患病，且病情嚴重，需進行搶救治療時，可到所在地醫院接受搶救治療，待病情緩解後，即回縣治療。符合住院條件的搶救留觀醫療費用，可參照本規定中的“轉診醫療費用報銷辦法”到醫療保險經辦機構核報。
(七)、搶救治療的就醫管理
1、參保人因突然患病，且病情危重，須進行搶救治療的可以就近在一家公立醫院(可以是非定點醫院)接受搶救治療。病情緩解後，須即時轉往定點醫院治療。
2、符合住院條件的參保人，在定點醫院搶救時，定點醫院應在24小時內(節假日順延)向醫療保險經辦機構報告。在非定點醫院搶救時，病人親屬或其所在單位應在24小時內(節假日順延)向醫療保險機構報告。
3、搶救參保人因病情需住監護病房的，必須嚴格掌握適應症，並自參保人入住監護病房之時起2 4小時內(節假日順延)報告醫療保險經辦機構。病情緩解後，應即時轉入普通病
房。
4、一般急診、留觀費用由參保人個人帳戶支付或用現金支付；符合住院條件的留觀及搶救病人，其發生的醫療費用可視同住院醫療費用，基本醫療保險統籌基金將按政策規定的比例支付。在非定點醫院發生的搶救留觀期間的合理費用，可憑有效病歷、證及單據，到醫療保險經辦機構核報。
5、門診搶救與住院治療不間斷的可做一次性醫療辦理。
6、未按要求向醫療保險經辦機構報告的留觀及搶救費，醫療保險經辦機構一律負責。
第十三條
工作或居住在外地職工(含離、退休異地安置的)的就醫管理
凡在本縣參保但工作或居住在外地的職工(含離退休異地安置人員)，應按照住址(駐地)就近的原則確定一所當地的醫療保險定點醫療機構為定點就醫單位，並報醫療保險經辦機構認可。就醫費用先由參保人墊付，按《洞口縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》和《洞口縣城鎮職工基本醫療保險個人帳戶管理和就醫管理暫行辦法》及有關規定核報。
