漢中市城鄉居民大病保險保障制度
第一章 總則
第一條 為貫徹黨的十九大關於“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”決策部署，緩解民眾大額醫療費用負擔，防止因病致貧返貧，根據《國家醫療保障局、財政部關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）、《中國保監會關於印發<保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法>的通知》（保監發〔2013〕19號）、《陝西省人民政府辦公廳關於印發<建立分級診療制度指導意見>的通知》（陝政辦發〔2015〕49號）、《陝西省醫療保障局、財政廳、中國銀行保險監督管理委員會陝西監管局關於進一步完善城鄉居民大病保險制度建設的通知》（陝醫保發〔2019〕14號）精神，結合我市實際，制定本制度。
第二條 城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的補充和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。大病保險覆蓋全體城鄉參保居民，與基本醫療保險制度相銜接，著力解決城鄉居民看大病難和因病致貧問題。
第三條 大病保險實行市級統籌，統一政狼剃策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一承辦機構、統一資金管理、統一基金核算，城鄉一體化實施。堅持政府主導、專業承辦、持續實施、規範操作、便民高效的基本原則。大病保險基金實行分縣區核算，當年大病保險基金有結餘的，留存當地管理；大病保險基金出現收不抵支時，按照年度實施方案分擔。
第二章 保障對象和範圍
第四條 凡參加市轄區城鎮居民醫保或新農合（以下統稱“城鄉居民基本醫保”）的居民，因病住院或認定為門診慢性病、特殊慢性病（包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療、重性精神病、嚴重血液疾病等，以下類同）門診就診所產生的醫療費用，按照基本醫療保險政策報銷後，一個自然年度內累計個人剩餘阿抹嘗負擔的合規醫療費用（不含基幾才記芝本醫療保險起付線）超過大病報銷起付線標準的，大病保險給予報銷。
第五條 大病保險的保障範圍與城鄉居民基本醫保制度相銜接。大病保險不予支付項目參照城鄉居民基本醫保規定執行。
第六條 大病保險保障期為當年1月1日至當年12月31日。
第三章 保障內容
第七條 全市參加城鄉居民基本醫療保險的居民因病住院或門診慢性病、特殊慢性病門診治療所產生的醫療費用，按照基本醫療保險政策報銷後，一個自然年度內累計個人剩餘負擔的合規醫療費用超過10000元，對10000元以上部分，按以下比例分段報銷：
（一）自付合規費用10000元以上至30000元以下按60%比例予以報銷。
（二）自付合規費用30000元（含）以上至80000元以下按70%比例予以報銷。
（三）自付合規費用80000元（含）以上按80%比例予以報銷。
第八條 大病保險年度個人累計報銷封頂線為30萬元。
第九條 參保人員在一個保險年度內住院（含多次住院和門診慢性病、特殊慢性病門診費用），只負擔一次大病保險起付線，年度內多次報銷的，起付線以上合規費用經大病保險報銷後剩餘額不重複參與累計計算。
第十條 對市、縣扶貧部門認定的農村建檔立卡的貧困人員實行傾斜政策，促進脫貧攻堅目標實現。具體為：大病保險起付線按當年標準降低50%執行（結合本辦法第七條規定，即起付線按5000元執行），不設報銷封頂線；大病保險報銷比例統一提高5個百分點；對患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌拔元店、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內障、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇齶裂、尿道下裂、耐多藥結核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、愛滋病機會感染等29種疾病病種的農村建檔立卡貧困人員的大病保險報銷比例再提頸擔糠高5個百分點。
對民政部門認定的城鄉特困人員供養對象、低保對戲陵府旬象，大病保險起付線降低50%（結合本制度第七條規定，即起付線按5000元執行），報銷比例統一提高5個百分點。
第十一條 對未執行分級診療相關規定的參保人員，在規定報銷標準基礎上降低10個百分點。
第四章 報銷程式
第十二條 參懂宙駝保患者在市域內醫療機構因病首次住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的，可享受大病保險“直通車”報銷，即：患者出院時，經辦機構先按照基本醫療保險政策給予報銷，剩餘符合大病保險報銷範圍的費用，現場給予核算兌付，患者出院時只需繳納個人自付部分。
第十三條 參保患者在市域內醫療機構因病兩次或多次住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的，參保患者在市域以外醫療機構因病住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的，先按照有關政策由城鄉居民基本醫療保險給予報銷，剩餘符合大病保險報銷規定的費用，由參保患者提供有關資料，回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。
第十四條 認定為門診慢性病、特殊慢性病的門診醫藥費用可與同年度因病住院費用合併計算，年度內累計個人剩餘負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線標準的，由參保患者提供有關資料，回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。
第十五條 城鄉居民中符合醫療救助的對象在享受基本醫療保險報銷、大病保險報銷之後，醫療救助等惠民政策應在患者出院結算時提供“一站式”服務。
對民政部門認定的城鄉特困人員供養對象、低保對象，大病保險起付線降低50%（結合本制度第七條規定，即起付線按5000元執行），報銷比例統一提高5個百分點。
第十一條 對未執行分級診療相關規定的參保人員，在規定報銷標準基礎上降低10個百分點。
第四章 報銷程式
第十二條 參保患者在市域內醫療機構因病首次住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的，可享受大病保險“直通車”報銷，即：患者出院時，經辦機構先按照基本醫療保險政策給予報銷，剩餘符合大病保險報銷範圍的費用，現場給予核算兌付，患者出院時只需繳納個人自付部分。
第十三條 參保患者在市域內醫療機構因病兩次或多次住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的，參保患者在市域以外醫療機構因病住院的自付合規費用達到大病保險報銷起付線標準的，先按照有關政策由城鄉居民基本醫療保險給予報銷，剩餘符合大病保險報銷規定的費用，由參保患者提供有關資料，回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。
第十四條 認定為門診慢性病、特殊慢性病的門診醫藥費用可與同年度因病住院費用合併計算，年度內累計個人剩餘負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線標準的，由參保患者提供有關資料，回參保所在縣區的大病保險承辦機構審核報銷。
第十五條 城鄉居民中符合醫療救助的對象在享受基本醫療保險報銷、大病保險報銷之後，醫療救助等惠民政策應在患者出院結算時提供“一站式”服務。
