各縣（市）區人民政府，市直及部省屬駐甬各單位：
為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高城鄉居民重特大疾病保障水平，根據國家發改委、衛生部等六部委下發的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《浙江省人民政府辦公廳關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》( 浙政辦發〔2012〕150號)精神，經市政府同意，現就開展城鄉居民大病保險工作提出如下實施意見。
基本介紹
- 中文名：寧波市人民政府辦公廳關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見
- 範圍：寧波市
- 發布時間：2013年12月27日
- 發布單位：寧波市人民政府辦公廳
基本原則,工作目標,
基本原則
（一）以人為本，統籌安排。把維護人民民眾健康權益放在首位，切實解決人民民眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。
（二）政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，並加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢承辦大病保險，發揮市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
（三）責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，力求當年收支平衡，實現可持續發展。
（四）市級統籌，屬地管理。大病保險實行市級統籌，屬地管理。全市統一制定大病保險的實施對象、補償水平、承辦方式、監督管理等基本政策，統一規範並組織商業保險機構承辦資格招標。市區和各縣（市）負責當地大病保險工作。
工作目標
積極穩妥推進全市大病保險實施工作，自2014年9月1日起建立城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度，在基本醫療保險的基礎上，對大病患者發生的合規醫療費超過一定額度以上部分，大病補償比例不低於50%，進一步減輕參保人員醫療費用負擔。
三、保障對象
保障對象為寧波市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）和新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）參保（合）人員。
四、籌資機制
（一）資金來源。大病保險資金從城鎮居民醫保、新農合基金中按一定額度提取，建立大病保險資金。城鎮居民醫保、新農合基金有結餘的，利用結餘基金籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘的，可在年度籌資時提高籌資標準予以解決。
（二）籌資標準。市區和各縣（市）分別根據城鎮居民醫保和新農合基金運行情況、經濟社會發展水平、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險支付水平，以及居民大病保險保障水平等因素確定籌資標準，並由人力社保部門會同財政部門適時調整。
市區大病保險籌資標準為每人每年30元。各縣（市）籌資標準由各地根據實際情況確定。
（三）資金管理。設立大病保險資金專戶，實行專款專用。按城鎮居民醫保、新農合基金核算渠道，大病保險基金以市級和各縣（市）區為單位單獨核算、分級管理、分級平衡，不足支付時按城鎮居民醫保、新農合基金補助渠道，由各級財政負責解決。
五、保障範圍
大病保險的保障範圍與城鎮居民醫保、新農合相銜接。一個醫保年度內，參保（合）人員住院和特殊病種治療發生的醫療費用，按基本醫療保險政策規定支付後，其個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險補償起付標準的部分，由大病保險按下列比例予以支付：2萬元至5萬元(含)部分，支付50%；5萬元至10萬元(含)部分，支付55%；10萬元以上部分，支付60%；市區最高補償合規醫療費限額50萬元，各縣（市）由各地根據實際情況確定，但不應低於30萬元。
大病保險實施時，補償起付標準確定為2萬元。今後，大病保險補償起付標準和支付標準由市人力社保局會同市財政局適時調整。
合規醫療費用，是指參保（合）人員按城鎮居民醫保和新農合管理規定住院和特殊病種治療發生的，符合基本醫療保險基金支付範圍的以下兩部分費用：（1）在基本醫療保險基金最高支付限額以下，住院起付標準以內個人自負的醫療費和起付標準以上個人按比例承擔的醫療費；（2）在基本醫療保險基金最高支付限額以上，按基本醫療保險政策規定可納入醫保支付範圍（剔除自費和自付）的醫療費用。
六、費用結算
參保（合）人員持醫療保險卡在定點醫療機構就診，相關定點醫療機構根據就診人基本信息，通過現行基本醫療保險、新農合信息系統，按基本醫療保險（新農合）、大病保險、醫療救助的計算順序“一站式”結算其醫療費，定點醫院將屬於醫保基金、大病保險資金和醫療救助支付的費用記賬，參保（合）人員僅需支付應由個人支付的現金部分。基本醫療保險、新農合信息系統將符合大病保險補償支付標準的參保（合）人員費用結算明細信息定期傳送給承辦保險機構，由承辦保險機構進行醫療費用審核，並通過現行基本醫療保險、新農合信息系統與定點機構進行相關費用的結算和清算。
七、承辦方式
（一）向商業保險機構購買大病保險。市發改、人力社保、衛生、財政部門制定大病保險的基本政策，確定商業保險機構的基本準入條件。市政府通過招標選定承辦大病保險的商業保險機構範圍，市區和各縣（市）分別根據實際情況，通過談判在中標範圍內選擇一家承辦機構。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。
（二）嚴格商業保險機構基本準入條件。申請承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保會規定的經營健康保險的必備條件，具體名單由寧波保監局根據保監會規定公布；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持；具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；能夠實現大病保險業務單獨核算；具備提供快捷、專業的醫療保險業務轄區現場服務和稽查能力。
（三）規範大病保險的招標投標管理方式。按照公開、公平、公正和誠實守信原則，規範招標程式。市人力社保部門作為招標人，統一組織全市大病保險承辦資格招標，擇優選擇商業保險機構，中標結果向社會公示。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構要依法、自願參加投標。投標人的服務質量和管理水平將作為招標檔案和綜合評價的重要指標。商業保險機構中標並被市區或縣（市）選中後，以保險契約形式承辦大病保險。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。
（四）規範大病保險的契約管理。人力社保部門所屬的醫保經辦機構（市醫保中心和縣（市）醫保中心）應分別與中標且選中的商業保險機構簽訂大病保險契約，明確雙方責任、權利和義務。契約期限原則上不低於3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，承擔經營風險、自負盈虧，合理控制商業保險機構盈餘率。為有利大病保險長期穩定運行，切實保障參保（合）人員實際受益水平，可在契約中對超額結餘率及政策性虧損建立相應的動態調整機制。因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，契約雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。
（五）不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合、醫療救助經辦服務的銜接，依託現行基本醫療保險、新農合、醫保定點醫療機構的信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，基本醫保、醫療救助經辦機構和定點醫療機構應支持配合提供“一站式”即時結算服務，確保民眾方便、及時享受大病保險待遇。商業保險機構要發揮其全國網路優勢，積極為參保（合）人提供遠程會診、異地結算等服務；與基本醫療保險協同推進支付方式改革，規範醫療行為，控制醫療費用。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，加快結算速度，依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。
八、監督管理
（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。人力社保部門作為醫保管理部門，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，確保醫保基金安全，督促商業保險機構按契約要求提高服務質量和水平，維護參保人員的信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保監部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險要明確相應的財務和會計制度，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。發改、衛生、財政、人力社保、民政和保監部門要按照各自職能，加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用發生，保障醫療服務質量。人力社保部門要加強對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人員的權益保障，衛生部門要加強對醫療機構的醫療服務行為和質量監管。商業保險機構要充分發揮專業優勢，與衛生、人力社保部門密切配合，加強對醫療機構醫療服務和醫療費用的檢查、審核和監控，控制不合理醫療費用增長。
九、工作要求、 （一）精心組織。大病保險制度涉及多個部門、多項制度銜接，各地要充分認識建立大病保險制度的重要性和艱巨性，切實加強領導，精心謀劃，周密部署。各地發改、衛生、財政、人力社保、民政和保監部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，並加強溝通協作，形成合力。
（二）有效保障。基本醫療保險、新農合、大病保險、醫療救助經辦（承辦）機構和定點醫療機構要積極配合，認真進行必要的資料庫信息及相關係統配套改造，為參保人員醫療費用“一站式”即時結報提供必要的保障。
（三）做好宣傳。大病保險工作政策性強、涉及面廣，關係民眾切身利益。要加強對大病保險政策的宣傳解讀和經辦人員培訓，增強全社會的保險責任意識，合理引導民眾預期，使這項政策深入人心，得到廣大民眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。
寧波市人民政府辦公廳
2013年12月27日
