溺死（drowning）：俗稱淹死。指因大量液體進入呼吸道，影響氣體交換而引起的死亡。溺死，指水淹致死者。《金匱要略·雜療方》曾有溺死救治之載述。《諸病源候論·中惡病諸候》：“人為水所沒溺，水從孔竅入，灌注府髒，其氣壅閉，故死。若早拯救得出，即泄瀝其水，令氣血得通，便得活。”王肯堂在《金匱要略》治溺死的基礎上有所補闡。他說：“溺水，撈起以屍伏牛背上，無牛以凳，控去其水，冬月以棉被圍之，卻用皂角以生薑自然汁灌之，上下以炒姜擦之，得蘇可治。”（《證治準繩·雜病》）《壽世保元·五絕》：“救溺水死者，先以刀斡開溺者口，橫放箸一隻，令其牙銜之，使可出水。又令一健夫，屈溺人兩足，著肩上，以背相貼，倒駝之而行，令其出水。”
基本介紹
- 中文名：溺死
- 外文名：drowning
- 俗稱：淹死
- 原因：大量液體進入呼吸道響氣體交換
- 出處：《金匱要略·雜療方》
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溺當機制
溺死的機制至今尚未最後闡明。過去認為淡水與海水溺死的機制不同。淡水溺死者水被大量吸收入血，使血液大大稀釋，血容量增加，心臟負擔增加，很快出現肺水腫，心律不規則，室性心律加快並發展為室性纖維性顫動，心力衰竭死亡。海水中溺死者吸入肺泡中的海水由於滲透壓較高，不但不進入血液，相反地可從肺泡壁毛細血管內吸出水分，而造成肺水腫，血液則可發生一定程度的濃縮。因此，海水溺死者常不發生心律紊亂，主要由於血液濃縮，粘滯度增高，最後發生心力和呼吸衰竭而死亡。但目前認為，無論淡水溺死或海水溺死，水或電解質的轉運均極小，故血容量之改變均不明顯，不至於構成上述改變而造成死亡。實驗一再證明，溺液被吸入呼吸道和肺泡內，妨礙呼吸運動，影響氣體交換，導致體內氧氣缺乏和二氧化碳的瀦留，氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，高碳酸血症。因此，不論是淡水或海水溺死，死因都是缺氧窒息和酸中毒所致。有時在溺水過程中，可吸入細沙、水草等物質或發生嘔吐致嘔吐物被吸入呼吸道，因而加劇了窒息或加速了窒息死亡。
除了上述主要死因外，少數人可死於入水後一剎那間，這是由於冷水刺激上呼吸道黏膜引起聲門痙攣導致急性反射性心跳停止而死亡。有人將溺死依呼吸道內有無溺液及其發生機制分為典型和非典型兩類。前者就是溺液進入並阻塞呼吸道和肺泡，影響氣體交換，引起典型的外窒息而死亡；後者是因反射性引起心跳停止而死亡，呼吸道中並無溺液，所以也稱為乾性溺死，約占落水溺死的15%。
溺死屍體徵象
水中早期（新鮮）屍體屍表徵象
（1）屍表溫度較低、皮膚蒼白：由於水溫多低於體溫，皮膚血管收縮所致
（2）屍斑淺淡、出現慢：原因 ①、出現慢：原因A、屍體水中漂浮，體位不固定；B、皮膚血管收縮 ②、淺淡：呈淡紅色或粉紅色，原因A、水溫低，HbO2不易分解；B、水中氧滲入血管使HbO2濃度較高。
（3）屍僵出現早：因溺死過程中的掙扎抽搐，肌肉劇烈運動，能量喪失多
（4）口鼻部蕈樣泡沫： 由於冷水刺激呼吸道黏膜分泌大量粘液，粘液、溺液及空氣三者經劇烈的呼吸運動而相互混合攪拌，產生了大量細小均勻的白色泡沫，因富含粘液而極為穩定，不易破滅消失。蕈樣泡沫是一種生活反應，對確認溺死有一定意義，但也可偶見於其他原因死亡的屍體，如有機磷中毒、勒死、癲癇、電擊死等。
（5）雞皮樣皮膚：冷水刺激立毛肌收縮，毛囊隆起，毛根豎立，以兩臂和兩腿外側較明顯。注意死後不久拋屍入水的屍體也可見到此徵象。 （6）手及指甲內有異物：對確認溺死有重要意義
（7）洗衣婦手：屍體浸泡水中，水份進入皮膚使表皮角質層浸軟、變白、膨脹、皺褶，以手和足變化最明顯，稱為皮膚浸軟，又稱洗衣婦樣皮膚。
溺死後新鮮屍體檢查
若溺死後很快即撈起者，可見屍體皮膚濕冷，黏稠感，顏色蒼白，這是皮膚血管收縮之故。屍斑呈淡紅，有時也可暗紅。全身皮膚立毛肌呈現所謂雞皮疙瘩。此種改變尤以大腿、臂、肩部為甚。陰囊、陰莖和乳房皺縮。面部紫紺，但也可不明顯。結膜顯著淤血，可見少數結膜下瘀點。口鼻有泡沫，抹去後仍可發生，此種情況可持續數小時。此種泡沫來自肺中支氣管，即所謂蟹沫，或稱蕈形泡沫，其發生率不到20%（見圖6－6）。而口鼻一般性泡沫溢出發生率較高，約50%。泡沫呈白色，細小而較穩定。如伴有肺出血，可呈粉紅色。為溺液與氣管、支氣管內粘液、空氣在氣管內反覆上下移動混合而成。因此，這是生前溺死的徵象，但僅在部分新鮮屍體上才能見到。當屍體發生腐敗時，常被腐敗屍水所混淆。有的生前溺死者當屍體被翻動時可有水自口鼻流出。手中有時握有水草或泥沙。由於水溫低，且死亡過程中發生掙扎抽搐，肌肉劇烈運動，因此屍僵發生一般較早。 解剖發現自鼻腔至支氣管內可有泥沙，水草或海藻等。肺膨脹而變重。由於肺內充以水和空氣，故肺膜常顯示不規則灰綠色或暗紅色，夾以淡紅色充氣區,又稱溺死斑。由於肺膨大，有時表面可見肋骨壓痕而高低不平，切面可流出多量的水。部分溺死者的胃或十二指腸內可見多量溺液。十二指腸內溺液的存在可作為溺死的證據，因死後拋屍入水者溺液最多只能少量進入胃內。心臟擴張，心腔內含有流動性血液。大多數內臟淤血。有的顳骨乳突或篩竇內也可發生出血，這可能由於溺液刺激，或水壓直接作用所致。
溺死腐敗屍體的檢查
溺死屍體若在水中浸漬數天或更長時間後始被發現者，可見手腳皮膚，尤其是掌跖部分皮膚皺縮，蒼白，呈浸漬狀。這種情況於入水後數小時開始出現，24～48小時後即皺縮明顯。時間更久者，由於腐敗作用，表皮可與真皮脫離，形成所謂“溺死手套或溺死襪套”。手足皮膚的這種浸軟、皺縮和脫落不僅與在水中浸泡時間長短有關，而且與水溫密切相關（溺死屍體變化經歷時間與氣溫、水溫的關係見表6－1）。
腐敗在夏天一般經過2天左右即出現，冬天則常發生在1周以上。溺死屍體在水中因重心的關係,一般男性呈俯臥位,女性呈仰臥位，但不論男女一般頭面部多向上，因此腐敗氣體常首先出現於頭部及上胸部，該處皮膚首先變綠。以後腐敗可發展到全身。屍體全身皮下，消化管充滿腐敗氣體，舌外突，眼張開，呈腐敗巨人觀。水中腐敗屍體比重輕於水，故如無重物捆綁或水草纏繞，多能浮出水面。影響屍體上浮的因素很多，主要的有水溫、水深。水溫高，屍體腐敗快，浮起早；水深則水底溫度較低，屍體腐敗也慢，浮起遲。一般夏季水中的屍體，死後經過1～4天即可浮起，而冬天則要半個月至一個月。在水中浸漬時間長者，由於水流衝擊或浮游物體的碰撞，皮膚和肌肉也可自手、前臂、小腿及面部等處剝落。在流水中的屍體甚至可長出水草，棲息魚及甲殼類動物。在陰溝附近者，屍體可被水老鼠咬去耳朵、眼、鼻而留下被咬齧的痕跡。浸沒時間更長者，可形成屍蠟。
腐敗屍體內部檢查可見肺和支氣管內氣體和水分消失，肺泡破壞，肺臟縮小而呈污穢紅色。但氣管、支氣管內如有水草、泥砂等吸入，仍可被檢出。胸腔內有血性積液，這是由於肺內吸入之水漏入胸腔，部分則由於血液墜積所致。胃腸內的溺液也滲入腹腔。
溺死檢查進展
組織學檢查
溺死肺的組織學檢查至今未找到一種特異的改變。一般的變化有：肺泡高度擴張以至破裂，多數肺泡腔內充滿水腫液體，支氣管腔內出血。有的學者還觀察到肺泡壁的毛細血管呈囊狀擴張，血管內發生溶血。如死後數小時內解剖，常見到毛細血管內成團血小板凝塊。而其他器官血管較少見。此外，肺的切片還可見到吸入液中的異物或顆粒，諸如泥沙、水草、嘔吐物中的食物殘渣、浮游生物等。
浮游生物檢驗
浮游生物是指水中生活的一些單細胞的動物及植物。硅藻是水域中生存的浮游單細胞生物。能分泌抵抗力很強、不易破壞的二氧化矽支架，稱“硅藻細胞”。壁的強弱，因含矽量的多寡而異。壁質堅硬，由上下兩個半殼相套而成，好象培養皿一樣。上、下兩面稱殼面，側面上下殼相互套合的部分稱殼環。殼面上有輻射對稱(如圓心硅藻目)或左、右對稱(如羽紋硅藻目)的各種花紋，這是分類的主要根據之一。硅藻的大小不一，從數微米至數毫米，但相當多的硅藻其大小在8～15μm範圍內。其有各種外形，如圓形、橢圓形、線形、四方形、三角形、六邊性及八面形等。目前已知硅藻約有15，000種，淡水和海水的硅藻約各占一半。淡水中以羽紋目為主，海水中以中心目為多。經過許多實驗及實踐證實，硅藻檢驗是診斷溺死的較好方法。但有些學者的實驗發現溺死者體內不能檢出硅藻。反之，也有長期生活在富含硅藻灰塵的非溺死者，內臟也可檢出硅藻。因此，部分學者對硅藻的意義持懷疑態度。在歐洲溺死的診斷一般還是根據肺和其他組織有無浮游生物來決定。有些學者指出：在肺、心、肝、腎、骨髓及牙齒等同時發現有浮游生物——硅藻，才具有診斷生前溺死的價值。特別是高度腐敗的屍體，各種外表徵象已不存在，內臟也已腐爛，這時檢查骨髓及牙齒中有無硅藻，是鑑別生前溺水或死後拋屍入水的最好方法。有些學者認為，如在水中休克致死者或溺水中並無硅藻存在，就不能在死者的內臟中檢出硅藻，所以檢不出硅藻並不能一概排除溺死。但在美國等一些國家有人認為，空氣中也存在硅藻，如生前吸入體內，則死後也可能檢出，因此，在套用硅藻檢驗結果來肯定或否定溺死時，必須慎重。
在診斷溺死的許多方法中，由於矽檢查技術簡單，穩定，結果可靠，因此目前它是一種實際工作中常用的方法。準確的硅藻計數在大多數的情況下，易於鑑別溺死和非溺死，尤其是在作人工復甦後，死後肢離或腐敗等情況下，其他方法不能診斷溺死時。國內現在一般認為，如果能防止操作中的污染，在肺臟邊緣組織、肝、腎、骨髓等多個臟器中檢出與現場水樣相同種類的較多硅藻，一般可做出溺死的鑑定。器官組織經破壞有機質後，才能在顯微鏡下觀察硅藻，破壞有機質的方法不少，但實際套用較多的仍是強酸破機法。在破機過程中必然破壞相當數量的硅藻，尤其是幼稚的硅藻細胞。硅藻檢查需要專門的技術和豐富的經驗，否則可能將不是硅藻的雜質，誤當作硅藻認定，或者由於不熟悉硅藻的特點而將硅藻漏診。同時，器官組織不同，硅藻的檢出率也不一樣，據報告，生前溺死者肺、肝臟的硅藻檢出率約100%，心血只有50%，腎32.5%，心27%，脾14.3%，骨髓14～20%。雖然各家報告的檢出率不同，但相當比例的生前溺死者，器官組織中檢不出硅藻，因此，除肺以外，其它器官檢不出硅藻並不能絕對排除溺死。
總之，死者內臟硅藻檢查對判斷是否溺死的價值是肯定的，關鍵是防止污染、破機處理得當和觀察細緻。這項檢查需要一定的技術和豐富的經驗，否則容易出現假陽性或假陰性結果。
許多浮游生物的細胞中都含有葉綠素。這種色素在螢光顯微鏡下可產生淡紅色螢光。含有這種色素的浮游生物作為紅色螢光而被認出。實驗顯示，溺死者臟器中含有葉綠素的浮游生物，經激發後，可以觀察到清晰的紅色顆粒。
化學檢驗
由於生物化學的進展及其在法醫病理學上的套用，提高了溺死診斷的能力。實踐表明，對死亡歷時已久，特別是已高度腐敗的屍體，由於死後的溺液擴散作用以及腐敗氣體引起的死後循環，左、右心臟血液的任何差異都已無實際意義。對於比較新鮮的屍體，例如死後12小時內，甚至24小時內的溺死者的屍體，左、右心腔血液中鎂離子、鉀離子、鈉離子、血液導電度、比重、血紅蛋白含量等指標究竟有無差異，仍然有不同的意見。
根據各地水域中某些離子的含量不同,進行測定而進行溺死法醫學鑑定的實驗有不少報告，如內臟中測鍶離子、氟離子的含量。
有些學者指出，作為工業廢物拋入水域的化學化合物在溺死過程中可以進入身體，它在死後起著另外一個診斷的指征，個別例子已得到證實。曾有一個七歲男孩在煤礦頂附近的塘中溺死,在該塘的水和屍體血中檢出苯酚化合物，但這個化合物的濃度很低，不至於因中毒致命,因此可以肯定男孩在這個塘中溺死的事實。這提示在溺死的實驗室檢查中除了各種針對性的指標外，各種工農業污染物的檢查，可能是一個值得探討的領域。
法醫學鑑定
溺死比較複雜，鑑定時主要解決以下幾個問題：
（一）水中屍體的個體識別 死者的容貌、著裝、特徵性標記等。DNA檢驗
（三）落水地點的勘察與判斷
（四）死亡時間推斷
（五）水中屍體的死因主要鑑定生前入水還是死後拋屍。
溺屍個人識別
溺屍在靜水或流水中均可發現，且多為無名屍體，所以個人識別顯得更為重要。新鮮溺屍依據容貌、身長、性別、發育、斑痣、牙齒、指紋、頭髮及軀體上疤痕等特點，尚可查明。若溺屍已經腐敗，要注意蒐集死者身上衣褲、鞋襪、衣袋中的物品，隨身攜帶的手錶、戒指、髮夾、項鍊等物品。此外，尚需仔細尋找溺屍身上的特殊標誌，如畸形(六指)，疤痕，頭髮顏色，假牙和鑲牙等。同時取下死者的下頜骨，以備根據牙齒和牙床的特徵推斷死者年齡及做個人識別。
是否為溺水
對水中的屍體要鑑定是否為溺水死亡，即解決是生前溺水死亡還是死後拋屍入水的問題。新鮮溺屍可根據體表改變，內部器官徵象，以及左右心腔內血液成份的不同等做出判斷。若溺屍已經腐敗，則主要根據器官組織和骨髓、牙齒中檢驗出硅藻來確定。此外，還應注意排除其它死亡原因，如有無酗酒，服麻醉藥，外傷，冠心病等猝死。必要時還應取材作毒物分析以排除中毒的可能性。對溺屍身上的損傷，必須鑑別是生前傷還是死後傷，並正確評價損傷與溺死或其他致死原因之間的關係。水中屍體上的損傷鑑定，也是一個困難的問題。生前損傷常由於流水的沖洗而失去生前損傷的一些特徵；屍體在流水中也可與河中的岩石、樹樁等碰撞而形成損傷，尤其是頭部，其損傷程度可能很重而使人懷疑是他殺；水中屍體如碰到螺旋漿也可形成嚴重損傷，甚至致肢體離斷；水中動物也可毀壞屍體造成損傷。
