為強化城鎮職工基本醫療保障，完善基本醫療保險制度，按照國家醫藥衛生體制改革要求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）等有關規定，結合湘潭實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2019年5月5日
- 實施時間：2019年5月10日
- 發布單位：湘潭市人民政府
全文,印發的通知,
全文
第一章 總 則
第一條
第二條 本辦法適用於湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工，無僱工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員），領取失業保險金的失業人員和退休人員的醫療保險制度的實施。
第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策，統一經辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第二章 醫療保險費繳納
第四條 基本醫療保險費由用人單位和職工按以下規定繳納。用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶的形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數，低於60%的以60%作為繳費基數。靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。失業人員在領取失業保險金期間，按國家相關政策參保並享受待遇。
第五條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納。用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。
第六條 用人單位破產、註銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。
第三章 醫療保險基金
第七條 基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險費利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第八條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源於以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：45周歲以下（含45周歲）的職工按本人繳費基數的0.7%劃入；46周歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入；退休人員按規定基數的3.4%劃入；
（三）個人醫療賬戶的利息。
第九條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費（含預防和體檢費用），協定藥店購買藥品和醫療用品費，住院醫療費和門診特殊病種中的個人負擔部分，其他符合國家、省和本市規定的支持發展與基本醫療保險銜接的各類醫療、疾病保險和長期護理保險等健康保險產品的費用。個人醫療賬戶結餘本金，按國家規定利率計息，個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。
第十條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金，用於按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。
第四章 醫療保險待遇
第十一條 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低於10年，其中2003年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫療保險費後，享受退休人員醫療待遇；未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費，並享受在職人員醫療待遇至最低繳費年限，方可享受退休人員醫療待遇。
第十二條 參保人員在基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。
用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費（含單位代扣代繳的個人繳費部分）的，社會保險費徵收部門應及時告知，並責令限期繳納或補足，逾期仍未足額繳納的，將根據《中華人民共和國社會保險法》加收滯納金、處以罰款或按法律和政策規定暫停參保人員享受的基本醫療保險待遇，所發生的醫療費用由責任方承擔。用人單位和職工補足基本醫療保險費後，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。
靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費（含大病醫療互助費）。當年參保繳費和3月31日以後續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關係的參保職工，3個月之內以靈活就業人員續保的，從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。
第十三條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為10萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫療費用
參保人員住院須首先自負一定費用段後，基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下：三級醫院1200元，三級專科醫院1000元，二級醫院600元 ，一級及以下醫院400元，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心200元；一個結算年度內二次及二次以上住院的，按上述同類別醫療機構年度內起付標準的50%計算。
進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：
在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人支付比例三級及三級專科醫院為16%，二級醫院為14%，一級及以下醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為12%；1萬元以上至10萬元部分，個人支付比例三級及三級專科醫院為8%，二級及以下醫院為6%。
退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人支付比例三級及三級專科醫院為10%，二級醫院為8%，一級及以下醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為6%；1萬元以上至10萬元部分，個人支付比例三級醫院為6%，二級及以下醫院為5%。
因重性精神病在本地專科醫院住院的，不設自負段和個人支付比例。
（二）特殊病種的門診醫療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫療費用，政策範圍內在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%，具體辦法另行制定。
第十四條 參保人員符合轉診規定的異地住院醫療費用，由個人先自負10%，餘下部分按本辦法第十三條規定支付。未按規定辦理轉診手續異地就醫住院人員（危急重症患者搶救除外），其外地定點醫院治療的住院醫療費用經審核後由個人先自負 20%，餘下部分按本辦法第十三條規定支付。
第十五條 參保人員外出在異地因急症需住院時發生的醫療費用，由個人先自負10%，餘下部分按本辦法第十三條規定支付。因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫療保障經辦機構辦理備案手續，在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療待遇支付。退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地長期居住的，憑安置地公安機關辦理的居住證、戶口本或身份證可向參保地醫療保障經辦機構辦理醫療保險異地就醫登記備案手續，並在安置地醫療保險定點醫療機構診治。異地安置人員在三級及以上醫院所發生的醫療費用，由個人先自負10%，餘下部分按本辦法第十三條規定支付。
全面推行異地就醫直接聯網結算，符合備案規定的異地安置人員、異地急診、因公異地和轉診等人員按國省政策實行直接聯網結算。未進行聯網結算的醫療費用，憑發票、費用清單和出院小結等到參保地經辦機構審核報銷。
第十六條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的，可到指定醫院免費進行一次常規體檢。
第十七條 參保人員應在定點醫療機構就醫，並可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第十八條 本市範圍內突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大範圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由市、縣級人民政府綜合協調解決。
第十九條 應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，應當由公共衛生負擔的，在境外就醫的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第二十條 職工與用人單位終止勞動關係或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費，並及時向醫療保障經辦機構辦理申報、註銷等相關手續。
第五章 醫療保險服務管理
第二十一條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫療機構、協定零售藥店直接結算。
第二十二條 醫療保障部門要與基本醫療保險定點醫療機構和協定零售藥店簽訂包括服務人群、服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、支付標準及費用審核與控制等內容的協定，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十三條 定點醫療機構和協定零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執行有關政策規定。
第六章 大病醫療互助
第二十四條 在建立基本醫療保險的基礎上，實行大病醫療互助，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。
第二十五條 凡參加了本市城鎮職工基本醫療的單位職工和個人（含靈活就業人員、退休人員），都應隨同參加大病醫療互助。
大病醫療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統一在每年參保、年度續保首月一次性足額繳納本結算年度的大病醫療互助費。中斷繳納的，年度內不享受大病醫療互助待遇。
第二十六條 一個醫療保險結算年度內，參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由大病醫療互助基金支付，大病醫療互助累計（含基本醫療）最高支付限額為30萬元。進入大病互助最高支付限額內符合醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第七章 醫療保險管理與監督
第二十七條 市醫療保障行政部門是全市職工醫療保險行政主管部門，負責全市醫療保險工作的組織領導和監督檢查，負責本辦法的組織實施。縣級醫療保障行政部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和監督檢查工作。
第二十八條 財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核醫療保障經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和醫療保障經辦機構的經費。
第二十九條 審計部門依法對醫療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監督。衛生健康、稅務、發改、市場監管、民政、工會等有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。醫療保障行政部門及經辦機構應當主動接受社會對基本醫療保險基金的籌集、管理、使用及有關政策實施的監督。
第八章 法律責任
第三十條 違反本辦法規定的，按《中華人民共和國社會保險法》《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》等法律、法規和規章處罰。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第三十一條 國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金流失的，由主管部門依法追回，並對其責任人由有權機關、單位給予相應處分。
第九章 附 則
第三十二條 本辦法自2019年5月10日起實施。原有關醫療保險政策與本辦法相牴觸的，以本辦法為準
印發的通知
湘潭市人民政府關於印發《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知
各縣市區人民政府，湘潭高新區、經開區和昭山示範區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：
現將《湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
湘潭市人民政府
2019年5月5日
