用軟制材料做成與氣管相似的形狀
基本介紹
分類,概述,套用解剖,適應證,禁忌證,術前準備,麻醉,手術步驟,常規氣管切開,緊急氣管造口術,術中注意事項,氣管切開併發症,術後處理,
分類
胸外科/有創性診斷及治療技術
概述
氣管造口術是搶救危重患者的急救手術，也是胸外科醫生必須掌握的一項技術。方法是在頸部切開皮膚及氣管，將套管插入氣管，患者可以直接經套管呼吸，並可經套管吸除痰液，氣管造口術分為常規氣管切開和緊急氣管切開兩種。正常人呼吸道阻力1/3～1/2來自上呼吸道，呼吸道死腔（解剖死腔）的氣量約有150毫升，其中約100毫升在上呼吸道，因此氣管切開後，氣管內阻力大減，而有效通氣量大增從而改善患者的呼趿狀況，另外氣管切開後可及時吸痰及氣管內給藥，防止昏迷患者的窒息發生，又可及時加壓吸氧糾正呼吸衰竭。因此氣管造口術對於中毒、昏迷、呼吸衰竭、喉及上呼吸道梗塞病人的搶救具有極其重要的臨床意義
套用解剖
氣管位於頸部正中，其上段較淺，距皮膚約1.5～2cm；下段逐漸變深，在胸骨上緣處距離皮膚約4～4.5cm。氣管前面由皮膚、皮下組織、淺筋膜和頸闊肌覆蓋。在淺筋膜和頸闊肌之間，有許多小靜脈（頸前靜脈叢）匯流入頸前靜脈。頸闊肌深層是深筋膜淺層，包繞兩側的頸前肌並在中線連成白色的筋膜線。深筋膜淺層後面即為深筋膜中層氣管前筋膜和氣管。氣管前筋膜附著在氣管的前壁。甲狀腺位於氣管的兩側，甲狀腺峽部位於第3、4氣管環的前面，被氣管前筋膜包繞，手術時應將甲狀腺峽部向上推開或切斷後再切開氣管。氣管兩側偏內有甲狀腺最下動、靜脈和甲狀腺奇靜脈叢，偏外有頸部主要血管，因此在行氣管切開時，切口必須在頸部安全三角區內（三角的兩上角各位於環狀軟骨與胸鎖乳突肌交界點，下角位於胸骨切跡中點）。
適應證
（1）中樞性呼吸抑制：包括各種感染、腦炎、中毒、高熱等致中樞性呼吸衰竭，顱內壓過高，腦疝，顱腦及脊髓創傷，藥物抑制等。
2.意識障礙合併下呼吸道分泌物瀦留造成的呼吸困難 顱腦外傷，顱內或周圍神經疾患，破傷風，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術後所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。
3.肺功能不全 重度肺心病，脊髓灰白質炎等致呼吸肌麻痹。
4.喉外傷、頜面咽喉部大手術後上呼吸道阻塞。
5.呼吸道異物，無法經口取出者。
6.肌肉痙攣性疾患的肌麻痹療法 當不同原因導致頻繁抽搐、肌痙攣以致通氣受限時，可用肌松藥加通氣機治療
7.開胸手術患者術前肺功能測定值極差，但手術又必須進行，在開胸手術結束後，立即行氣管切開，回病房後即可開始套用呼吸機輔助呼吸，往往經過3～5d後，可以安全渡過術後可能發生之呼吸功能衰竭。此方法可以稱為“預防性氣管切開”，也起到擴大手術適應證的作用。
禁忌證
1.張力性氣胸（插管閉式引流後可以上機）。
2.低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭。
3.肺大皰、氣胸及縱隔氣腫未引流前。
4.大咯血病人。
5.心肌梗塞（心源性肺水腫）。
術前準備
1.徵得家屬同意，說明手術必要性及可能發生的意外。
2.準備好手術照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。
3.選擇適合患者氣管粗細的氣管套管，包括外套管、內套管和套管芯[圖1-1、2]。
1-1 普通氣管套管
1-2 帶氣囊氣管套管
圖1 各種氣管套管
麻醉
一般套用1%普魯卡因局麻。顯露氣管後作氣管穿刺時，可向內滴入1%～2%地卡因0.2～0.3ml，進行氣管黏膜的麻醉。情況緊急，或病人已處於昏迷狀態時，可不用麻醉。
手術步驟
常規氣管切開
（1）切口：有橫縱兩種切口，縱切口操作方便，橫切口優點是術後瘢痕輕。橫切口：以中線為中心，胸骨切跡上3cm，沿頸前皮膚橫紋作對稱之橫切口，長4～5cm；縱切口：在頸前正中，環狀軟骨至胸骨切跡上方，長4～5cm。切開皮膚、皮下組織，頸闊肌淺筋膜後，用拉鉤拉向兩側即可見兩側頸前肌接合於頸前正中的白線，此處稍向下凹，見緊急氣管造口術的圖5.1.11-1。
（2）用直血管鉗或直剪刀沿白線垂直上下分離，並用拉鉤將分離的肌肉牽向兩側，兩側拉鉤用力要均勻，不要偏向一側。分離時術者應隨時用左手示指摸清氣管的位置，避免方向偏差。肌肉分開後即達氣管前筋膜，頸前靜脈血管可予以結紮、切斷。氣管前壁顯露後，氣管前筋膜不需分離，可避免發生縱隔氣腫，亦可減少將氣管套管誤插入氣管前間隙的機會。
（3）前壁充分顯露後，將經口或鼻插入的氣管插管向外拉至即將切開氣管切口平面的稍上方，仍保留在氣管內，用尖刀在第2～4氣管環之間刺入，氣管切開約1cm，然後用組織鉗夾起氣管壁，用尖刀或剪刀在氣管前壁開成一0.8～1cm直徑的圓形或橢圓形孔，吸除分泌物，用氣管撐開器或彎止血鉗伸入氣管並撐開，將口徑合適的氣管套管經開孔送入氣管內。注意有時因開孔太小或患者用力咳嗽，會使氣管套管插入困難，致使套管從開口處滑出誤入到氣管前間隙內。
（4）氣管套管放好後，打起氣囊，插入吸痰管吸除呼吸道內積存的分泌物和血液，檢查通氣是否良好。若有經口或鼻插管者，可拔去插管。氣管套管兩側皮膚各縫合一針。用布帶繞頸部，將氣管套管固定，用一剪口無菌紗布墊於氣管套管與切口之間，結束手術。
緊急氣管造口術
（1）在緊急氣管切開時，最好採用皮膚垂直正中切口，在喉切跡下2～3cm處起始，長4～5cm。
（2）仔細地保持在正中線，將手術刀在環狀軟骨下直接切入氣管。沿中線可切斷3個氣管環和其間之膜部。避免切開環狀軟骨。
（3）將刀柄插入氣管切口中，略為旋轉即可將軟組織分開，使空氣能自由進出氣管。
（4）插入氣管套管。以後操作與常規氣管切開相同。此手術目前多已由經口氣管內插管來替代，待迅速緩解呼吸困難後再做常規氣管切開。只有受條件限制，情況危急時才採用。
術中注意事項
1.因病情嚴重，不允許拖延時間，而又無氣管切開器械時，可不經消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切開氣管前皮膚、皮下組織和頸白線，用手指探摸到氣管環，並以手指作嚮導切開氣管環。然後，將刀柄插入氣管，轉一角度撐開氣管切口，隨即插入普通的膠皮導管。其外端剪成兩瓣，瓣端剪孔，安固安帶，向兩側分開，以代替氣管套管。傷口周圍用油紗布及小紗布墊好後，將固定帶繞頸固定[圖3]。
2.手術時，患者頭部位置要保持正中後仰位。保持切口在頸中線進行。不能向兩旁解剖。術中隨時探摸氣管位置，指導分離的方向和深度。
3.拉鉤在分離至深部時再放入牽拉，每剖入一層，兩側拉鉤也隨之同時挪動拉深一層，兩側拉力要均勻，以免拉力不均，將氣管拉向一側。當分離至氣管前壁時，拉鉤要向外、向前拉，不要向後壓，以免壓迫氣管。當氣管軟骨環已切開，氣管套管尚未插入時，應特別留意勿脫鉤，以免增加插管的困難。
4.氣管前筋膜不宜分離，可與氣管前壁同時切開。氣管側壁不要分離，否則易傷及胸膜頂或縱隔，也能致氣管切口偏向一側，造成拔管困難。
5.氣管切開位置宜在第3～4兩個軟骨環，如太高，易傷及第1軟骨環，會引起喉咽部狹窄；如太低，易使套管脫出或頂住隆凸，致黏膜損傷出血，或造成縱隔氣腫，甚至傷及胸內大血管。小兒右側胸膜頂較高，注意防止損傷。
6.術中止血要完善，皮膚不能縫合過緊，以防止發生血腫或氣腫。
氣管切開併發症
1.氣管切口處出血 少量出血可局部壓迫止血，出血量大者套用止血藥物，嚴重者需去手術室處理。
2.皮下氣腫 由於過多分離氣管旁組織或導管不通暢造成。無需處理，一般可自行吸收。
3.縱隔氣腫及氣胸 由於氣管前筋膜分離過多所致。嚴重者可引起呼吸困難，應行閉式引流。
4.肺部感染。
5.氣管食管瘺 極少見，多由於病人不配合，使手術者操作時失去準確性或氣管套管長期壓迫。處理可予鼻飼。
6.氣道狹窄 氣管切口內肉芽組織增生，損傷了甲狀軟骨使氣管切口處內翻致氣道狹窄。表現為拔管後出現呼吸困難、喘鳴等，可結合氣管鏡及X線斷層檢查確診。輕者不需處理，重者可行手術。
術後處理
1.室內保持清潔，空氣新鮮，溫度在22℃左右，相對濕度50%左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口，防止灰塵及異物吸入，防止乾痂形成。
2.根據需要向氣管內滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘，每日3～4次。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀幹保持在同一軸線轉動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。
3.密切注意有無呼吸困難，呼吸次數增多和阻力增大，套管內有無出血等，並及時尋找原因，予以處理。
4.呼吸和氣體交換量得到解決後應及早拔管。拔管前注意：
⑴先用軟木塞或膠布堵塞管口1/2，如無呼吸困難，可進一步堵塞2/3，直至全部堵塞1～2日而無呼吸困難，即可拔管。軟木塞或膠布必須用線固定在氣管套管的固定帶上，以防被吸入氣管。
⑵如用帶氣囊的氣管套管，應先排空氣囊，再堵塞套管。
⑶拔管前準備一套氣管切開器械，以備萬一拔管後出現呼吸困難時重新插管。
拔管前先吸盡氣管內分泌物，然後鬆開固定帶，順套管彎度慢慢拔出。如出現呼吸困難，應立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管後不需縫合傷口，可用油紗布包紮，或用蝶形膠布拉攏傷口。
