橋本式甲狀腺炎

病因

本病的特點是血中可檢出高效價的抗甲狀腺抗體，因此認為是一種自身免疫性疾病。此外，主要的證據還有：①患者的甲狀腺組織中有大量的漿細胞與淋巴細胞浸潤，並可形成淋巴濾泡；②淋巴細胞與甲狀腺抗原接觸後，可形成淋巴母細胞，並產生移動抑制因子和淋巴細胞毒素，提示患者的T細胞有致敏活性，其相應的抗原是甲狀腺細胞成分；③患者的親屬中約50%可於血中檢出類似的甲狀腺自身抗體。④患者本人或其親屬易罹患其他臟器或組織的自身免疫性疾病，如Graves病，自身免疫性Addison病，惡性貧血，萎縮性胃炎，胰島素依賴性糖尿病，系統性紅斑狼瘡等。⑤對免疫抑制劑有較好的治療反應。

甲狀腺

病理

甲狀腺常呈中度瀰漫性淋巴細胞浸潤，同時可有淋巴濾泡形成，漿細胞浸潤與甲腺濾泡破裂。有些濾泡細胞表現腫大和嗜酸性變，即所謂的“Askanazy細胞”。有的患者可伴有粘液性水腫，其甲狀腺較小，甚至不能觸及，甲狀腺組織學的改變類似上述改變，但纖維變更明顯而細胞浸潤減少。

臨床表現

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎多見於中年人，但任何年齡組均可累及。女性發病率顯著高於男性，約為20:1，起病隱匿而緩慢，常在無意間發現甲狀腺腫大，中等大小，少數患者可有局部不適甚至疼痛，易與亞急性甲狀腺炎混淆。甲狀腺腫大多呈對稱性，伴有錐體葉的腫大，腺體表面可呈分葉狀，質堅韌如橡皮，甲狀腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，見於年輕患者，稱為橋本甲亢（Hashitoxicosis)，後期可出現甲減症，少數呈粘液性水腫。

慢慢淋巴細胞性甲狀腺炎在青少年呈瀰漫性腫大為主，表面為光滑，中年發病者甲狀腺多僅中度腫大，中等硬度，欠均勻，表面欠光滑，TGA及TMA升高明顯。少部分病人的甲狀腺質地較硬，難與甲狀腺癌或甲狀腺髓質癌區別。

本病早期僅表現為TPOAb陽性，沒有臨床症狀。病程晚期出現甲狀腺功能減退的表現。

診斷方法

一、基本檢查

1．甲狀腺功能檢查 因病程不同而異。

(1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高；後期血清 T4下降， T3正常或下降，TSH升高。

(2)甲狀腺吸碘率早期正常或增高，但可被 T3抑制；後期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。

2．免疫學檢查 血中抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體(過氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高，二者均大於50%(放免雙抗法)時有診斷意義，可持續數年或十餘年。

3．其他檢查 血沉增快，可達100mm/h，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。

二、進一步檢查

1． SPECT 甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現為“冷結節”。

2．病理學檢查 對於臨床表現不典型，抗體滴度不高或陰性者，可作細針穿刺細胞學檢查或組織活檢以確診。

三、診斷要點

1．中年女性，甲狀腺瀰漫性腫大，質地堅韌，不論甲狀腺功能如何均應考慮本病。

2．血清TGA、 TMA滴度明顯升高(>50%)，可基本確診。

3．臨床表現不典型者，需抗體滴度連續二次>=60%，同時有甲亢表現者需抗體滴度>=60持續半年以上。

4．本病需與甲狀腺癌鑑別，後者抗體陰性。文獻報導本病中甲狀腺癌的發生率為5%－17%。

診斷

中年女性如有瀰漫性甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉腫大時，無論甲狀腺功能如何，均應疑及本病。進一步測定TMA與TGA可協助診斷，過氯酸鉀排泌試驗有參考價值，甲狀腺穿刺作組織學檢查可以明確診斷，也可用甲狀腺激素試驗治療，每日給甲狀腺片80～160mg，如甲狀腺明顯縮小，對診斷有幫助。診斷本病應注意與甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫大與結節性甲狀腺腫等甲狀疾病患者相鑑別。

特點

1.中年女性多見，早期無明顯症狀，晚期可有甲減症狀表現。

2.甲狀腺中度瀰漫性腫大，常波及錐葉，堅實，分葉狀，一般無疼痛及壓痛。

3.血沉增快，血清丙種球蛋白升高，濁度、絮狀試驗陽性。

4.甲狀腺吸131碘率正常或可升高，過氯酸鹽排泌試驗陽性，甲狀腺吸131碘率升高的病人甲狀腺片或T3抑制試驗陽性（可抑制），血清TT3,TT4早期正常或可升高，晚期可下降而血清TSH水平升高，部分病人tr-ab可陽性。

5.血清免疫複合物升高，igg、iga水平升高，淋巴細胞轉移率增加，輔助性t淋巴細胞百分數增加，甲狀腺自身抗體（tga、tma）強陽性，滴度升高明顯。

6.甲狀腺細針吸取細胞學檢查示豐富的淋巴細胞，還可見漿細胞、許特爾（hurthle）細胞。

7.本病易與其他自身免疫性疾病並存，如惡性貧血、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、萎縮性胃炎等，還可與甲狀腺功能亢進（橋本-甲狀腺功能亢進症）、結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌並存，必要時作甲狀腺活檢或手術探查，確定診斷。

治療

一、甲狀腺激素製劑 甲狀腺功能正常或低下時，可用甲狀腺製劑，效果良好。每日可服甲狀腺片80～160mg。或L－甲狀腺素0.2～0.4mg，具體劑量應根據甲狀腺功能，甲狀腺腫大程度，患者年齡及心血管系統壯況而定。一般在用藥2～4周后，症狀可改善，甲狀腺縮小，此時可適當減少劑量，維持1～2年，甚至更長。

二、抗甲狀腺藥物 若伴有甲亢則可適當套用抗甲狀腺藥物，劑量不宜過大，並監測甲狀腺功能，及時調整劑量或停藥。此外，還可根據甲亢程度，加用適量甲狀腺片，以改善甲狀腺腫大及壓迫症狀。

三、腎上腺皮質激素 在甲狀腺腫大明顯，壓迫症狀顯著，病情進展迅速的患者，可考慮使用，以期在短期內獲得較好的療效，可用強的松每日30mg，獲效後即可遞減，一般用藥期為1～2個月，病情穩定後用甲狀腺片維持。

若治療無效，則應重新審定診斷，除外甲狀腺瘤或淋巴瘤，必要時可採用手術治療。

遺傳

橋本氏甲狀腺炎是自身免疫性疾病的一種.橋本氏甲狀腺炎有遺傳傾向,不是一定會遺傳.只要懷孕時能把橋本氏甲狀腺炎的病情控制好，一般可能避免把橋本氏甲狀腺炎遺傳給下一代。現在生孩子後會有甲狀腺疾病篩查檢查，即使遺傳了橋本氏甲狀腺炎，如能及時發現，孩子得到及時治療就行。

如何預防

橋本甲狀腺炎是一種自體免疫性疾病，無特殊預防措施，但平時注意飲食習慣適當平衡碘的攝入量以及避免可發生甲狀腺腫大的食物是可以起到一定的預防作用的。下面請我院專家為您詳細介紹。

橋本甲狀腺炎的預防在飲食方面需做到：

飲食重點是高纖維素食品包括綠葉蔬菜,粗糧以及許多水果.如蔬菜中的芹菜,白菜,通菜,粗糧中 的黃豆,綠豆,燕麥,水果中的大棗,花生等乾果,都含有豐富的纖維素,注意攝取高質量的蛋白質.對於橋本氏甲狀腺炎合併甲狀腺功能亢進的病人,飲食中應暫時限制海帶,紫菜等海產品的攝入,減少食物中碘的含量.而橋本氏甲狀腺炎合併甲狀腺功能低下的病人,如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的患者,飲食中卻應該增加食物中碘的含量,提高血液中碘的濃度,為甲狀腺激素的合成準備充足的原料.

有資料顯示,橋本病的臨床表現複雜,合併症多,術前診斷率低,所以要引起重視,避免誤診。橋本病的外科治療是可取的,但要嚴格掌握其適應證,手術方案應個體化,術中應儘量保留足夠多的甲狀腺組織,術後長期服用甲狀腺素替代治療以達到良好的治療和預防效果。

橋氏三階段

早期，甲亢期

程度輕時病人僅有輕度的甲亢症狀，如食慾好、容易累、輕度失眠、煩悶急躁等。程度重時，則會出現明顯的甲亢症狀，稍服治甲亢的藥即可獲良好效果，但也容易出現藥物性甲低。也有的患者因炎症的減輕，不治而“自愈”。療效好，復發率高是本階段的特點。

中期，甲亢甲低並存期

甲狀腺組織經多次、反覆的破壞，有正常功能的細胞逐漸減少，減到一定程度就出現甲低症狀了。這時期還有一個特點，患者有甲亢症狀，但化驗指標會稍高或正常。

晚期，甲低期

分泌的甲狀腺素更加減少，臨床上已是甲低表現了。橋本氏甲狀腺炎患者補充甲狀腺素後，化驗指標雖然正常，很多人卻時時感覺不舒適，有時還會感覺有甲亢症狀。值得注意的是，也有一部分患者因感染的加重出現甲亢指標和甲亢症狀，有些著述稱之為“甲低轉甲亢”。臨床上，喬本氏甲狀腺炎患者的每一次甲亢的出現，都預示著甲低的進一步加重。

在橋本氏甲狀腺炎的發展過程中，早期並非沒有特殊感覺，只是這些感覺沒有被患者重視，未去就醫。雖然有的橋本氏甲狀腺炎患者在早期或中早期有甲亢的指標和症狀，但絕不能施以手術或同位素治療，這樣會使患者極快地成為較重的甲低。橋本氏甲狀腺炎早期會出現甲亢症狀，晚期又會出現甲低症狀，在診斷時，就有人診斷為“橋本氏病伴甲亢”、“喬本氏病伴甲低”。

在治療上要注意橋本氏甲狀腺炎疾病的特點，這樣可以避免誤診，在早期的橋本氏甲狀腺炎患者一定要儘早治療，不要耽誤治療的大好時機。

中醫治療

治療方案

橋本甲狀腺炎需甲狀腺激素終身替代治療以減少甲狀腺肥大和治療甲狀腺功能減退,偶爾甲狀腺功能減退是一過性.替代治療平均T4 劑量是75~150μg/d.

1.風熱犯表型

主證：惡寒發熱，熱重寒輕，頭痛身楚，咽喉腫痛，頸項強痛，轉則不利，癭腫灼痛，觸之痛甚，可想兒、枕記下頜部放射，口乾咽燥，渴喜冷飲，咳 嗽痰少而粘，自汗乏力，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。

治法：疏風解表、清熱解毒、利咽止痛

2.肝鬱化火型

主證：癭腫灼熱而痛，心煩易急，咽部梗阻感，口渴喜飲，食慾亢進，雙手細顫，失眠多夢，乏力自汗，女子則見經前乳脹，大便不調，舌質紅，苔薄黃，脈弦而數。

治法：舒肝解郁、清肝瀉火

3.陰虛陽亢型

主證：癭腫而痛，口乾咽燥，五心煩熱，頭暈目眩，失眠多夢，心悸不安，自汗盜汗，聲音嘶啞，舌質紅少苔或黃苔，脈弦細數。

治法：滋陰潛陽

4.痰瘀互結型

主證：癭腫而堅硬，壓之疼痛，咽部不適，胸悶納呆，或咳吐痰液，舌質偏 暗，或有瘀斑，苔白，脈沉澀。

治法：活血祛瘀、化痰散結

5.脾腎陽虛型

主證：癭腫，面色光百，畏寒肢冷，神疲懶動，納呆便溏，肢體虛浮，性慾 減退，男子可見陽痿，女子可見經量減少或閉經，舌淡胖，苔白滑，脈沉細

治法：溫補脾腎，利水消腫。

6.氣血虧虛型

主證：癭腫，面色光百，神倦乏力，體虛易感冒，納呆便溏，氣短懶言，口乾咽燥，頭暈目眩，腰其酸軟，失眠多夢，舌淡苔薄，脈沉細。

治法：益氣養血

橋本氏甲狀腺炎的類型

橋本氏甲狀腺炎的五種類型

（1）假性甲亢：少數患者可有甲亢的臨床表現，如心悸、多汗、神經過敏等，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據，TGAb、TMAb陽性。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，症狀可自行消失。

（2）橋本甲亢：患者伴發甲亢，部分病例還可有浸潤性突眼、粘液性水腫等。可有典型的甲亢表現。循環抗體滴度較高。這類患者甲亢狀態可持續數年，常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過大，要注意藥物性甲減發生。手術切除或放射性核素治療均不適宜，易發生永久性甲減。

（3）突眼型：本病可發生浸潤性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進或減退。眶後肌有淋巴細胞浸潤、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽性。

（4）亞急性甲狀腺炎型：少數患者發病較急，伴發熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正常或增高，甲狀腺抗體高滴度限性。　　（5）青少年型：青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱青少年增生型。部分患者可合併甲狀腺功能減退。