疾病概述,症狀體徵,疾病病因,診斷檢查,診斷,實驗室檢查,其他輔助檢查,鑑別診斷,治療方案,預後預防,
疾病概述
慢性自身免疫性甲狀腺炎(chronicautoimmunethyroiditis)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、Hashimoto甲狀腺炎(Hashimoto’sthyroiditis)、橋本病等。1912年，由Hashimoto首次報導4例伴有腫大甲狀腺的婦女，其甲狀腺組織“轉移進了淋巴組織”[淋巴瘤性甲狀腺腫(strumalymphomatosa)]。這些病人在手術後出現了甲狀腺功能減退症。半個世紀後，報導了這種病人存在甲狀腺自身抗體。以往的自身免疫性慢性甲狀腺炎系指本病，現在已被重新界定，即自身免疫性慢性甲狀腺炎包括慢性甲狀腺炎(Hashimoto甲狀腺炎、淋巴細胞性甲狀腺炎或甲狀腺腫性甲狀腺炎)和萎縮性甲狀腺炎(原發性萎縮性甲狀腺功能減退症或非甲狀腺腫性甲狀腺炎)。
兩者實際上是同一疾病的不同臨床表現或不同臨床階段。不論哪一種均以血清中存在甲狀腺自身抗體為特徵。可伴或不伴不同程度的甲狀腺功能失調。有的學者認為，自身免疫性甲狀腺炎從組織學診斷可做如下分類：即淋巴細胞性甲狀腺炎(僅有淋巴細胞浸潤)及Hashimoto甲狀腺炎(甲狀腺細胞也有萎縮及嗜酸性變化，纖維化也可見到)。本病與Graves病密切相關，共同構成自身免疫性甲狀腺病(AITD)。
這一組疾病共同分擔著許多相似的基因及環境等發病因素，並經常發生在同一家族中。從一種疾病形式進展到另一種的某些個體在臨床上並非不常見。AITD涉及了有關遺傳、環境及內源性因素之間的複雜相互關係。近年，有趨勢將病理學對於甲狀腺炎“淋巴細胞浸潤及甲狀腺的濾泡破壞共同存在”的定義簡化為“甲狀腺內淋巴細胞浸潤”，而甲狀腺的濾泡損傷不作為必要條件，如此則Graves病也可歸入甲狀腺炎的範疇，成為其中之一個類型，似乎更便於解釋這一組(種)疾病的發病機制、病理生理及臨床演變的共性關係。
症狀體徵
多見於中年女性，病程長，發病緩慢，甲狀腺呈瀰漫性、輕至中度腫大，質地堅韌，多無症狀，疼痛少見，偶爾也可有輕度疼痛或觸痛，見於甲狀腺腫生長形成快、抗甲狀腺抗體滴度明顯升高者。可有咽部不適，甲狀腺腫大引起的局部症狀很少見，如頸部壓迫感、吞咽困難等。無頸部淋巴結腫大。
甲狀腺腫大具有特徵性：瀰漫性甲狀腺腫大，或為多結節性甲狀腺腫大，罕見單結節。如果甲狀腺表現為單結節，則是由於甲狀腺組織大部破壞而僅剩的甲狀腺組織，並非真正的單結節。可以不對稱，質地硬韌，表面常不光滑，有圓形突起狀感，常可觸及錐體葉為其特點之一。可隨吞咽上下活動。
疾病病因
橋本甲狀腺炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。其病因非常複雜，可能有遺傳因素與環境因素相互作用以及年齡、性激素等的協調作用而引起發病。本病有家族聚集現象，甲狀腺自身抗體的產生與常染色體顯性遺傳有關。
診斷檢查
診斷
中年婦女瀰漫性、無痛性、硬性甲狀腺腫，應首先考慮本病。甲狀腺自身抗體(TG-Ab，TPO-Ab)及TSH測定常可以作出診斷。該抗體滴度高且較持久，陽性率在TG-Ab為59%，TPO-Ab為95%，2項同時測定，互補結果陽性率可達98%～100%。如滴度很高，對診斷有很大意義，當然抗體滴度低或陰性也不能排除本病。如結合針吸細胞學檢查則確診率更高。
實驗室檢查
1.ESR可升高；α2-球蛋白及γ-球蛋白及免疫球蛋白、抗核抗體也常升高。
2.血脂在伴有甲狀腺功能減退時，血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，也可伴有高密度脂蛋白膽固醇降低及三醯甘油水平升高。
3.甲狀腺攝碘率正常、降低或增高；取決於殘存甲狀腺功能及TSH水平。
4.過氯酸鉀釋放實驗50%～75%陽性，提示碘有機化障礙。
5.血漿蛋白結合碘(PBI)增高，常與T4不成比例。
6.甲狀腺功能狀態取決於淋巴細胞浸潤程度及濾泡細胞增生情況。早期一般功能正常。有些已有TSH升高，以維持基本正常的血清甲狀腺激素濃度，但TSH對TRH給藥呈過度反應，說明存在亞臨床性甲狀腺功能失調。後期隨著甲狀腺的進一步破壞，T3，T4降低。
7.甲狀腺自身抗體TGAb，TPOAb呈高滴度存在於血循環中，TPOAb較TGAb更常見，且滴度更高，持續時間更長。年輕病人典型慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可僅存低滴度抗體。RIA雙抗體法常>50%。酶聯免疫吸附實驗(ELISA)及酶免疫檢測(EIA)方法測定，60%～66%慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人TGAb陽性，TPOAb陽性80%～95%。但久病則無明顯升高。萎縮性甲狀腺炎多數病程較長，80%測不到甲狀腺自身抗體。其他甲狀腺自身抗體也可輕度升高，TSAb陽性率為14.2%，合併Graves病可明顯增高。TSBAb陽性率37.7%。
8.細胞因子IL-4重複性好，具有特異性，不受其他IL、激素、乳酸等的影響。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時增高，治療後下降。未治療的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人IL-8水平增高。
9.由於碘蛋白的釋放增加，血中Tg可增高。
10.其他激素如降鈣素(CT)水平在萎縮型患者降低，伴有甲狀腺功能減退症時更加明顯。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人明顯甲狀腺功能減退時42.4%PRL水平增高，其中近1/5PRL水平>60mg/L。
其他輔助檢查
1.放射性核素檢查。對高度懷疑本病者一般不需核素檢查。一般表現為甲狀腺增大，碘分布不均勻或呈“涼”、“冷”結節改變，因之缺乏特異性，與其他甲狀腺疾患很難鑑別。局部碘積聚的喪失，標誌甲狀腺病變嚴重的部分。MIBI掃描表現“冷結節”可基本除外惡性結節，而高MIBI攝取則分化性濾泡型甲狀腺癌的可能性極大。在99mTc掃描後第2次結合MIBI掃描對惡性結節的診斷率可提高7.8倍。201Tl掃描具有敏感性高而特異性低的特點，對良、惡性甲狀腺結節的鑑別不具優越性。
2.超聲檢查特異性不高。呈瀰漫性或結節性甲狀腺增大，18%～95%伴有瀰漫性低回聲。採用10MHz高頻可發現3mm結節。
3.甲狀腺細針或粗針病理學檢查對臨床診斷不肯定及有同位素檢查“冷結節”的病人有幫助。特別是對於自身抗體陽性的病人可避免不必要的手術治療。對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，第一次細針穿刺細胞學檢查的正確率為92%。細針穿刺細胞學檢查對鑑別甲狀腺良、惡性結節的準確性為85.9%。對高級別的原發性甲狀腺惡性淋巴瘤有診斷可能性，但由於缺乏非典型的核特徵而難於對低等級的惡性淋巴瘤作出診斷。對增生濾泡細胞結節及濾泡腺瘤也很難通過細胞學檢查作出鑑別，此時需進行粗針甚至開放活組織檢查。
4.流式細胞儀或免疫型β-細胞特異性單克隆抗體的使用有助於確定淋巴細胞的克隆數量而提示淋巴瘤的診斷。最近有人使用半定量針吸活檢-逆轉錄(RT)-PCR(ABRP)技術探測單克隆Ig重鏈mRNA診斷甲狀腺惡性淋巴瘤獲得成功，其診斷的特異性為100%，敏感性為44.4%。
鑑別診斷
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷一般不難，容易導致誤漏診的原因可能有：症狀不典型、甲狀腺呈單發或多發性結節、與其他甲狀腺疾患同時存在、缺乏特異性確診手段以及對本病缺乏充分認識等。
1.甲狀腺癌及甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺快速(2～3個月)進行性增大，固定，堅硬，與周圍組織粘連，伴有壓迫症狀如聲音嘶啞(喉返神經受壓)，頸淋巴結腫大，必要時給予適量甲狀腺激素診斷治療4周以上，甲狀腺不縮小或繼續不對稱增大者應高度懷疑癌。影像學如超音波或核素掃描：癌多為孤立性結節，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎則顯示不均質瀰漫性病變。開放甲狀腺活檢可對大部分病人作出診斷。針吸細胞學檢查對少數病人有診斷價值。
2.非毒性甲狀腺腫非毒性結節性或瀰漫性甲狀腺腫與本病鑑別均較困難，惟前者質地較為柔軟，多數甲狀腺功能正常，確診需依靠甲狀腺抗體測定，必要時細針吸細胞學檢查明確。青春期甲狀腺腫從臨床上與本病鑑別可能更為困難，因此年齡段慢性淋巴細胞性甲狀腺炎較少有高滴度循環甲狀腺自身抗體。
3.其他對面容臃腫、蒼白者易誤診為慢性腎炎、貧血等，需提高對本病的警惕性。
治療方案
無明顯症狀、甲狀腺增大不明顯者，隨訪觀察。一部分病人可保持數年病情穩定無須治療。
1.甲狀腺激素甲狀腺明顯腫大伴有壓迫症狀時，應給予甲狀腺製劑以縮小腺體及補償破壞的甲狀腺功能，並可使抗體滴度下降。對有疼痛或觸痛的病人也可使疼痛緩解。適當治療數月後25%的腺體完全回縮，5O%縮至原大小的一半，10%～20%無變化。一般新近發生的甲狀腺腫或較為年輕的病人對治療反應較好，老年病人縮小較慢。已有纖維化的病人治療反應往往不佳。從小劑量開始：
(1)甲狀腺粉(片)：激素含量不夠準確，且T3比例較高，已少用。10～40mg/d，酌情逐漸(2～4周)增至120～240mg/d，病程久、老年病人或共存缺血性心臟病者初始劑量需更小，增量需更慢(4～8周)。兒童及發育期患者如無禁忌情況，開始即可給予足量或接近足量，以利其生長發育。
(2)左甲狀腺素鈉(L-T4)：12.5～5Oμg/d，酌情漸增至150～200μg/d。選擇有效維持量長期服用。以往認為治療甲狀腺功能減退症以左甲狀腺素鈉(L-T4)最符合生理情況，也最適合長期甲狀腺替代治療。最近的研究報導表明，以碘塞羅寧(T3)部分取代甲狀腺素可明顯改善患者情緒與神經精神功能。有關甲狀腺激素套用時機問題：各家意見尚不完全一致，有人主張一經確診本病，即應投與一定量甲狀腺製劑，認為如此可能預防及阻止惡性變。多數臨床醫師則以甲狀腺功能減低(亞臨床及臨床減低)及壓迫症狀作為用藥指征。有作者推薦的治療指標是：血清TSH>10mU/L，伴有進展到甲狀腺功能減退症的高危險因素：高滴度甲狀腺自身抗體、45歲以上或男性患者，無心臟病。反之可隨訪。如果是流行病學調查而非診療當中，則上述TSH血清水平在半年之後複查，以後每1～2年重複,並酌情處理。研究發現，當血清TSH>10mU/L時，甲狀腺激素治療可顯著降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，而TSHL時，則上述指標不受甲狀腺激素治療的影響。慢性自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺功能減退時，約10%～24%病人在甲狀腺激素使甲狀腺功能恢復正常而停藥後仍保持功能正常在1年以上。有作者研究可預測恢復正常甲狀腺功能的指標是：有甲狀腺疾患家族史、年輕、甲狀腺腫大明顯(治療前常>35g)、131Ⅰ攝取率增高、甲狀腺素對TSH反應正常以及TSH受體阻斷抗體轉陰。有作者建議，具有上述特點的病人應在替代治療1年後進行甲狀腺激素停用試驗。這種臨床緩解可能歸因於TSHR[Block]Ab的消失或由於某些影響因素的終止：如細胞因子、鋰劑、胺碘酮或其他含碘劑的停用。但這部分病人在停藥後需密切檢測甲狀腺功能變化，尤其在進食高碘或低碘飲食或重新啟用上述藥物時。在這些病人當中，也不排除存在先前未作出病因診斷的自限性甲狀腺功能減退如亞急性、產後或無痛性甲狀腺炎。妊娠婦女服用甲狀腺激素應適當加量，但應注意過量甲狀腺激素不利於胎兒腦發育。在甲狀腺製劑加量過程中，有假性痛風(關節滑液中存在焦磷酸鹽結晶沉積)發作的報導。
2.糖類腎上腺皮質激素僅使腺體暫時縮小，發病急或伴有疼痛者可短期套用。對控制病情進展，改善症狀，降低抗體滴度有一定效果，但停藥復發，且顧及其副作用，一般不主張長期套用。類固醇激素對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎相關性多發性肌炎效果肯定。有作者比較甲狀腺局部注射地塞米松與口服甲狀腺粉(片)對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲狀腺形態、抗體及療效的影響，結果顯示，局部激素治療可明顯降低TPOAb，TGAb水平，縮小甲狀腺最大直徑及面積，並明顯升高甲狀腺激素水平，降低TSH水平。其療效大，療程短。無不良反應。
3.手術有嚴重壓迫症狀而藥物治療不能緩解或不能除外惡性病變時考慮手術治療。有人主張甲狀腺組織瀰漫性損害者，如有進展性甲狀腺毒症或頸部壓迫，也可手術治療。Wortsman提出慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時手術探查的指征：①合併冷結節；②甲狀腺腫大明顯並伴有疼痛；③頸部淋巴結增大並有粘連；④聲音嘶啞；⑤治療中甲狀腺繼續增大或結節不縮小。術後常規套用甲狀腺激素替代治療。也有作者認為，恰當地行甲狀腺病灶切除(每側保留 5～6g)，是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療安全有效的方法。手術後隨訪3個月至7年，甲狀腺功能減退的發生率9.7%。另一組隨訪3～10年甲狀腺功能減退的發生率為4.7%。可能與手術去除抗體產生的場所有關。
4.生物療法抗原特異性技術(如靜脈注射可溶性Tg，Tg-特異性T淋巴細胞)、非特異性療法(如注射抗MHC-Ⅱ類抗體、抗CD4抗體、IFN-γ單克隆抗體等。但均處於研究階段。單獨採用去血漿療法具有好的療效，但價格昂貴。5.並發甲狀腺淋巴瘤需行單一局部放射治療或聯合化療。5年生存率13%～92%。65歲以上，腫瘤較大、生長快，組織學高級別者預後不良。應避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發甲狀腺功能減退症。本病當婦女妊娠時，應避免過量碘攝入，以免碘經胎盤傳遞，致胎兒TSH增高進而發生新生兒甲狀腺功能減退症。
預後預防
預後：本病預後取決於甲狀腺功能狀態，一般可維持數年功能正常或緩慢進展到甲狀腺功能減退，或合併功能亢進，但無論功能亢進抑或功能低下，只要及時發現，積極治療，預後均較好。
預防：應避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發甲狀腺功能減退症。本病當婦女妊娠時，應避免過量碘攝入，以免碘經胎盤傳遞，致胎兒TSH增高進而發生新生兒甲狀腺功能減退症。
