為進一步完善我市全方位、全覆蓋、多層次醫療保障制度體系，提高參保人員重特大疾病保障水平，防止因病致貧、因病返貧，現就完善我市重特大疾病醫療保險制度有關事項通知如下。
一、提高大病醫療互助補充保險對重特大疾病的保障水平
參加我市大病醫療互助補充保險的參保人員，患重特大疾病後發生的醫療費用在基本醫療保險政策範圍內報銷後的剩餘部分，符合大病醫療互助補充保險報銷範圍的一次性住院費用，由大病醫療互助補充保險資金實行級距式分段按比例支付，具體比例如下。
（一）參加城鎮職工基本醫療保險和自願以上一年度全市職工平均工資的80%為繳費基數、按1%的繳費費率參加大病醫療互助補充保險的參保人員，按以下比例支付：
1.剩餘部分在10000元以下（含10000元）的支付比例為77%；
2.剩餘部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例為80%；
3.剩餘部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例為85%；
4.剩餘部分在50000元以上的支付比例為90%。
（二）自願以上一年度全市職工平均工資的80%為繳費基數、按0.5%的繳費費率參加大病醫療互助補充保險的參保人員，按以下比例支付：
1.剩餘部分在10000元以下（含10000元）的支付比例為38.5%；
2.剩餘部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例為40%；
3.剩餘部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例為42.5%；
4.剩餘部分在50000元以上的支付比例為60%。
二、完善重特大疾病醫療保險制度
（一）建立重特大疾病醫療保險藥品目錄。重特大疾病醫療保險藥品目錄（以下簡稱大病藥品目錄）經市級醫療保險經辦機構與藥品生產企業或藥品供應商按照公平、公正、公開的原則遴選並進行談判且簽訂協定後，由市人社局公布執行；市級相關部門要按照建立基本醫療保險藥品和醫療費用談判機制規定，配合做好談判工作。大病藥品目錄應根據資金收支情況和醫療保障需要適時調整。
進入大病藥品目錄的藥品應當充分考慮大病醫療互助補充保險資金的承受能力和患者個人負擔，並滿足下列基本條件：
1．不屬於基本醫療保險支付範圍；
2．臨床必需、療效確切、個人負擔較重；
3．藥品適應症和臨床診療標準明確；
4．藥品生產企業或藥品供應商自願與醫療保險經辦機構協商談判，承諾保障供藥。
（二）重特大疾病醫療保險資金的籌集。
1．參加我市城鎮職工基本醫療保險（不含以住院統籌方式）和自願以上一年度全市職工平均工資的80%為繳費基數，按1%或0.5%的繳費費率參加大病醫療互助補充保險的參保人員，直接納入重特大疾病醫療保險範圍，不再另行繳費。
2．參加我市城鄉居民基本醫療保險和以住院統籌方式參加我市城鎮職工基本醫療保險的參保人員，按照城鄉居民基本醫療保險個人低檔繳費標準的20%繳納重特大疾病醫療保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一併繳納。
按上述標準籌集的重特大疾病醫療保險資金，併入大病醫療互助補充保險資金管理。
（三）重特大疾病醫療保險支付標準。參加我市基本醫療保險的參保人員發生的符合大病藥品目錄支付條件且在醫療保險待遇有效期內的醫療費用，由大病醫療互助補充保險資金按70%的標準支付，一個治療年度內大病醫療互助補充保險資金累計支付大病藥品目錄內的藥品費用不超過15萬元。
（四）重特大疾病醫療保險不予支付的情形。參加我市基本醫療保險的參保人員使用大病藥品目錄內藥品發生的費用有下列情形之一的，大病醫療互助補充保險資金不予支付：
1．醫療機構出具的診斷結論與藥品法定使用說明書，或與大病藥品目錄的規定不一致的；
2．在非指定定點醫療機構和非指定定點零售藥店購藥的；
3．未經責任醫師開具處方的；
4．以個體身份參加我市城鎮職工基本醫療保險的人員，參加大病醫療互助補充保險未滿12個月的。
（五）結算管理。參加我市基本醫療保險的參保人員使用大病藥品目錄內藥品發生的醫療費用的結算，由市級醫療保險經辦機構，根據藥品的使用特點、市級醫療保險經辦機構與藥品生產企業或藥品供應商簽訂協定的內容等情況制定具體辦法。
三、監督管理
（一）醫療保險經辦機構應當通過定醫療機構、定責任醫師、定藥品商品名、定供藥藥店、定結算條件、定結算流程等管理方式，對使用大病藥品目錄藥品的參保人員實行實名制管理。
（二）定點醫療機構和責任醫師應當嚴格按照藥品適應症和臨床診療標準出具處方，並通過醫療機構醫療保險信息系統實時上傳相關信息。對超出藥品使用說明書出具處方的，應當書面告知患者藥品費用大病醫療互助補充保險不予報銷的政策規定。
（三）定點零售藥店為患者提供供藥服務時，應當嚴格按照定點醫療機構和責任醫師出具的處方配藥，並留存處方複印件和患者身份證複印件；完善進銷存制度，對大病藥品目錄內的藥品建立獨立的進銷存台賬。
醫療保險經辦機構、定點零售藥店、參保人員違反醫療保險政策的，按醫療保險有關規定處理。
四、政策實施
本通知自2016年7月1日起施行，有效期5年。此前有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。
