進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局： 為全面落實《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）和《國務院辦公廳轉發民政部等部門關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）精神，編密織牢保障基本民生安全網，促進我省醫療救助工作深入健康發展，結合我省實際，經省人民政府同意，現就進一步完善醫療救助制度、全面開展重特大疾病醫療救助工作，提出以下實施意見。

一、準確把握完善醫療救助制度的總體要求

（一）指導思想。以黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神為指導，以最大限度地減輕困難民眾醫療費用負擔為目標，進一步健全工作機制，完善政策措施，強化規範管理，加強統籌銜接，不斷提高醫療救助服務管理水平，切實維護困難民眾基本醫療權益。
（二）基本原則。
堅持托住底線原則。根據救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等情況，科學合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務，救助水平與經濟社會發展水平相適應。
堅持統籌銜接原則。推進醫療救助制度城鄉統籌發展，加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
堅持公開公正原則。公開救助政策、工作程式、救助對象以及實施情況，主動接受民眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
堅持高效便捷原則。最佳化救助流程，簡化結算程式，加快信息化建設，增強救助時效，發揮救急難功能，使困難民眾及時得到有效救助。
（三）目標任務。全省城市醫療救助制度和農村醫療救助制度合併實施，全面開展重特大疾病醫療救助工作，進一步細化實化政策措施，健全工作機制，實現醫療救助制度科學規範、運行有效，與相關社會救助、醫療保障政策相配套，保障城鄉居民基本醫療權益。

二、著力整合城鄉醫療救助制度

各地要在2015年底前，將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度。按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）的要求，合併原來在社會保障基金財政專戶中分設的“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”，建立“城鄉醫療救助基金專賬”，在政策目標、資金籌集、對象範圍、救助標準、救助程式等方面加快推進城鄉統籌，確保城鄉困難民眾獲取醫療救助的權利公平、機會公平、規則公平、待遇公平。

三、科學確定醫療救助對象

城鄉低保對象、特困供養人員和在鄉不享受公費醫療待遇的重點優撫對象是醫療救助的重點救助對象。醫療救助除重點救助對象外，要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難民眾（以下統稱低收入救助對象），以及符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭和縣級以上人民政府認定的因醫療費用支出較大、影響家庭基本生活的其他特殊困難家庭人員納入救助範圍。適當拓展重特大疾病醫療救助對象範圍，積極探索對發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者（以下統稱因病致貧家庭重病患者）實施救助。在各類醫療救助對象中，要重點加大對重病、重殘兒童的救助力度。

四、進一步明確醫療救助形式

（一）加強“參保”“參合”資助。每年9-12月份，是城鄉居民基本醫療保險（城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）繳費期，各地民政部門要會同財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門對重點救助對象“參保”“參合”進行審核、確定，對其個人繳費部分進行補貼，對特困供養人員給予全額資助，對城鄉低保對象給予全額或定額資助。對符合條件的其他城鄉困難居民“參保”“參合”個人繳費部分，按相關政策規定給予資助，確保其全部獲得基本醫療保險服務。具體資助辦法由縣級人民政府根據本地經濟社會發展和醫療救助基金籌集等情況研究制定，並報設區的市人民政府民政部門備案。在鄉不享受公費醫療待遇的重點優撫對象“參合”按照優撫對象醫療救助政策執行。
（二）規範門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫療救助對象。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可採取單病種付費等方式開展門診救助，也可通過發放醫療救助卡、確定定點醫療機構就醫或定點藥店購藥等形式給予定期定額救助。門診救助的年度最高救助限額由縣級人民政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況確定。
（三）完善住院救助。重點救助對象在定點醫療機構發生的政策範圍內住院費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷以及優撫對象醫療補助後，扣除社會互助幫困等因素，個人負擔的醫療費用在年度救助限額內按不低於70%的比例給予救助。住院救助的救助比例和年度最高救助限額由設區的市人民政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況確定，年度最高救助限額原則上不低於15000元。定點醫療機構應當減免救助對象住院押金，及時給予救治；醫療救助經辦機構要及時確認救助對象，並可向定點醫療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫。
（四）鞏固大病關懷救助。重點救助對象身患惡性腫瘤、尿毒症等重特大疾病，病情處於晚期，可給予一次性的大病關懷救助，原則上不超過5000元。
（五）探索其他形式的救助。各地政府要調動社會各方面的力量參與醫療救助工作，充分利用整合慈善、捐贈等方面的資源，逐步建立完善慈善援助、愛心捐助等制度，進一步減輕城鄉困難民眾的醫療費用負擔。鼓勵商業保險機構在承辦大病保險的基礎上，按有關規定參與重特大疾病醫療救助的經辦，為救助對象提供及時救助服務。

五、全面開展重特大疾病醫療救助

（一）確定重特大疾病病種。重特大疾病醫療救助是醫療救助制度的一項重要內容，目前我省已確定的重特大疾病病種有：兒童白血病、兒童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、結腸癌、直腸癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、腦梗死、唇齶裂、血友病、慢性粒細胞白血病、愛滋病機會性感染、耐多藥肺結核、兒童苯丙酮尿症、兒童尿道下裂、兒童先天性巨結腸、兒童先天性肥厚性幽門狹窄等。各地在開展以上24類重特大疾病醫療救助的基礎上，也可以參照當地基本醫療保險、城鄉居民大病保險有關規定，逐步擴大重特大疾病醫療救助病種範圍，減輕困難民眾醫療費用負擔。
（二）明確就醫用藥範圍。重特大疾病醫療救助的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施標準等，原則上參照基本醫療保險和城鄉居民大病保險的相關規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。衛生計生部門負責明確重特大疾病病種的最高限額付費標準。
（三）合理確定救助標準。重特大疾病醫療救助實行單病種最高限額付費。對重點救助對象的救助，限額內費用經基本醫療保險、城鄉居民大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷以及優撫對象醫療補助後，個人負擔的合規醫療費用，按規定給予醫療救助。對低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等其他救助對象的救助，各地要綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當地醫療救助籌資情況等確定，原則上重點救助對象的救助比例高於低收入救助對象，低收入救助對象高於其他救助對象；同一類救助對象，個人自負費用數額越大，救助比例越高。對重點救助對象應當全面取消救助門檻；對因病致貧家庭重病患者可設定起付線，對起付線以上的自負費用給予救助。具體救助標準由設區的市人民政府制定。

六、規範醫療救助程式

各地要本著為民、利民、便民原則，嚴格規範救助程式，認真做好救助對象身份認定工作，防止冒名頂替和虛報冒領現象發生。對申請醫療救助的困難民眾，要儘可能為他們提供方便，儘量縮短審批時間，做到及時受理、即時救助，不得拖延時間，切實緩解困難民眾就醫難的問題。
重點救助對象到轄區定點醫療機構就醫時，應提供本人身份證或社會保障卡、低保（五保）證或優待撫恤證，在“一站式”服務視窗進行登記備案並開具診斷證明後，到縣級民政部門辦理審批手續，並將相關手續交由定點救治醫療機構作為費用結算憑據。住院費用由定點救治醫療機構在出院時即時結報，重點救助對象患者只需付自負部分費用，剩餘部分由城鎮居民醫保、新農合補償，醫療救助費用由定點醫療機構先行墊付。定點醫療機構應及時將出院病人出院診斷證明、醫療費用清單、收費憑證、病歷複印件等，轉至病人所在縣（市、區）城鎮居民醫保、新農合、醫療救助經辦機構進行審核，經辦機構應按時足額撥付補償和救助資金。
低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等其他救助對象申請醫療救助，要向戶籍所在地鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）提出申請，鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）要在村（居）民委員會協助下，對申請救助對象患病情況和家庭經濟狀況逐一入戶調查，審核公示後，報縣級民政部門審批。縣級民政部門對符合條件的，按照有關規定核定金額實施救助，並及時進行公示。對不符合條件的，由鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）書面告知申請人，並說明理由。

七、健全工作機制

（一）健全籌資機制。各地要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷和基本醫療保險籌資水平等，科學測算醫療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多渠道籌資機制。縣級財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫療救助資金，並納入年度預算。省、設區的市財政部門應根據醫療救助工作實施情況，對財力困難的縣（市、區）給予必要的補助。省級財政、民政部門在分配本級和中央補助的醫療救助資金時，應進一步加大對市、縣兩級財政籌資情況的考核力度，對不能落實當地財政應負擔資金的市、縣，視情抵減補助資金，對落實好的給予傾斜。年度醫療救助基金累計結餘一般應不超過當年籌集基金總額的15%。各地應根據年度籌資情況和預算執行情況及時調整救助方案，加快預算執行，提高資金使用效益。
（二）健全“一站式”即時結算機制。加快推進信息化建設，做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平台互聯互享、公開透明，實現“一站式”信息交換和即時結算。積極探索重特大疾病醫療救助異地就醫結算辦法，通過簽訂合作協定或建立信息服務平台等方式，鼓勵有條件的縣（市、區）選擇本地以外市級、省級醫療機構作為重特大疾病醫療救助跨區域即時結算定點醫療機構，逐步實現省內醫療救助異地就醫即時結算，提高救助效率，方便困難民眾。
（三）健全救助服務監管機制。要在基本醫療保險定點醫療機構範圍內，按照公開平等、競爭擇優的原則確定醫療救助定點醫療機構。民政部門要與醫療救助定點醫療機構簽訂委託合作協定，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規範，並會同財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門及商業保險機構做好對醫療服務行為質量的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協定，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協定，取消醫療救助定點醫療機構資格，並依法追究責任。
（四）健全社會力量參與的銜接機制。各地要加強醫療救助與社會力量參與的銜接機制建設，落實國家有關財稅優惠、費用減免等政策規定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平台，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利，形成工作合力。救助管理部門要從困難民眾醫療保障需求出發，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發揮社會力量的專業優勢，提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務，幫助困難民眾減輕醫療負擔、緩解身心壓力。

八、工作要求

（一）加強組織領導。完善醫療救助制度、全面開展重特大疾病醫療救助工作，是幫助困難民眾抵禦疾病風險，有效控制困難家庭因病致貧、因病返貧的重要舉措，是堅持“以民為本、為民解困”宗旨的具體體現，更是保障和改善民生、促進社會和諧的惠民政策。各地、各有關部門要充分認識完善醫療救助制度、全面開展重特大疾病醫療救助工作的重要性，加強組織領導，細化政策措施，強化基層經辦機構和能力建設，加大資金投入和督促檢查力度，做到事有人管、責有人負，不斷提高工作水平。要密切關注醫療救助工作的進展情況，對於醫療救助政策難以解決的個案問題，充分利用當地社會救助協調工作機制，專題研究解決措施，避免衝擊社會道德和心理底線的事件發生。各地要在評估、總結重特大疾病醫療救助試點經驗基礎上，進一步完善實施方案，擴大政策覆蓋地區，增強救助合力，切實把這項惠民政策落到實處。
（二）落實部門職責。民政部門要充分發揮醫療救助救急難作用，加強與財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門的協調配合，做好醫療救助政策的制定和組織實施工作，抓好各項救助政策的落實，積極推進醫療救助信息化建設；財政部門要積極籌措醫療救助資金，及時覆核民政部門提出的救助資金支付計畫，按時下撥救助資金，根據實際情況，確保救助工作正常開展，合理統籌安排一定的工作經費，加強對醫療救助資金的管理和使用情況的監督檢查；人力資源社會保障部門要做好睏難民眾參加城鎮基本醫療保險的服務管理工作，加強與相關保障制度的銜接，按規定支付醫療費用；衛生計生部門要加強對定點醫療機構的監管，規範醫療服務行為，落實救助對象的有關優惠減免政策，積極配合做好新型農村合作醫療與醫療救助制度的銜接，定點醫療機構要為救助對象提供方便、快捷、優質的就醫條件，引導救助對象合理就醫；保險監管部門要做好睏難民眾大病保險的監管工作，指導督促相關商業保險機構做好與相關保障制度的銜接，讓困難民眾得到更多實惠。
（三）搞好制度銜接。民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等部門要加強協作配合，共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接，確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難民眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動，將救助關口前移，主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助。民政部門要會同有關部門以及城鄉居民大病保險承辦服務機構，進一步完善信息共享和業務協作機制，共同做好重特大疾病醫療救助相關基礎工作。各地要依據本意見，認真梳理近年來醫療救助工作中遇到的新情況和新問題，抓緊完善本地醫療救助制度，全面開展重特大疾病醫療救助工作，細化工作措施，規範工作流程，創新工作方法，強化工作責任，完善服務內容，不斷提高醫療救助工作質量和效益。

山西省人民政府辦公廳
2015年10月21日