慢性腎衰竭（CRF）心血管病變是指慢性腎衰竭所導致的心功能異常，冠狀動脈粥樣硬化，心臟瓣膜、心包及外周血管病變等。慢性腎衰竭心血管病變是慢性腎衰竭死亡的首要原因。
基本介紹
- 就診科室：腎內科
- 常見病因：糖尿病、高血壓、肥胖及非傳統的心血管病危險因素
- 常見症狀：氣促、呼吸困難、端坐呼吸、面色發白、發紺、煩躁伴頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰以及胸痛、心悸等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,預後,
病因
1.傳統的心血管病危險因素
包括糖尿病、高血壓及肥胖，此類因素在慢性腎衰竭患者中較普通人群更為常見。但慢性腎衰竭患者糾正此類因素不能改善其結局。
2.非傳統的心血管病危險因素
包括高水平的C反應蛋白和同型半胱氨酸、貧血、高血壓、礦物質代謝紊亂、炎症因子增多、氧化應激、尿毒症環境及血管鈣化等。
包括糖尿病、高血壓及肥胖，此類因素在慢性腎衰竭患者中較普通人群更為常見。但慢性腎衰竭患者糾正此類因素不能改善其結局。
2.非傳統的心血管病危險因素
包括高水平的C反應蛋白和同型半胱氨酸、貧血、高血壓、礦物質代謝紊亂、炎症因子增多、氧化應激、尿毒症環境及血管鈣化等。
臨床表現
1.慢性腎衰竭心血管病變主要表現為左心室肥厚、心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、心律失常、心臟瓣膜和心包病變及血管鈣化等。透析患者可表現為心律失常性心源性猝死、血管鈣化及急性冠脈綜合徵等。
2.患者可出現氣促、呼吸困難、端坐呼吸、面色發白、發紺、煩躁伴頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰以及胸痛、心悸、間歇性跛行、肢端壞死甚至猝死等。聽診可有心包摩擦音、濕囉音、心律失常。叩診可有肺叩診濁音、心界擴大等表現。
2.患者可出現氣促、呼吸困難、端坐呼吸、面色發白、發紺、煩躁伴頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰以及胸痛、心悸、間歇性跛行、肢端壞死甚至猝死等。聽診可有心包摩擦音、濕囉音、心律失常。叩診可有肺叩診濁音、心界擴大等表現。
檢查
1.實驗室檢查
血生化檢查及生物標誌物檢測，肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶可反映心肌受損情況，如肌酸磷酸激酶升高、乳酸脫氫酶2高於乳酸脫氫酶1則提示心肌受損。超敏C反應蛋白和肌鈣蛋白水平升高則提示心血管事件發生風險增高。血漿同型半胱氨酸、晚期糖基化終產物和晚期氧化蛋白產物可預測心血管病變的預後。腦鈉肽水平升高可提示心臟負荷過重，是心功能不全較敏感的指標。血鈣、血磷及血清甲狀旁腺激素水平可評估鈣、磷代謝水平。
2.影像學檢查
（1）超聲心動圖可評價心臟大小及功能。可了解患者心室、心房壁厚度，瓣膜鈣化情況，以及收縮、舒張功能及血流動力學改變，是最有效的診斷左心室肥厚和左心室功能障礙的方法。患者可有心房壁、心室壁增厚、射血分數下降等表現。
（2）血管內超聲檢查可顯示血管壁的結構和形態，以及病變的大小及性質，了解頸動脈、腎動脈等血管內膜光滑度、中膜厚度、硬化斑塊、血管內徑、狹窄程度及血流動力學改變。
（3）X線檢查可顯示不同程度的心影增大、肺動脈壓力升高、肺淤血及血管鈣化影。
（4）CT檢查可有血管及瓣膜鈣化表現，螺旋CT可進行冠狀動脈三維重建。
（5）放射性核素掃描可通過檢測左、右心室射血分數判斷心肌收縮功能，患者可有不同程度的射血分數下降。
（6）血管造影檢查可確定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者動脈狹窄的範圍和程度，是診斷冠狀動脈等血管病變的金標準。
3.心電圖
可證實左心室肥厚、心肌缺血、心律失常和傳導異常。
血生化檢查及生物標誌物檢測，肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶可反映心肌受損情況，如肌酸磷酸激酶升高、乳酸脫氫酶2高於乳酸脫氫酶1則提示心肌受損。超敏C反應蛋白和肌鈣蛋白水平升高則提示心血管事件發生風險增高。血漿同型半胱氨酸、晚期糖基化終產物和晚期氧化蛋白產物可預測心血管病變的預後。腦鈉肽水平升高可提示心臟負荷過重，是心功能不全較敏感的指標。血鈣、血磷及血清甲狀旁腺激素水平可評估鈣、磷代謝水平。
2.影像學檢查
（1）超聲心動圖可評價心臟大小及功能。可了解患者心室、心房壁厚度，瓣膜鈣化情況，以及收縮、舒張功能及血流動力學改變，是最有效的診斷左心室肥厚和左心室功能障礙的方法。患者可有心房壁、心室壁增厚、射血分數下降等表現。
（2）血管內超聲檢查可顯示血管壁的結構和形態，以及病變的大小及性質，了解頸動脈、腎動脈等血管內膜光滑度、中膜厚度、硬化斑塊、血管內徑、狹窄程度及血流動力學改變。
（3）X線檢查可顯示不同程度的心影增大、肺動脈壓力升高、肺淤血及血管鈣化影。
（4）CT檢查可有血管及瓣膜鈣化表現，螺旋CT可進行冠狀動脈三維重建。
（5）放射性核素掃描可通過檢測左、右心室射血分數判斷心肌收縮功能，患者可有不同程度的射血分數下降。
（6）血管造影檢查可確定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者動脈狹窄的範圍和程度，是診斷冠狀動脈等血管病變的金標準。
3.心電圖
可證實左心室肥厚、心肌缺血、心律失常和傳導異常。
診斷
通過收集患者病史，了解其既往史，結合患者症狀、體格檢查、實驗室檢查、心電圖以及影像學檢查結果可明確診斷。應當注意根據患者症狀應有針對性的選擇各類檢查，以免增加患者經濟負擔。
治療
慢性腎衰竭心血管病變患者的治療應在干預危險因素的基礎上進行心血管病變本身的治療。
1.危險因素干預措施
通過低鹽、低脂、低蛋白飲食等進行生活習慣調整；根據患者情況進行合理的降壓，可選擇血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯藥、β-受體阻滯劑等控制血壓，減輕心室重構；合併水腫者予以利尿；通過促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑、葉酸及B族維生素等糾正貧血；同時應注意水、電解質和酸鹼平衡，糾正鈣、磷代謝紊亂；對於有脂代謝紊亂的患者可通過他汀類藥物進行調脂，而貝特類藥物可用於三醯甘油升高患者的治療；終末期腎衰竭者應進行腎臟替代治療。
2.心血管病變的治療
（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病出現心絞痛時採用正規抗心絞痛治療，如硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯藥等；心肌梗死患者可在耐受的情況下使用β-受體阻滯劑；左心室功能障礙時使用血管緊張素轉換酶抑制藥；有急性缺血性心臟病表現時可用阿司匹林。必要時選擇冠狀動脈血運重建術，應注意造影劑對腎臟的損傷。
（2）心肌肥厚和心力衰竭應注意解除慢性腎衰竭患者的高血壓、貧血和水鈉瀦留。在慢性腎功能不全早期可選擇噻嗪類藥物和醛固酮拮抗劑，而晚期則需使用袢利尿劑，同時應使用血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、卡維地洛等預防射血分數偏低的患者發生心力衰竭。
（3）心律失常注意糾正慢性腎衰竭患者的電解質紊亂和酸鹼平衡紊亂，同時注意治療基礎心臟疾病，可選擇抗心律失常藥物治療和起搏治療。
（4）尿毒症性心包炎應積極進行透析治療，如有心臟壓塞則應緊急行心包穿刺或切開引流。
（5）血管鈣化及周圍血管疾病在糾正傳統危險因素的前提下使用不含鈣的磷結合劑降低血磷，同時使用維生素D類似物，並避免使用活性維生素D3，套用血管擴張藥物，必要時進行血管重建。
1.危險因素干預措施
通過低鹽、低脂、低蛋白飲食等進行生活習慣調整；根據患者情況進行合理的降壓，可選擇血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯藥、β-受體阻滯劑等控制血壓，減輕心室重構；合併水腫者予以利尿；通過促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑、葉酸及B族維生素等糾正貧血；同時應注意水、電解質和酸鹼平衡，糾正鈣、磷代謝紊亂；對於有脂代謝紊亂的患者可通過他汀類藥物進行調脂，而貝特類藥物可用於三醯甘油升高患者的治療；終末期腎衰竭者應進行腎臟替代治療。
2.心血管病變的治療
（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病出現心絞痛時採用正規抗心絞痛治療，如硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯藥等；心肌梗死患者可在耐受的情況下使用β-受體阻滯劑；左心室功能障礙時使用血管緊張素轉換酶抑制藥；有急性缺血性心臟病表現時可用阿司匹林。必要時選擇冠狀動脈血運重建術，應注意造影劑對腎臟的損傷。
（2）心肌肥厚和心力衰竭應注意解除慢性腎衰竭患者的高血壓、貧血和水鈉瀦留。在慢性腎功能不全早期可選擇噻嗪類藥物和醛固酮拮抗劑，而晚期則需使用袢利尿劑，同時應使用血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、卡維地洛等預防射血分數偏低的患者發生心力衰竭。
（3）心律失常注意糾正慢性腎衰竭患者的電解質紊亂和酸鹼平衡紊亂，同時注意治療基礎心臟疾病，可選擇抗心律失常藥物治療和起搏治療。
（4）尿毒症性心包炎應積極進行透析治療，如有心臟壓塞則應緊急行心包穿刺或切開引流。
（5）血管鈣化及周圍血管疾病在糾正傳統危險因素的前提下使用不含鈣的磷結合劑降低血磷，同時使用維生素D類似物，並避免使用活性維生素D3，套用血管擴張藥物，必要時進行血管重建。
預後
慢性腎衰竭患者心血管病變的患病率高、病死率高、預後差，部分患者尚未進入透析期即可因心血管疾病死亡。各類心血管病變發病率隨著腎功能下降而升高，終末期腎病患者心血管疾病患病率達86%，心血管疾病相關病死率達44.2%，是慢性腎衰竭的首要死亡原因，其中以心力衰竭、心肌缺血和心律失常最常見。
