慢性腎臟病合併妊娠是指原有慢性腎臟病患者在妊娠後造成或加重腎損害而出現的各種併發症，是涉及腎內科及產科的疾病。患有慢性腎臟病的女性妊娠前後都應進行嚴密監測，妊娠後應對胎兒進行檢測，以保證母嬰安全。
基本介紹
- 中醫病名：慢性腎臟病合併妊娠
- 涉及科室：腎內科及產科
- 注意事項：應進行嚴密監測，以保證母嬰安全
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影響因素
正常人妊娠後腎臟血流動力學即發生顯著性改變，腎小球濾過率逐漸增高可增加50%以上，血清肌酐（Scr）逐漸下降可達30%，同時其總血漿容量增加40%，血清白蛋白水平相應有所降低。如患者在妊娠前即患有慢性腎臟病，如原發或繼發性腎小球腎炎、不同程度的腎功能不全、反覆的尿路感染或已行透析或腎移植治療，妊娠可能造成或加重腎損害，血肌酐升高和高血壓是妊娠期腎臟病進展的危險因素。若妊娠前血肌酐在265μmol/L（3mg/dl）、尿素氮水平11.71mmol/L（30mg/dl）時不可能維持正常妊娠，隨著腎臟病的發展及腎功能下降，維持正常妊娠的可能性亦減小。
慢性腎臟病與妊娠
1.原發性腎小球疾病
1.原有腎病的患者，在病情穩定後可妊娠。若血壓不高、腎功能正常、少量蛋白尿，成功妊娠分娩的機率約為90%。但也有約50%的患者在妊娠期尿蛋白顯著增多，25%患者高血壓程度加重、腎功能惡化，導致胎盤損傷、早產，胎兒預後不佳。重症者可出現嚴重水腫及腎病綜合徵。妊娠期出現併發症的機率顯著增加。
2.患者既往不了解腎病史，妊娠早期出現蛋白尿（伴或不伴血尿）、水腫，或呈腎病綜合徵表現，或出現不能解釋的突發性腎功能異常，妊娠32周前可行腎穿刺活檢，若血壓控制較理想、凝血功能正常，則腎穿刺較為安全。妊娠32周后不易行此檢查。若血尿、蛋白尿較輕，腎功能正常，可於產後行腎穿刺活檢。
3.部分治療腎臟疾病的藥物可能對胎兒有不良作用，如血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和某些免疫抑制劑（尤其是環磷醯胺）等，應在妊娠早期或準備妊娠前3～6個月停用。未妊娠但在育齡期的女性，應被告知此類藥物潛在不良反應。
4.血壓控制效果不理想可降低新生兒存活率。妊娠期平均動脈壓>105mmHg者，胎兒死亡風險是血壓正常者的10倍。即使有腎病或輕度腎功能異常，只要妊娠期血壓控制良好，存活胎兒出生率可在90%以上。
2.繼發性腎小球腎炎
繼發性腎小球腎炎是系統性紅斑狼瘡最常見和最重要的併發症，也是最常見的繼發性腎小球疾病之一。狼瘡腎炎易發生在孕期，妊娠可引起疾病發作。單純的皮膚型紅斑狼瘡及妊娠前病情已控制半年以上者影響不大。妊娠前疾病活動，妊娠時易使病情加重，胎兒病死率明顯增高，妊娠前腎功能低下及合併高血壓未控制者則應避免妊娠。
3.腎功能不全
腎功能輕度異常，血肌酐L者，妊娠期腎功能可下降10%。腎功能中度異常，血肌酐132～255μmol/L，在妊娠前半程肌酐可有一定水平的下降，腎小球濾過率可升高50%，隨著妊娠時間推移，肌酐可升高至從前水平。若患者血壓控制不佳，平均動脈壓>105mmHg，未成熟兒風險增加10倍。腎功能重度異常，血肌酐>265μmol/L者，因閉經或排卵停止，月經周期紊亂，受孕和妊娠的可能性較低，但仍建議避孕。此時妊娠可導致腎臟疾病進展，發生先兆子癇的風險顯著增加，並可在6個月時提前發生，表現為高血壓、蛋白尿加重，伴血小板減少、肝酶升高。
4.終末期腎病或透析患者
孕齡透析女性每年妊娠的發生率僅為0.3%～1.5%。雖然死胎顯著增加，但治療後可使活胎出生率增加40%～75%。具體措施包括：①伴終末期腎病的妊娠女性，通過增加透析次數（每周4～6次）或改為長夜間透析方案保證尿素維持在17mmol/L或以下，可改善預後。改善體內尿毒症環境可避免羊水過多，輔助控制血壓，增加胎兒體重和孕齡，改善母體營養。②套用大劑量的促紅細胞生成素，保證血紅蛋白在100～110g/L。③糾正代謝性酸中毒和低鈣血症。④妊娠晚期注意監測胎心，避免透析中發生低血壓，防止母體血流動力學不穩定，影響胎盤血液供應，導致胎盤收縮。
5.腎移植術後
腎移植術後者妊娠成功率恢復至90%以上。妊娠期前3個月自發流產機率輕度增加；第5～6個月時，胎兒宮內發育遲緩、早產兒發生率為50%～75%。妊娠對移植腎功能無顯著影響，也不會增加排斥反應的發生。
6.糖尿病腎病
糖尿病患者在出現明顯的臨床症狀之前，常已有腎臟改變。妊娠本身不會加速腎臟病變的進展，但易並發腎盂腎炎，若已有腎功能低下以及合併高血壓者應避免妊娠。
