心外梗阻性休克

病因

基本機制為血流的主要通道受阻，導致心輸出量減少，氧輸送下降，引起組織灌注不良，引發組織缺血缺氧。常見於肺動脈栓塞、心包縮窄或填塞、腔靜脈阻塞、氣胸、血胸和各種原因導致的心室後負荷明顯增加等。

1.症狀

包括胸痛、呼吸困難、暈厥等。

2.體徵

除血壓降低外，還伴有梗阻性休克原發病的特徵性表現，如奇脈、心音遙遠、一側呼吸音減低或消失、咯血、低氧血症等，可出現頸靜脈擴張等靜脈回流受阻的體徵。

1.實驗室檢查

包括血常規、血生化、血氣分析、彌散性血管內凝血（DIC）相關檢查等。

2.影像學檢查

（1）X線：常見心臟擴大，可有肺淤血、肺水腫等表現。

（2）超聲：主要用以評價心功能，多數患者每搏輸出量、左室射血分數及心輸出量的降低。

3.心電圖

多數均可見到冠狀動脈供血不足的表現，如ST段壓低，T波低平、倒置等。

4.血液動力學監測

主要包含中心靜脈壓（CVP），肺毛細血管楔壓（PWAP），心排出量（CO）和心臟指數（CI）等。

患者出現低血容量、感染、過敏等原因無法解釋的低血壓、休克時，應考慮梗阻性休克的可能性，進一步結合患者臨床表現、既往史與相關危險因素對梗阻性休克的常見病因進行篩查。同時完善實驗室檢查、影像學檢查、心電圖等來確診。

治療原則是解除梗阻和提高氧輸送，使舒張期充盈恢復正常，或使心臟後負荷降低，心室功能恢復正常。

1.提高氧含量

對有低氧血症的患者，採用鼻導管或面罩吸氧。合併呼吸衰竭時，可使用無創機械通氣或經氣管插管後行有創通氣。機械通氣時應儘量減少正壓通氣對循環系統的不良影響。若確診為肺栓塞，應儘可能避免其他有創的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現局部大出血。

2.藥物治療

（1）血壓正常，心功能不全、心輸出量降低：可給予具有一定血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺。

（2）血壓下降：可增大劑量或使用其他血管升壓藥物，如去甲腎上腺素等。

（3）明顯右心功能不全：液體負荷療法需謹慎，過多的液體負荷可能會加重右心室擴張進而影響心輸出量。

3.溶栓治療

是解除肺栓塞的根本手段。臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），rt-PA的用法：50～100mg持續靜脈滴注2小時。若存在藥物溶栓禁忌或溶栓失敗，可以採用手術治療。