小兒X-連鎖無丙種球蛋白血症

X-連鎖無丙種球蛋白血症（XLA）是由於人類B細胞系列發育障礙引起的原發性免疫缺陷病，為原發性B細胞缺陷的典型代表。也稱為先天性低丙種球蛋白血症。僅男孩發病。以反覆發生細菌性感染為主要臨床特徵。

病因

為Bruton酪氨酸激酶（Btk）基因突變。

臨床表現

該病僅見於男孩，約有近半數病兒可詢問到家族史。由於母體IgG可通過胎盤進入胎兒血液循環，故患兒一般在出生後數月內可不出現任何症狀。隨著母體IgG的不斷分解代謝而逐漸減少，病兒多於生後4～12個月開始出現感染症狀。

1.反覆感染

最突出的臨床表現是反覆嚴重的細菌性感染，尤以莢膜化膿性細菌，如溶血性鏈球菌、嗜血性流感桿菌、金黃色葡萄球菌和假單胞菌屬感染最為常見。對革蘭陰性桿菌如致病性大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、沙雷菌等的易感性也明顯增高。

XLA病兒對一般病毒的抵抗能力尚好，但對某些腸道病毒，如埃可病毒、柯薩奇病毒及脊髓灰質炎病毒的抵抗能力甚差。應注意口服脊髓灰質炎活疫苗可引起患兒肢體癱瘓。XLA患兒合併上述病毒感染者，也可發生皮肌炎樣綜合徵。也有報導並發卡氏肺囊蟲感染者。

2.其他表現

易發生過敏性和自身免疫性疾病。包括自身免疫溶血性貧血、類風濕性關節炎、免疫性中性粒細胞減少、脫髮、蛋白質丟失性腸病、吸收不良綜合徵和澱粉樣變性。關節炎多屬較大的關節，如膝和肘關節，患部腫脹，運動受限，關節面骨質破壞不明顯。血沉正常，類風濕因子和抗核抗體陰性。

3.體格檢查

反覆感染引起慢性消耗性體質，蒼白、貧血、精神萎靡。扁桃體和腺樣體很小或缺如，淺表淋巴結及脾臟均不能觸及，鼻咽部側位X線檢查可見腺樣體陰影缺乏或變小。

根據出生4個月後反覆化膿感染、男孩發病、血清各類Ig和循環中B淋巴細胞顯著減少，以及母系家族中有類似表現的男性患者等，不難做出診斷。鼻咽部側位X線檢查顯示缺少腺樣體組織，但胸部X線檢查可見胸腺影。局部抗原刺激後，引流區淋巴結中仍缺少漿細胞。嬰兒直腸黏膜活檢極有意義，健康嬰兒在生後1個月直腸黏膜就有大量漿細胞，患者則缺少漿細胞。

檢查

外周血缺乏B細胞和血清免疫球蛋白（包括IgG，IgA，IgM和IgE）明顯下降是該病的主要實驗室特徵。

1.病兒血清總Ig

一般不超過200～250mg/dl;IgG可能完全測不到，少部分病例可達200～300mg/dl，但一般低於100mg/dl;IgM和IgA微量或測不出。

2.抗體反應

同族紅細胞凝集素（抗A及抗B血型抗體）缺如，即使多次白喉類毒素注射，錫克試驗也不能轉為陰性。特異性抗體反應缺乏（包括T細胞依賴性和T細胞非依賴性抗原）。

3.B細胞數量和功能

外周血白細胞總數可在正常範圍，淋巴細胞數量正常或輕度下降，成熟B細胞缺如。骨髓B細胞和漿細胞缺如，可見少量前B細胞。

4.產前檢查和突變基因攜帶者檢測

具有陽性家族史的女性，妊娠時應進行產前檢查，以明確胎兒是否罹患XLA。可先檢查羊水細胞判斷其性別，如為男性（XY），應進一步通過檢查羊水或臍帶血B細胞數量。也可採用DNA序列測定了解Btk基因突變或發現與Btk緊密連線的複合基因片段（DXS178）是否存在的方法來確診。後面兩種方法還可用於發現突變基因攜帶者。

常規做X線胸片、B超等檢查。反覆肺部感染可見支氣管擴張，關節腔積液，鼻咽部側位X線檢查可見腺樣體陰影缺乏或變小。

治療

IVIG替代療法，可控制大多數XLA患兒的感染症狀、全身狀況迅速改善，伴發病症如關節疼痛、吸收不良和貧血等也明顯緩解。IVIG治療對預防和治療腸道病毒感染，如急性或慢性柯薩奇和埃可病毒尤為重要。

IVIG治療宜早開始，以免發生感染所致不可逆性器質性損害。大劑量（400mg/kg，每3～4周1次）明顯優於小劑量（200mg/kg，每3～4周1次）療法;但用量應個體化，以血清IgG濃度上升到1000mg/dl為度。少數病例IVIG治療效果很不理想，其原因可能是：治療太晚、劑量不足、IVIG不能代替分泌型IgA和IVIG的抗體譜有限。各種支持療法，包括營養、生活及衛生條件的改善，預防感染的發生，適當的體育鍛鍊，良好心理狀態的維護，對各種併發症的預防和治療等。

預後

近年早期診斷和常規使用IVIG替代治療使本病的預後大為改觀，均能健康存活，年齡最大者已70歲。凡未接受正規IVIG治療者，大約50%以上伴發慢性肺部感染，且常有阻塞性肺部疾病或肺源性心臟病，患兒很少能度過幼兒期。伴發慢性播散性腸道病毒感染者也不少見。另有約2%的病例因伴發淋巴網狀組織惡性腫瘤而死亡。