小兒膽道感染

簡介

急性膽囊炎與膽管炎（acute chole cystitis and cholangitis）在小兒比較少見，偶有伴發膽石症者（小兒更罕見）。北京兒童醫院25年間收治66例中，僅1例13歲女孩患急性化膿性膽總管炎伴髮結石，本組病例男性49例，女性17例。

病因

病因

急性膽囊炎與膽管炎的主要病因為膽汁滯留與細菌感染。膽汁滯留多因膽管梗阻造成，常見的梗阻因素有膽道先天性或炎性狹窄、膽腸吻合術後吻合狹窄返流及寄生蟲引起的膽總管括約肌痙攣。細菌可經血液、淋巴、腸道或鄰近器官而侵入膽囊與膽管，引起炎症的細菌以大腸桿菌為主，約占70%，其他有葡萄球菌，溶血性鏈球菌、變形桿菌等，亦可為混合感染。細菌感染是導致急性膽囊炎發病的主要病因：

急性膽囊炎

細菌感染的途徑，可從全身來。如一病人患菌血症或敗血症，細菌可隨血流進入膽囊而引起急性膽囊炎。也可由肝臟來，肝膽相依，腸道的細菌經門靜脈進入肝臟，如未被消滅，可經膽汁到膽囊引起感染。肝臟內細菌也可經淋巴管到膽囊引起感染。

在正常情況下，膽汁內可有細菌存在。由於膽汁排泄通暢，即使膽汁內有毒力很強的細菌也很少發生急性膽囊炎，這可能就是俗語說的流水不腐吧。

蛔蟲身上帶很多細菌，鑽進膽道、膽囊引起細菌感染。

膽囊鄰近的組織、器官有炎症時，波及膽囊而發炎。

除了細菌之外，引起感染的還有寄生蟲——華支睪吸蟲和梨形鞭毛蟲等均可引起急性膽囊炎，特別是華支睪吸蟲在膽囊感染中是很常見的。

治療急性膽囊炎的手術方法有兩種，一種為膽囊切除術，在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關係常不清楚，操作必須細心，此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時，套用術中膽管造影以發現膽管結石和可能存在的膽管畸形。

另一種手術為膽囊造口術，主要套用於一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除手術者，有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者，也可先作膽囊造口術。

病因學

急性膽囊炎與膽管炎的主要病因為膽汁滯留與細菌感染。膽汁滯留多因膽管梗阻造成，常見的梗阻因素有膽道先天性或炎性狹窄、膽腸吻合術後吻合狹窄返流及寄生蟲引起的膽總管括約肌痙攣。細菌可經血液、淋巴、腸道或鄰近器官而侵入膽囊與膽管，引起炎症的細菌以大腸桿菌為主，約占70%，其他有葡萄球菌，溶血性鏈球菌、變形桿菌等，亦可為混合感染。

病理

病理

小兒膽道感染是急性膽囊炎或膽管炎的病變開始時，黏膜充血，水腫，繼而波及膽囊或膽管壁各層，管壁增厚，表面有纖維蛋白性滲出物。在感染嚴重病例，囊壁有化膿灶，形成化膿性膽囊炎或/和膽管炎。年齡越小，病變演進越急劇，由於同時有膽囊管或膽總管口括約肌痙攣，膽囊或膽總管膨脹，可發生局限性缺血和壞疽而引起穿孔、膽汁性腹膜炎。此時，患兒可出現神志模糊、中毒性休克等徵象。臨床表現發病常較急驟，多於發病後1天內就診。以腹痛、高熱塞戰為主要症狀，偶有黃疸。上腹疼呈持續或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。常伴有噁心、嘔吐。高熱可引起驚厥，或精神不好、譫妄、昏迷等症狀。黃疸較輕，時間短暫。

葡萄球菌

病理改變

急性膽囊炎或膽管炎的病變開始時，黏膜充血，水腫，繼而波及膽囊或膽管壁各層，管壁增厚，表面有纖維蛋白性滲出物。在感染嚴重病例，囊壁有化膿灶，形成化膿性膽囊炎或/和膽管炎。年齡越小，病變演進越急劇，由於同時有膽囊管或膽總管口括約肌痙攣，膽囊或膽總管膨脹，可發生局限性缺血和壞疽而引起穿孔、膽汁性腹膜炎。此時，患兒可出現神志模糊、中毒性休克等徵象。

臨床表現

①發熱型。以低熱為主，伴有乏力、納差、盜汗、噁心等。②腹痛型。腹痛多在右上腹部、臍周圍或劍突下，多為陣發性劇痛。③肝炎型。肝大或脾大伴有納差、噁心、厭油、腹瀉等。④關節炎型。長期發熱，大關節疼痛或腫脹，但非風濕性，經引流確診治療後，上述症狀消失。發病常較急驟，多於發病後1天內就診。以腹痛、高熱塞戰為主要症狀，偶有黃疸。上腹疼呈持續或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。常伴有噁心、嘔吐。高熱可引起驚厥，或精神不好、譫妄、昏迷等症狀。黃疸較輕，時間短暫。

體格檢查呈急性病容，體溫可持續在38.5℃以上，最高可達41℃，右上腹有明顯壓痛及腹肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊。個別嚴重病例以中毒性休克為主要表現經治療後始出現腹脹、全腹緊張及壓痛等腹膜炎體徵。

末梢血象白細胞數增高，並可有中性白細胞數增多，核左移及中毒顆粒。

症狀

一般根據上腹痛及右上腹壓痛的病史及體徵，診斷並不困難。在以中毒性休克情況下來就醫的患兒，也要考慮到有本症的可能。結合症狀、體徵和病程發展迅速，伴有精神不好、譫妄、神志模糊或昏迷等症狀，可以作出診斷。有腹腔滲液的，可做腹腔穿刺，如抽出綠色滲液則可確診為膽汁性腹膜炎。

發病常較急驟，多於發病後天內就診。以腹痛、高熱塞戰為主要症狀，偶有黃疸。上腹疼呈持續或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。常伴有噁心、嘔吐。高熱可引起驚厥，或精神不好、譫妄、昏迷等症狀。黃疸較輕時間短暫。

體格檢查呈急性病容，體溫可持續在38.5℃以上，最高可達41℃，右上腹有明顯壓痛及腹肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊。個別嚴重病例以中毒性休克為主要表現經治療後始出現腹脹、全腹緊張及壓痛等腹膜炎體徵。

末梢血象白細胞數增高，並可有中性白細胞數增多，核左移及中毒顆粒。

診斷檢查

檢查

一般根據上腹痛及右上腹壓痛的病史及體徵，診斷並不困難。在以中毒性休克情況下來就醫的患兒，也要考慮到有本症的可能。結合症狀、體徵和病程發展迅速，伴有精神不好、譫妄、神志模糊或昏迷等症狀，可以作出診斷。有腹腔滲液的，可做腹腔穿刺，如抽出綠色滲 液則可確診為膽汁性腹膜炎。 十二指腸引流，膽汁檢查，膿細胞，見梨形蟲滋養體。膽汁細菌培養約2/3病例可獲陽性結果。

化膿性膽管炎

診斷

末梢血象白細胞數增高，並可有中性白細胞數增多，核左移及中毒顆粒。

診斷一般根據上腹痛及右上腹壓痛的病史及體徵，診斷並不困難。在以中毒性休克情況下來就醫的患兒，也要考慮到有本症的可能。結合症狀、體徵和病程發展迅速，伴有精神不好、譫妄、神志模糊或昏迷等症狀，可以作出診斷。有腹腔滲液的，可做腹腔穿刺，如抽出綠色滲液則可確診為膽汁性腹膜炎。

診斷要點

1.有典型的陣發性腹絞痛發作及右上腹壓痛、肌緊

張徵象。2.血白細胞總數劇增，中性粒細胞比例增高。

白細胞

3.B型超聲檢查，膽囊增大，囊壁增厚，可能可看到結石的影像。

典型的急性膽囊炎臨床上較容易診斷，一些輕症病例或發病早期容易誤診，因臨床上能引起右上腹疼痛的疾病很多。比如，急性病毒性肝炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎，膽道蛔蟲，消化性潰瘍穿孔，以及右心衰竭等疾病常與急性膽囊炎相混淆。

鑑別診斷

膽囊炎應與傳染性肝炎相鑑別，後者肝臟腫大，白細胞數可不增高且有肝功能減退現象。急性膽囊炎、膽管炎伴發腹膜炎時，應與其它原因所致腹膜為如闌尾炎、胰腺炎及消化道穿孔（如傷寒腸穿孔）等症相鑑別。除一般病史、體徵及X線檢查外，超音波可測知膽囊大小及囊壁是事粗糙增厚，腹腔穿刺檢查也有助於診斷。

治療預防

抗菌藥小兒膽道感染可採用非手術療法，包括解痙攣、鎮痛及抗感染治療。廣譜抗生素如近苄青黴素、慶大黴素、先鋒黴素及甲硝達唑為常用抗菌藥。因多不能進食，故亦須靜脈補液維持營養及水分。

中醫療法：

以清利濕熱、鄶肝理氣為主。

處方舉例：

柴胡3g，黃芩9g，木香3g，枳殼9g，鬱金9g，公英15g，大黃6g，茵陳15g，膽草6g。腹痛重者加元胡9g，川楝子9g。

手術療法：

手術適應證：①膽汁性腹膜炎確診後應爭取儘早手

術；②高熱、中毒性休克，經短時間糾正無顯著改善或病情惡化者；③在治療過程並發有肝膿腫、胰腺炎、膽囊壞死穿孔；④膽管結石。瘢痕狹窄非手術不能解除者。手術原則是：解除膽道的梗阻、充分引流減低膽內壓。術前應積極準備，包括輸血、補液、靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。如經3～6小時的積極治療，症狀未見好轉，即應行急症手術以免失去搶救機會。

手術方式可根據患兒一般情況及局部情況決定。如系化膿性穿孔性或壞疽性膽囊炎則作膽囊切除。如病變限於膽囊而小兒一般情況不良者亦可作膽囊造瘺。若同伴有膽總管炎症或穿孔時則須行膽管引流，同時行腹腔引流。

以卡那黴素、慶大黴素、氨苄西林、磺苄西林、磷黴素效果較好，梨形蟲感染者可用甲硝唑。結石性膽囊炎套用抗生素同時，可行超聲體外碎石或手術切除膽囊。

預防

一般急性膽囊炎經非手術治療可以消退自愈，但伴發腹

膜炎者，須經積極準備後手術治療。上述66例中死亡3例，其年齡分別為2個月1例及1歲以內2例，均系伴發膽汁性腹膜炎晚期患兒。預防上：

膿細胞

1.注意飲食。食物以清淡為宜。少食油膩和炸。烤食物。

2.保持大便暢通。六腑以通為用。肝膽濕熱。大便秘結時。症狀加重。保持大便暢通很重要。

3.要改變靜坐生活方式。多走動。多運動。

4.要養性。長期家庭不睦。心情不暢的人可引發或加重此病。要做到心胸寬闊。心情舒暢。