《哈爾濱市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》在2000.12.13由哈爾濱市人民政府頒布。
基本介紹
- 中文名：哈爾濱市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
- 頒布單位：哈爾濱市人民政府
- 頒布時間：2000.12.13
- 實施時間：2001.04.01
檔案全文
第一章 總則
第一條 為完善社會保障制度，保證城鎮職工的基本醫療需求，促進經濟發展和社會安定，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和省政府的《黑龍江省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》以及有關規定，結合我市實際，制定本辦法，
第二條 凡在本市行政區域內城鎮下列用人單位及其在職職工、退休、退職人員（以下簡稱職工），均應當按本辦法規定參加基本醫療保險：
（一）企業（包括國有企業、集體企業、公司、股份合作企業、聯營企業、個人獨資企業等）及其職工，外商投資企業及其中方職工；
（二）國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工；
（三）個體經濟組織業主及其從業人員；
（四）在城鎮註冊和經營的鄉鎮企業及其職工。
第三條 城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理。鐵路、電力、電信等系統企業職工工作地點在本市的，按本辦法規定參加本市的基本醫療保險。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行市區和縣（市）兩級管理，市區和縣（市）為兩級統籌單位。
第五條 建立城鎮職工基本醫療保險制度，應當堅持保障水平與社會經濟發展水平相適應，社會互濟與自我保障相結合，分步實施，逐步到位的原則。
基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，實行社會統籌與個人帳戶相結合。統籌基金所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員，個人帳戶屬於職工個人。
第六條 國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位和個體經濟組織（以下簡稱用人單位）及其職工應當履行繳納基本醫療保險費的義務，職工有依法享受基本醫療保險待遇的權利。
第七條 市勞動保障行政部門是本市基本醫療保險的主管部門，負責本辦法的組織實施。
縣（市）勞動保障行政部門負責轄區內城鎮職工基本醫療保險的管理。
市、縣（市）勞動保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構負責基本醫療保險費的征繳、基本醫療保險基金的管理和支付等日常工作。
第二章 基本醫療保險費征繳
第八條 用人單位辦理基本醫療保險登記，應當向社會醫療保險經辦機構出示營業執照或者單位批准成立的其他證件、組織機構代碼證書、開戶銀行帳號、職工名冊。
用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內到原登記機構辦理變更或者終止登記手續。
第九條 基本醫療保險費按下列標準繳納：
（一）市區用人單位按照職工上年度工資總額的7.5%繳納；縣（市）用人單位按照職工上年度工資總額的6%左右繳納；
（二）在職職工按照本人上年度工資收入的2%繳納。
退休、退職人員個人不繳納基本醫療保險費。
第十條 工資總額按照國家統計局規定列入工資性收入的統計項目計算。
職工上年工資收入低於本市市區或者縣（市）上年社會平均工資60%的，按照社會平均工資的60%確定繳費基數；職工上年工資收入高於本市市區或者縣（市）上年社會平均工資300%的，按照社會平均工資的300%確定繳費基數。
第十一條 個體經濟組織業主及其雇員、新建用人單位和用人單位當年新參加工作的職工，按照上年度社會平均工資確定的繳費基數繳費。
下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳費部分和個人繳費部分）由再就業服務中心按照上年社會平均工資的60%為基數繳納。
第十二條 用人單位和職工應當按月足額繳納基本醫療保險費。事業單位（其中財政負擔部分由財政下達到事業單位）、社會團體、企業、民辦非企業單位繳納基本醫療保險費，由用人單位開戶銀行按照醫療保險經辦機構開具的托收憑證在其基本帳戶中劃繳；機關由財政統一划轉；個體經濟組織向醫療保險經辦機構繳納；職工個人繳納部分，由用人單位在發放工資時代為扣繳。
第十三條 用人單位遇有資金周轉困難，不能按月繳納基本醫療保險費的，經勞動保障行政部門核准可以辦理緩繳手續，緩繳期限最長不超過三個月。
第十四條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照下列渠道列支：
（一）企業在福利費中列支；
（二）國家機關、全額預算管理的事業單位在財政預算中列支；
（三）差額預算管理的其他事業單位以及自收自支的事業單位在事業經費中列支；
（四）社會團體和民辦非企業單位在收入中列支。
第十五條 單位合併、兼併、分立、轉讓、租賃、承包時，由約定單位繳納其欠繳的基本醫療保險費及利息；由接收或者繼續經營者為職工繳納基本醫療保險費。
第十六條 企業依法破產的，應當按照《中華人民共和國企業破產法（試行）》及有關規定，優先清償欠繳的基本醫療保險費，並以本市同類人員上年人均醫療費為基數為退休、退職人員一次性繳足至70歲的基本醫療保險費。
單位被解散或者撤消，按本條前款規定為職工繳納基本醫療保險費。
第十七條 用人單位不得有下列行為：
（一）瞞報職工工資總額；
（二）偽造、編造、故意毀滅有關帳冊、材料。
第三章 基本醫療保險基金管理
第十八條 基本醫療保險基金的來源：
（一）用人單位和職工繳納的基本醫療保險費；
（二）基本醫療保險基金的利息和增值收入；
（三）按規定收取的滯納金；
（四）法律、法規規定的其他收入。
第十九條 用人單位和職工繳納的基本醫療保險費，存入醫療保險經辦機構在銀行開設的“基本醫療保險基金收入戶”後，轉入基本醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線，專款專用，不得擠占、挪用。
第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫療保險費按規定比例劃分為統籌基金和個人帳戶兩部分，統籌基金和個人帳戶分別核算。
第二十一條 統籌基金支付範圍：
（一）住院醫治的疾病，在《哈爾濱市城鎮職工基本醫療保險診療項目》（以下簡稱《診療項目》）範圍內，使用符合《哈爾濱市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的藥品以及採用《哈爾濱市城鎮職工基本醫療保險服務設施範圍和支付標準》（以下簡稱《服務設施範圍和支付標準》）的服務設施發生的醫療費用應當由統籌金支付的部分；
（二）門診透析、門診化療和門診進行檢查發生的醫療費用應當由統籌金支付的部分；
（三）不屬於本條一項範圍發生的醫療費用，經勞動保障行政部門批准應當由統籌金支付的部分。
《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施範圍和支付標準》由勞動保障行政部門會同有關部門制定，經批准後實施。
第二十二條 基本醫療保險基金當年籌集部分和個人帳戶當年劃入部分，按照銀行同期居民活期存款利率計息；上年結轉的基金和個人帳戶本息，按照銀行同期居民3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障專戶的沉澱基金，按照銀行同期居民3年期零存整取存款利率計息。
第四章 個人帳戶管理
第二十三條 醫療保險經辦機構應當為參加基本醫療保險的職工建立基本醫療保險個人帳戶。
職工個人帳戶的構成：
（一）本人繳納的基本醫療保險費；
（二）從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照本人工資或者退休金一定比例劃入的基本醫療保險費；
（三）按規定記入的利息。
第二十四條 用人單位繳納的基本醫療保險費中按照職工年齡分檔次以本人繳費工資或者退休金的下列比例劃入個人帳戶：
（一）年齡在45歲以下，市區的按照1.1%劃入，縣（市）的按照1%左右劃入；
（二）年齡在45歲以上，市區的按照2%劃入，縣（市）的按照1.5%左右劃入；
（三）退休、退職人員繳費年限（含視為繳費年限）15年以上，市區的按照5%劃入，縣（市）的按照4%左右劃入。
退休、退職人員繳費年限（含視為繳費年限）15年以下一次性領取養老保險金的，只享受基本醫療保險社會統籌金。
第二十五條 個人帳戶支付範圍：
（一）在定點醫療機構門診發生的費用；
（二）在定點藥店購藥的費用；
（三）在定點醫療機構住院治療應當由個人負擔的費用；
個人帳戶不足支付的，由個人現金支付。
第二十六條 職工個人帳戶實行醫療保險卡管理，由醫療保險經辦機構按月為職工個人帳戶劃入基本醫療保險費。個人帳戶的本金和利息可以結轉使用或者繼承。
第二十七條 職工在本市市區內調動工作，需辦理基本醫療保險關係轉移手續，不變換醫療保險個人帳戶。職工跨地區調動工作，另行規定。
第二十八條 職工因故中斷工作，其個人帳戶予以保留。重新工作後，個人帳戶存儲額累計計算，不間斷計息。
第二十九條 職工未達到法定退休年齡到國外、境外定居的，終止基本醫療保險關係，個人帳戶餘額一次性結算。
第三十條 職工死亡的，個人帳戶餘額可結轉其指定受益人或者法定繼承人使用。
第五章 基本醫療保險待遇
第三十一條 職工患病應在定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。在定點醫院門診就醫的，可在定點醫療機構購藥，也可憑處方到定點藥店購藥。
第三十二條 職工在定點醫療機構住院使用統籌金，由個人支付起付標準規定的費用，統籌金起付標準以一次性住院核算，按照下列規定劃分：
（一）在一級醫療機構住院的，為市區或者縣（市）上年社會平均工資的5%；
（二）在二級醫療機構住院的，為市區或者縣（市）上年社會平均工資的8%；
（三）在三級醫療機構住院的，為市區或者縣（市）上年社會平均工資的12%；
（四）一年內多次住院的，起付標準相應依次降低，每次降低2個百分點，最多降兩次；
（五）因公出差一次性住院的，使用統籌金的起付標準按照本市相應的定點醫院的類別標準確定。
第三十三條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。經批准轉院過程在3日內的，兩次住院可視為一次性住院，執行較高類別醫院的起付標準。一次性住院診治過程跨年度的，按診治終結時間確定年度。
第三十四條 門診透析，不設起付標準，醫療費由個人負擔10%。門診化療或者精神病患者在專科醫療機構住院，不設起付標準，醫療費由個人負擔20%。
勞動保障行政部門根據實際，適時調整門診治療列入統籌金支付的項目。
第三十五條 職工在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過統籌金起付標準以上部分，由統籌金和職工個人按比例負擔，統籌金最高支付限額按一年期核算，為市區或者縣（市）上年度社會平均工資的4倍。
第三十六條 職工在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過統籌金起付標準以上，最高支付限額以下部分，個人按下列比例負擔：
（一）起付標準以上，5000元以下部分，在職職工為10%，退休、退職人員為7%；
（二）5000元以上，10000元以下部分，在職職工為14%，退休、退職人員為11%；
（三）10000元以上，最高限額以下部分，在職職工為16%，退休；退職人員為13%。
第三十七條 職工患病符合住院條件，適合家庭病床治療的，經本人或者家屬申請，經定點醫療機構批准，可以建家庭病床。家庭病床視為住院，建床期限為2個月，特殊情況不超過3個月。家庭病床起付標準為上年社會平均工資的1%。
家庭病床的病種根據需要由勞動保障行政部門會同衛生行政部門共同確定。
第三十八條 因病情特殊，需要轉往本市非定點醫療機構或者異地醫療機構發生的醫療費，持定點醫療機構出具有關病情證明材料，經勞動保障行政部門批准，起付標準和個人負擔比例均提高30%。未經批准的，醫療費全部自付。
第三十九條 職工在定點醫療機構進行符合《診療項目》中部分支付費用的檢查、治療和使用符合《藥品目錄》中乙類藥品的，應當徵得本人或者親屬同意（本人昏迷親屬不在身邊的，徵得單位領導同意；屬於緊急搶救，本人親屬、單位領導都不在身邊，可以由醫療機構決定），由個人按照下列比例自付後，其餘部分按照本辦法第三十六條規定執行：
（一）門診特殊檢查項目，個人自付40%，其餘部分由統籌金支付；
（二）住院使用部分支付費用的診療設備及醫用材料類的檢查、治療項目，使用乙類藥品個人自付20%；
（三）住院進行部分支付費用的治療項目類的器官組織移植和安裝人工器官，個人自付30%。
第四十條 下列情況發生的醫療費，先由個人墊付，診治終結後，由用人單位或者本人憑醫療保險卡、病歷、轉院審批表、診斷證明、化驗檢查報告單、複式處方、出院診斷、醫療費明細、醫療費收據等到醫療保險經辦機構按照規定報銷：
（一）職工因急診在非定點醫療機構搶救發生的醫療費；
（二）因公出差人員患病住院發生的醫療費；
（三）常駐外地的在職職工或者易地安置的退休、退職人員住院發生的醫療費；
（四）轉往本市非定點醫療機構或者異地醫療機構診治發生的醫療費。
第四十一條 職工在定點醫療機構住院，應當向定點醫療機構預交一定數額的自付預付金，用於支付應當由個人負擔部分的費用。
第四十二條 職工與用人單位協定保留勞動關係，協定保留勞動關係期間，本人按照單位和個人繳費比例之和計算的基本醫療保險費繳費金額繳費的，可以繼續享受基本醫療保險待遇。
第四十三條 職工與用人單位解除勞動關係期間，職工連續繳費年限累計10年以上，本人向醫療保險經辦機構繳納單位和個人繳費比例之和計算的基本醫療保險費的，繼續享受基本醫療保險待遇。
第四十四條 用人單位欠繳基本醫療保險費期間，職工在定點醫療機構住院發生的醫療費由個人墊付，用人單位補繳欠繳的基本醫療保險費後，按照規定報銷。
第四十五條 因打架鬥毆、交通肇事、酗酒、自殺、醫療事故等因素所致傷病或者傷殘治療需要的醫療費，醫療保險統籌金不予支付。
第四十六條 職工不準有下列行為：
（一）偽造、塗改處方、費用單據等憑證；
（二）向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就醫。
第六章 醫療服務管理
第四十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理並實行年檢制度。
定點醫療機構和定點藥店具體定點資格、審定標準和管理考核辦法，由勞動保障行政部門會同衛生、財政等有關部門另行制定。
第四十八條 定點醫療機構和定點藥店，應當與醫療保險經辦機構簽訂協定，並嚴格執行。
定點醫療機構和定點藥店應當由專門機構或者指定專人負責基本醫療保險管理。
第四十九條 定點醫療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥。職工住院應當填寫《住院醫療收費明細卡》。
定點藥店應當執行藥品零售價格，執行處方藥品和非處方藥品管理規定。
第五十條 定點醫療機構和定點藥店應當於每月5日前將上月個人帳戶和統籌金使用情況報送醫療保險經辦機構。
第五十一條 醫療保險經辦機構對應當由統籌基金支付的醫療費，實行總量控制，項目管理，定額結算，質量考核。具體結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十二條 定點醫療機構不準有下列行為：
（一）收費項目沒有明碼標價；
（二）使用不合格的專用處方、單據和帳表；
（三）收治冒名頂替職工住院；
（四）串換病種或者將不屬於《診療項目》疾病列入統籌基金支付醫療費範圍；
（五）將不屬於《藥品目錄》的藥品列入統籌基金支付醫療費範圍；
（六）將不屬於《服務設施範圍和支付標準》的服務列入統籌金支付醫療費範圍；
（七）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥；
（八）將使用普通病房床住院的職工，安排在重症監護病房、單人無菌間和單人無菌隔離間；
（九）利用工作之便以職工名義開藥。
第五十三條 定點藥店不準有下列行為：
（一）超處方劑量出售藥品；
（二）將不屬於《藥品目錄》的藥品或者物品的費用列入個人帳戶支付範圍；
（三）不執行藥品規定的零售價格及批零差價。
第七章 監督與管理
第五十四條 勞動保障行政部門應當對參加基本醫療保險的用人單位、定點醫院和定點藥店執行基本醫療保險政策、規定以及履行有關管理職責的情況進行檢查和考核。
用人單位及職工、定點醫院和定點藥店應當據實提供有關材料。
第五十五條 建立由政府有關部門代表、用人單位代表、定點醫療機構代表、定點藥店代表、工會代表、職工代表和有關專家等組成的城鎮職工基本醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
醫療保險經辦機構應當定期向基本醫療保險基金監督委員會通報基本醫療保險金的使用情況，接受監督。
第五十六條 用人單位應當每年向本單位職工代表大會通報或者向本單位職工公布本單位基本醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。
第五十七條 醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點藥店應當接受參加基本醫療保險的職工對基本醫療保險政策的查詢。
第五十八條 醫療保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險基金預、決算財務會計制度和內部審計制度。勞動保障行政部門負責審核醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預、決算草案，對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的檢查；同級財政、審計部門應當加強基本醫療保險基金的監督。
第五十九條 事業單位不參加基本醫療保險或者不按規定繳納醫療保險費的，財政部門不予核撥基本醫療保險費。
第六十條 醫療保險經辦機構的事業經費由財政解決。
第六十一條 基本醫療保險管理工作人員不準有下列行為：
（一）未按規定將醫療保險費列入統籌基金帳戶和個人帳戶；
（二）貪污、挪用基本醫療保險基金；
（三）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金流失；
（四）擅自減、免或者增加用人單位和職工繳費基數和比例；
（五）擅自更改醫療保險待遇；
（六）徇私舞弊、索賄受賄。
第八章 法律責任
第六十二條 用人單位違反本辦法規定未按期繳納基本醫療保險費的，由市勞動保障行政部門責令限期補繳，逾期不補繳的，除補繳欠繳數外，從欠繳日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金併入基本醫療保險基金；逾期仍不繳納的，按勞動監察的有關規定處罰。
第六十三條 對違反本辦法規定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節嚴重的，按下列規定處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）違反本辦法第十七條規定的，處以5000元以上20000元以下罰款；
（二）違反本辦法第四十六條規定的，追回已支付的醫療費，處以200元以上500元以下罰款；
（三）違反本辦法第四十九條規定的，不預支付統籌金支付的醫療費用；
（四）違反本辦法第五十二條（二）項規定的，處以50元以上100元以下罰款；
（五）違反本辦法第五十二條（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）項和第五十三條（一）、（二）項規定的，責令改正，並處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；不改正造成不良後果的，勞動行政部門可以取消其定點資格。
第六十四條 違反本辦法第五十二條（一）項和第五十三條（三）項規定的，由物價部門按有關規定處罰。
第六十五條 違反本辦法第六十一條規定的，按幹部管理許可權予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十六條 對行政處罰不服的，可依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
法律、法規另有規定的，按法律、法規的規定執行。
第六十七條 罰款的處理，按國家和省的有關規定執行。
第六十八條 用人單位及其職工、定點醫院、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，由勞動保障行政部門提出處理意見。對處理意見不服的，依法進行仲裁或者提出行政訴訟。
第九章 附則
第六十九條 本辦法施行前發生的醫療費，仍由原資金渠道解決。
第七十條 離休幹部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不適用本辦法。
職工工傷和女職工生育醫療保險，按有關規定執行。
第七十一條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助，具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定，報批准後執行。
第七十二條 在實行基本醫療保險的同時，建立職工大額醫療救助制度。具體繳費標準和管理辦法按照有關規定執行。
第七十三條 用人單位也可以建立補充醫療保險，補充醫療保險不參加統籌，由建立補充醫療保險單位的職工使用。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分在職工福利費中列支。
第七十四條 本辦法自2001年4月1日起施行。1991年6月27日市人民政府發布的《哈爾濱市改革公費醫療制度的若干規定》和1991年10月5日市人民政府發布的《哈爾濱市全民所有制企業職工醫療管理規定》同時廢止。
