基本介紹
- 別稱：特發纖維性縱隔感染
- 就診科室：胸外科
- 常見病因：因真菌、組織漿細胞病、放線菌病、結核等病因所造成
- 常見症狀：寒戰、高熱、煩躁不安、胸骨後劇烈疼痛、咳嗽、咯血、反覆發熱，有的出現吞咽困難、上腔靜脈梗阻症狀等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,併發症,治療,
病因
原發性縱隔感染常因真菌、組織漿細胞病、放線菌病、結核等病因所造成。縱隔淋巴結核曾被認為是一種特定病因，出現淋巴結腫大，在急性炎症消退之後，淋巴結纖維化，收縮而成慢性感染狀態。
臨床表現
1.症狀
典型症狀表現為寒戰、高熱、煩躁不安，常取俯臥位，有瀕死感。主訴胸骨後劇烈疼痛，深呼吸或咳嗽時加重，麻醉性鎮痛藥也不能緩解。疼痛可放射至頸部和耳後。整個胸部和兩側肩胛之間，有時出現神經根疼痛。
慢性縱隔感染表現為纖維化過程中，縱隔結構受侵或受壓，以及鈣化的包塊腐蝕周圍組織，如上腔靜脈、食管、氣管、主支氣管、大的肺血管和縱隔內神經。半數患者無症狀，有症狀者表現為咳嗽、咯血、反覆發熱，有的出現吞咽困難、上腔靜脈梗阻症狀。
2.體徵
患者呼吸急促，心率增快，有明顯全身中毒症狀。鎖骨上區飽滿，胸骨、胸鎖關節處壓痛，皮下可有捻發音，有時出現氣管移位、頸靜脈怒張等縱隔結構受壓的徵象。
檢查
CT檢查可更清晰地顯示以上這些異常。如腫塊中心壞死或乾酷樣變，鈣化，鈣化灶之輪廓多不規則。
診斷
原發性縱隔感染早期診斷較困難，有胸前疼痛、低熱、全身無力、體重下降、咳嗽，呈慢性病症狀，甚至出現惡病質。化驗可發現有血紅蛋白降低，白細胞計數持續升高，X線攝片早期不能發現異常。當出現局限的肉芽腫型縱隔感染，X線片上產生局部縱隔影增寬。最常見的X線表現為右氣管旁腫塊突出，並有胸骨後間隙密度增高。隆突下區有相似的腫塊在側位片上。如感染侵襲後縱隔間隙，侵犯食管緣時，食管造影片可見局限性邊緣不整。
從後前位胸片上觀察隆突下腫塊僅僅是心影上部密度增高。大的腫塊使雙側主支氣管移位，氣管隆突分叉角增寬，腫塊輪廓不清晰。如腫塊中心壞死或乾酷樣變，則容易鈣化。鈣化灶的輪廓多不規則，斷層攝影（CT）可顯示。局限性纖維性變型X線診斷，以縱隔內某一器官的X線影像為突出，常見上腔靜脈綜合徵，右上縱隔影增寬為突出。梗阻位於上腔靜脈入口以下時，上腔靜脈血管成為主側支通路而擴大，在右支氣管角處顯示局部擴張。肺動脈狹窄顯示肺野供血少及右心室肥大。肺靜脈狹窄由於回流障礙而肺野充血。廣泛纖維型縱隔感染，縱隔變硬，邊緣銳利，失去正常曲度，雙側縱隔影變硬及毛糙。如是慢性縱隔膿腫繼發於椎體感染，腫塊影向雙側縱隔凸出。骨結核引起的縱隔膿腫在X線片上常可以看見。
鑑別診斷
1.呼吸道症狀
胸悶、胸痛，發生於胸骨後或病側胸部。大多數惡性腫瘤侵入骨骼或神經時，疼痛劇烈。咳嗽常為氣管或肺組織受壓所致，咯血較少見。
2.神經系統症狀
腫瘤壓迫或侵襲神經產生各種症狀，如腫瘤侵及可引起聲音嘶啞，產生胸痛或感覺異常，引起肢體癱瘓。
3.感染症狀
如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時，則出現一系列感染症狀。
4.壓迫症狀
食管，氣管受壓，可出現氣急或下咽梗阻等症狀。
5.特殊症狀
患者咳出皮脂物及毛髮。
併發症
縱隔感染可引起縱隔纖維化，嚴重的縱隔纖維化可使上腔靜脈受累，產生上腔靜脈梗阻。縱隔有脂肪、豐富的淋巴和疏鬆的結締組織，感染後易擴散。食管穿孔引起的縱隔感染常並發胸腔積液，以左側為多見，並發展成膿胸。若同時有空氣進入縱隔可並發縱隔氣腫或膿氣胸。縱隔膿腫也能破入食管、支氣管或胸膜腔。
治療
1.治療原則
2.病因治療
明確患者存在縱隔感染時，積極尋找病因，查找引起縱隔感染的病原菌，根據不同的病菌給予相應敏感的抗生素。
3.手術治療
縱隔膿腫和組織纖維攣縮引起的縱隔內器官受壓、破壞，需手術治療。
（1）上腔靜脈松解術 感染引起的組織纖維化牽拉、攣縮，造成的上腔靜脈綜合徵，松解上腔靜脈周圍的纖維組織，解除對上腔靜脈的壓迫。
（2）上腔靜脈壁部分切除術 炎性腫塊侵襲部分上腔靜脈壁，將腫塊連同靜脈壁作部分切除，然後補片。對小的腫塊侵及上腔靜脈內，前端超過炎性腫塊部位，導管下段做許多側孔，與右心房相通，用阻斷帶放在上腔靜脈受侵位置的上下端，手術時予以阻斷，使血液從已阻斷的上腔靜脈，通過導管直接回流至右心房內。使受累的部分上腔靜脈壁從容切除並重建，用靜脈片或心包片做縫合修補。
（3）側支旁路手術 利用擴張的側支循環間吻合，建立新通路，重建上腔靜脈的回流。有直接吻合、側支靜脈架橋、異體材料架橋等。
（4）上腔靜脈移植術 上腔靜脈移植還不是很成功的術式，在於術後栓塞率高，術中存在如何選擇移植材料和移植技術問題。
（5）大隱靜脈頸外靜脈吻合術 大隱靜脈頸外靜脈吻合術是解除上腔靜脈梗阻的旁路手術之一，也是惟一的胸腔外靜脈分流術。手術目的：游離大隱靜脈全長，倒轉過來與頸部靜脈吻合，使上腔血液流經大隱靜脈、股靜脈途徑回流到下腔靜脈。
