原發性甲狀旁腺機能亢進症

一、概述

原發性甲狀旁腺功能亢進，在臨床上極易被忽略，但當出現不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結石、血尿、尿路感染、高鈣血症或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應想到此病，並做相應檢查以確診。不同病因治療原則不同，原發性甲旁亢宜儘早手術切除腺瘤，不適宜手術者，則應根據併發症的不同，選擇的藥物亦有不同。繼發性甲旁亢則以治療原發病為主，繼發性甲旁亢應作甲狀旁腺次全切除。

二、病因

病因尚不明了，可能的原因有以下幾點：

1.頭頸放射治療

10%-30%甲旁亢病人曾有放射治療史，而且常有甲狀腺結節疾病。其中良性甲狀腺疾病占20%-50%，惡性病變為6%-11%。

2.酗酒。

3.藥物

噻嗪類利尿藥，糖皮質激素，硫氧嘧啶、胰高血糖素等均可導致PTH增高。

4.遺傳

在一個家族中可有一個以上的成員存在甲旁亢，部分多發性內分泌腺瘤（MEN），MENI是指垂體，胰腺，甲狀旁腺，腎上腺皮質的多發性內分泌腺瘤，第二對染色體q13等位基因的缺失；MENII是指甲狀旁腺增生或腺瘤同時伴有甲狀腺髓樣瘤或/和嗜鉻細胞瘤，第10對染色體的基因缺陷。

三、臨床表現

1.骨關節損害

全身性瀰漫性骨病，多為承受重力的骨骼，如下肢、腰椎。體檢時可有長骨部位壓痛，發生自發性骨折，尤其在囊性病變部位，多發生在長骨。關節痛系軟骨下骨折或侵襲性關節炎所致，極易誤診為類風濕性關節炎。

2．泌尿系統

約2/3患者可有腎損害，常見的是復發性泌尿道結石，腎絞痛，血尿、多尿，多飲，加之血鈣增高，嚴重時產生尿崩。易反覆尿路感染，形成不可逆的腎功能衰竭。

3．消化系統

病人有消化不良，納差，噁心，嘔吐及便秘。可伴有復發性消化性潰瘍，藥物治療無效。摘除甲狀旁腺腺瘤後可使痊癒。5%-10%病人有急、慢性胰腺炎發作。

4．心血管系統

高血鈣使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，心內膜及心肌鈣化使心功能減退。

5．神經精神病變

當血鈣3-4mmol/l時有精神衰弱症狀。4mmol/l時呈精神病，出現譫妄，精神錯亂。接近5mmol/l時昏迷不醒。少數有頭痛、腦卒中、椎體外系病變、麻痹，可能與顱內鈣化有關。

6．肌肉系統

肌無力，近端肌肉疼痛，萎縮，肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報告為肌源性或神經源性，可誤診為周圍神經炎。

四、檢查

1.定性檢查

（1）血清鈣　高血鈣是本症最主要的生化指標，最具診斷價值。有許多病人需要在同一實驗室重複幾次化驗才能發現。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。如果能夠測定游離鈣，對高鈣血症診斷更為有利。

（2）血清磷　正常成人為0.97～1.45mmol/l，兒童為1.29～2.10mmol/l。甲旁亢時80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必須強調空腹血磷下降。

（3）24小時尿鈣排量　我國成人24小時尿鈣排量1.9～5.6mmol（75～225mg）甲旁亢時尿鈣排量增加。24小時尿鈣>250mg（女性）和300mg（男性）有診斷意義。

（4）24小時尿磷排量　正常24小時尿磷小於1克，甲旁亢時常增高。但受飲食因素的影響，其診斷意義不如尿鈣排量那么重要。尿磷清除率（Cp）對甲旁亢有60-70%診斷意義。

（5）尿cAMP（環磷酸腺苷）測定　80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循環中有生物活性的PTH的濃度。

（6）腎小管再吸收磷試驗（T.R.P） 正常時若每天攝入800～900mg磷的條件下，磷從腎小球濾過，腎小管能吸收80%-90%，即TRP80%-90%。PTH抑制腎小管對磷的重吸收。甲旁亢時抑制到10%-70%，低於78%即有診斷意義。

（7）尿羥脯氨酸（HOP）測定　PTH可以起溶骨，使骨有機基質溶解，因此尿中HOP增加。

（8）PTH測定　原發性甲旁亢中，55%～95%病人的血清中iPTH明顯增高。如血鈣增高時PTH增高對甲旁亢有特殊診斷意義。

（9）鈣負荷試驗　正常人靜脈輸鈣後，血鈣濃度增高，PTH減少。但甲旁亢患者血鈣對PTH的負反饋障礙。所以鈣負荷後PTH並不下降或輕度下降。正常人明顯下降，甚至抑制到0。該試驗僅使用於PTH增高，血鈣增高不明顯的可疑病人。

（10）皮質醇抑制試驗　主要用於鑑別其他原因引起的高鈣血症。甲旁亢患者口服大劑量糖皮質激素（強的松60mg/天）連續一周，血鈣不下降。其他原因如維生素D中毒，骨髓瘤等，牛奶鹼中毒血鈣能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。

（11）X線檢查　對骨型及混合型患者必須作各部分的X線檢查，最早的X線徵象為骨膜下骨吸收，可發生在骨質疏鬆前。

2.定位檢查

由於原發性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤，故影像學檢查可提示病變部位利於手術探查。

（1）B超　有效率為70%-79%，可以發現0.5-1cm的腫瘤，假陽性僅4%。但不容易發現異位和胸骨後甲狀旁腺病變。

（2）頸部及縱隔CT檢查　上縱隔的陽性率67%，發現的最小病變為1.6cm。

（3）放射性核素檢查　近年來，鎝-99（99mTc-MIBI）替代了原來鎝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）雙重放射性核素減影掃描。可檢出直徑1cm以上的病變。

（4）選擇性甲狀腺靜脈取血測iPTH　此項檢查為創傷性，血iPTH的峰值是反映病變的甲狀旁腺位置。

（5）選擇性甲狀腺動脈造影　由於該檢查可致嚴重的併發症，該慎重對待。

定位確診後可考慮手術探查，需要有經驗的外科醫生進行探查。在再次手術前頸部超聲及放射性核素MIBI檢查和縱隔CT檢查尚有一定意義。

五、治療

（一）手術探查

是治療甲狀旁腺機能亢進的有效方法。

（二）內科治療

當有嚴重心血管和嚴重高鈣血症暫時不能手術時可以先用藥物治療，為手術創造條件。

1．限制含高鈣食物攝入

2．抑制PTH分泌

（1）β3腎上腺素受體抑制劑　心得安。

（2）甲氰咪呱　作用欠可靠。

3．抑制PTH對骨的作用

（1）磷酸鹽　有增加血磷，使鈣鹽沉積在骨內引起血鈣降低；其次抑制1,25(OH)2D3的生成，導致腸鈣吸收減少使血鈣降低。由於磷製劑對胃腸道反應，加上磷製劑刺激PTH分泌會引起軟組織異位鈣化等副作用，目前已不推薦用於原發性甲旁亢的治療。

（2）雌激素　適用與絕經婦女患者，要權衡使用，建議用選擇性雌激素受體調節劑-雷諾昔芬。

（3）二膦酸鹽抑制破骨活性，降低血鈣。