低血糖昏迷低血糖是指靜脈血漿葡萄糖濃度低於2.8mmol/L(50mg/dl)，由低血糖導致的昏迷稱低血糖昏迷。低血糖昏迷是糖尿病治療 過程中最常見、也是最重要的併發症。隨著糖尿病病人日趨增多及人口老齡化老年低血 糖昏迷患者逐年增加，某院急診科5年來統計，急診就診的老年昏迷者占9%-12%，部分 患者因就診早而得及時治療一部分患者因發現及就診不及時而延誤治療導致不可逆腦損 害，甚至死亡。因而低血糖昏迷必須緊急處理。
基本介紹
- 中文名：低血糖昏迷
- 就診科室：內科
病因,發病機制,症狀,鑑別診斷,檢查,治療,預後預防,病例分析,
病因
2.引起老年人餐後低血糖的常見原因 ①胃大部切除後(滋養性低血糖)；②乙 醇性；③2型糖尿病早期；④垂體、腎上腺皮質功能低下等
發病機制
低血糖對機體的影響以神經系統為主，尤其是交感神經和腦部。交感神經受低血糖刺激後，兒茶酚胺分泌增多後者可刺激胰升糖素的分泌和血糖水平的增高，又能作用於腎上腺能受 體而引起心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓和血壓升高等交感神經興奮的症狀 。葡萄糖是腦部尤其是大腦的主要能量來源，但腦細胞儲存 葡萄糖的能力十分有限，僅能維持數分鐘腦部活動對能量的要求。所以，腦部的主要能 量來源是血糖，較長時間的重度低血糖可嚴重損害腦組織。腦 組織缺糖的早期可出現充血，多發出血性瘀斑；而後則由於腦細胞 膜Na+/K+泵受損Na+大量進入腦細胞，繼而出現 腦水腫和腦組織點狀壞死晚期則 發生神經細胞壞死消失，形成腦組織軟化。神經系統的各個部位對低血糖的敏感性不同 ，大腦皮質、海馬小腦、尾狀核及蒼白球最為敏感，其次是腦神經核、丘腦下丘腦和腦幹，脊髓的敏感性較低。國外有人研究發現，低血糖對大腦的損害與腦部缺血性損害相 似，但又不完全相同但是重度低血糖常伴有腦組織對氧的攝取率下降而腦對缺氧的耐受 性更差，這就更加重了低血糖對腦部的損害。
症狀
臨床表現：
1.交感神經興奮的表現此組症狀在血糖下降較快，腎上腺素分泌較多時更為 明顯，是一種低血糖引起的代償反應主要包括大汗(約占1/2冷汗多見)、顫抖(約占1/3) 、視力模糊、飢餓、軟弱無力(約占有1/4-1/3)，以及緊張面色蒼白、心悸、噁心嘔吐 、四肢發冷等。
2.中樞神經受抑制的表現此組症狀在血糖下降較慢而持久者更為常見。臨床表現多種多樣，主要是中樞神經缺氧、缺糖症群。中樞神經越高級，受抑制越早而恢復 越遲。主要表現為：①大腦皮質受抑制；意識矇矓，定向力及識別力逐漸喪失、頭痛頭暈、健忘、語言障礙、嗜睡甚至昏迷跌倒。有時出現精神失常恐懼、慌亂、幻覺躁狂等 ；②皮質下中樞受抑制；神志不清躁動不安可有陣攣性舞蹈性或幼稚性動作心動過速， 瞳孔 散大，陣發性驚厥，錐體束征陽性等。患者可出現癲癇症狀；③延腦受抑制；深度昏迷，去大腦性強直各種反射消失呼吸淺弱血壓下降，瞳孔縮小。如此種狀況 歷時較久，則患者不易恢復。
如果腦組織長期處於比較嚴重的低血糖狀態下，則可發生細胞壞死與液化，腦組織可萎縮。患者常有記憶力下降，智力減退，精神失常或性格變異等表現。
3.混合性表現即指患者既有交感神經興奮的表現，又有中樞神經受抑制的表現，臨床上此型更為多見。
4.原發疾病的症狀如肝病、惡性腫瘤和嚴重感染，多發性內分泌腺瘤病尚有垂體瘤和甲狀旁腺疾病的表現等。
併發症：
主要併發症有心動過速、血糖升高、腦功能受損可出現癲癇。
診斷
根據病史和臨床表現，一旦懷疑低血糖昏迷，立即抽血查血糖。如血糖<2.8mmol/L 即可診斷。
鑑別診斷
1.尚未確診的低血糖症 應與癲癇、精神分裂症、癔症以及各種腦血管病相鑑別。以上疾病不存在低血糖。
2.已確立低血糖症者應從不同病因所致的低血糖症相鑑別。
(1)反應性低血糖(功能性低血糖)：該病常與情緒有關，症狀較輕，多在白天發作(多在早飯前或午飯前)與飢餓、運動無關。常常在高糖飲食後易發作。進食較多，伴肥胖測空腹血糖、OGTT、禁食試驗、D860等激發試驗均呈陰性反應。
(2)肝源性低血糖：低血糖發作多在清晨空腹、飢餓或運動促進發病，病情呈進行性 空腹血糖正常或低於正常OGTT呈糖尿病樣曲線，但在服糖後4～7h血糖降低低糖飲食可誘 髮禁食試驗呈陽性反應這些病人伴有肝臟嚴重疾患，肝功能異常。
(3)胰島B細胞瘤：典型低血糖發作多在清晨、飢餓及運動促進發作，病情呈進行性加 重，發作時血糖很低。OGTT，血糖為低平曲線。血清胰島素、C肽、胰島素原濃度明顯升高；禁食試驗、D860等激發試驗均呈陽 性反應。，
(4)藥物性低血糖：多發生在糖尿病病人、注射胰島素或服用磺脲類降糖藥物者。
應重視病史。若因胰島素注射過量所致者，血清胰島素明顯升高而C肽不升高。若是 血清胰島素、C肽水平升高火罐網，而胰島素原輕微升高者，支持磺脲類引起的低血糖症 。後者常常服糖後，血糖恢復較慢。
(5)胰外腫瘤所致低血糖：臨床低血糖發作典型，但測血清胰島素C肽、胰島素原水平均很低。發現該腫瘤分泌過多的IGF-Ⅱ(胰島素樣生長因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上 升，或IGF-Ⅱ對IGF-Ⅰ的比值增高可協助診斷。
(6)內分泌疾病引起的低血糖：垂體前葉功能低下、生長激素缺乏、腎上腺皮質功能低下(艾迪生 病)、甲狀腺功能低下等內分泌疾患，均可發生低血糖。但通過病史、臨床表現、各 種激素測定內分泌功能檢查，可作出明確診斷。
檢查
1.血糖 低血糖是一種危急病症，首先須迅速準確地測定患者血糖。對可疑患 者不必等待生化分析結果，治療應在留取標本後立即進行。有條件時快速測定與生化檢 測同時進行。
正常人靜脈血漿葡萄糖濃度，在禁食過夜後，<3.3mmol/L(50mg/dl)則提示低血糖。 由於存在個體差異診斷低血糖的標準應是一個範圍而不是一個具體的數值，這一範圍應 為2.5～3.3mmol/L(45～60mg/dl)，而低於2.5mmol/L，並經重複測定證實，可明確有低 血糖存在。
2.其他檢查其他實驗室檢查並非每例糖尿病低血糖患者均完全必要，可選擇 進行。
(1)糖基化血紅蛋白(GHB)：其中HBAc是血紅蛋 白與葡萄糖結合的主要產物，可反映近兩個月來的平均血糖水平。HBAc正常值為4% ～6%。在長期接受胰島素強化治療的1型糖尿病患者，HBAc值與低血糖的發生率呈負相關 <6%，低血糖發生率明顯增加。因而以HBAc維持在6%～7%間較適合。研究表明在無察覺 低血糖患者放鬆對血糖的控制，使HBAc維持在8.0%左右並保持3個月，可使受損的低血糖激素對抗調節作用部分逆轉，並減少無察覺低血糖的發生率。
(2)肝腎功能測定：肝腎功能不全可顯著增加低血糖的發生機會對糖尿病患者須全面 了解肝腎功能，選擇合理治療，減少低血糖發生率對合併低血糖者亦有助於病因分析。
(3)血酮體、乳酸和滲透壓測定：有 助於與DKA、HHC和乳酸性酸中毒鑑別。
相關檢查： 乳酸氨生長激素胰島素葡萄糖血紅蛋白
治療
1.常規治療對於低血糖昏迷來說，最重要的治療原則是防重於治。
(1)提高警惕及時發現，有效治療。有以下臨床表現者應懷疑低血糖存在：
①有較為明顯的低血糖症狀。
②有驚厥或發作性神經精神症狀。
③有不明原因的昏迷。
④在相同的環境條件下，如禁食體力活動或餐後數小時，出現類似的綜合性症狀。
⑤有發生低血糖的危險者，如胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，以及酗酒者等 。
當然，在確診低血糖之前。必須及時進行詳細檢查，用準確可靠的血糖測定方法確定 低血糖的存在。
(2)急症處理：用於急性低血糖症或低血糖昏迷者，以迅速解除緊急狀態。
①葡萄糖：最快速有效為急症處理的首選製劑。輕者可口服葡萄糖水適量重者需靜脈 注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重複，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者 清醒後，常需繼續靜點10%葡萄糖液將其血糖維持在較高的水平，如200mg/dl並密切觀察 數小時或1天，否則患者可能再度陷入緊急狀態。
②胰升糖素：常用劑量為0.5～1.0mg，可皮下、肌內或靜脈注射。用藥後患者多於5 ～20min內清醒否則可重複給藥胰升糖素作用快速，但維持時間較短，一般為1～1.5h， 以後必須讓患者進食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復發。
③糖皮質激素：如果患者的血糖已維持在200mg/dl的水平一段時間但仍神志不清。則 可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4個小時1次共12個小時，以利患者的恢復。
④甘露醇：經上述處理反應仍不佳者或昏迷狀態持續時間較長者很可能伴有較重的腦 水腫，可使用20%的甘露醇治療。
(3)及時確定病因及誘因，對有效解除低血糖狀態並防止病情反覆極為重要。方法包 括飲食調理，避免可能引起低血糖症的食物或藥物，治療原發的肝、腎、胃腸道及內分 泌疾病，切除引起低血糖的腫瘤等。
(4)藥物治療並非本症的常規治療方法，而多用於做去除病因之手術療法的輔助手段 ，如用手術前準備手術禁忌或療效不佳者等。
①噻嗪類：如二氧嗪，即氯茶甲噻嗪，是一種胰島B 細胞鉀離子通道激動劑能抑制B細胞內鈣離子的升高和胰島素的釋放鶒，而且有在周 圍組織升高血糖的作用。常用劑量為150～600mg/L口服使用。大劑量可能引起鈉水瀦留和多毛等副作用。其他如三氯甲噻 嗪、氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等也有人使用。
③鏈佐星(鏈脲黴素)：可破壞胰島B細胞主要用於治療胰島素 癌，為胰島素癌轉移的首先藥物，每日劑量1.5～4.0g，總量不超過20g。
④生長抑素：也有人使用。
2.擇優方案對於低血糖昏迷的治療，關鍵在於預防及監測血糖，一旦發生應 採取積極措施予以糾正。
(1)對於反立性低血糖，患者意識尚清可予以主動進食者鼓勵患者進食以糾正低血糖 並監測血糖。
(2)對於套用口服降糖藥，尤其服用格列本 脲(優降糖)的患者一旦出現昏迷，予以靜脈注射葡萄糖使患者意識轉清鶒，必要應 用激素，並以10%或5%葡萄糖持續靜點3～5天監測血糖。
(3)對於套用胰島素治療的患者出現低血糖昏迷後，立即予以靜脈注射葡萄糖，意識 轉清後，可不予以持續靜點葡萄糖，但應密切監測血糖。
3.康復治療在全面考慮飲食調整和套用胰島素之後，應該適當採用運動療法 。對於輕症患者運動療法可以成為主要的治療和預防發作的方法。對於中等程度以上的糖尿病患者，必須待血糖基本控制之後再開始運動鍛鍊運動鍛鍊一定要遵循因人而異、 循序漸進、持之以恆的基本原則。同時要注意飲食控制、藥物治療和運動治療之間的相 互關係並進行及時調整。此外在運動療法過程中，要注意定期檢查血糖，隨時觀察機體 對運動的反應，及時掌握和調整運動量。
1型和2型糖尿病的運動療法在原則上有所不同：
2型糖尿病：可以採用有氧訓練或耐力性運動。最常用的方式為步行慢跑、騎車、登山和游泳。運動方式和強度的選擇要因人而異。一般而言較年輕和病情較輕者可以採用上述所有的運動方式運動強度為中等強度。但對於老年患者和病情較重者，宜選擇較小強度和緩和的運動。慢跑容易引起骨關節的損傷在運動強度上屬於劇烈活動，因此不適 用於老年患者。對於60歲以上的患者，在進行劇烈運動之前，建議先進行運動試驗以明 確心血管功能狀態。對於所有有心血管合併症的患者和有心血管疾病可疑者均要儘可能 進行運動試驗，幫助制定運動處方。運動量運動強度以及注意事項參見“心血管疾病康 復”，但是運動時間相對較長。運動前後應各有5～10min較小強度的準備運動和結束運 動，以減少骨關節損傷，防止發生心血管意外。日常生活活動也有助於病人的康復。
此外各種娛樂性運動，如各種球類運動均可以進行，但要注意活動量以中等度為宜。 氣功以放鬆功為主也可採用動功，可以改善葡萄糖耐量醫療體操如練功十八法、降壓舒 心操太極拳，甚至廣播操等均 可以作為有效的鍛鍊方法。
各種活動時的運動強度嚴格控制，不可過大同時在運動時切忌短時間急劇運動，儘量 採用多次休息的方式，避免在短時間內造成明顯的肌肉酸脹，以避免血乳酸堆積和突然血糖下降。
1型糖尿病：1型糖尿病進行運動鍛鍊的目標主要是為了維持運動能力，改善生活質量 。切不可隨便降低藥物治療的用量。正確處理藥物、飲食和運動三者關係是這一型患者治療的關鍵。病人應該經常檢查血糖或尿糖，調整治療方案，以取得最佳效果病人應特 別注意採取小強度、較長時間的運動運動時不應有明顯不適。
由於此類病人必須依賴胰島素注射因此除了要注意上述運動與飲食的關係外還要特別 注意注射胰島素與運動的關係在胰島素注射後達到血液高峰濃度時運動容易發生低血糖 反應因此要避免在胰島素作用高峰時運動。此外注射部位參加運動有可能加快胰島素的 吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動注射部位，必要時可將注射部位改在不參加運 動的部位。例如臀部注射者可改用上肢注射。如不可避免在胰島素作用高峰期運動，則 應該減少胰島素的用量，也可以適當進碳水化合物以補償。病人的運動鍛鍊必須有嚴格的計畫，避免發生意外。
對於所有慢性病患者的康復治療，教育都是必不可少的基本環節。只有病人充分理解 自己的疾病、臨床治療和康復治療的原理方法及自我監護的方法、日常生活中避免發作 的要領和治療中的注意事項才能取得良好的遠期治療效果。
預後預防
預後：
低血糖昏迷超過6h，即會有不可逆的腦組織損害，病癒後可遺留各種腦病後遺症嚴重者可因治療無效而死亡。
預防：
任何酮症酸中毒先兆的疾病應該禁止運動。對於運動時血糖增高的病人也不宜運動。 重型糖尿病人空腹血糖在16.8mmol/L(300mg%)以上時，運動容易造成酮症酸中毒，因此要避免運動。對於此類病人要特別注意防止低血糖。運動時 應該避開藥物尖峰時間，必要時隨身攜帶糖類食品如出現低血糖症狀時可以隨時服用。
病例分析
1993年1月～1998年12月某院收治藥物致糖尿病病人低血糖昏迷21例，現進行臨床分析如下。
1臨床資料
1.1 一般資料 21例中男14例、女7例，年齡45～82歲，平均66.2歲，≥60歲17例，<60歲4例；胰島素依賴型2例，非胰島素依賴型19例；入院前發病14例，入院後發病7例；合併腎功能不全9例。
1.2 低血糖昏迷的診斷 21例病人均原有糖尿病，使用降血糖藥後出現昏迷，急測血糖均<2.8mmol/L，葡萄糖治療後神志清醒。12例在昏迷前出現低血糖綜合徵[1]，9例無低血糖綜合徵表現而突然出現意識喪失、昏迷。
1.3 用降血糖藥物情況 21例中1)磺脲類所致10例，其中優降糖8例(包括消渴丸2例)、達美康1例、糖適平1例；2)雙胍類降糖靈3例；3)優降糖與降糖靈並用3例；4)普通胰島素2例；5)藥名不明的降糖藥3例。
1.4 治療與轉歸 一經確診立即靜注50%葡萄糖50～60ml，必要時重複注射1～2次，接著靜脈滴注10%萄萄糖500ml，清醒後能進食者鼓勵飲糖水或進食稀粥、粉面等食物。情況危急而病人又煩躁不合作者，先給予胰升血糖素1～5mg肌注，或1‰腎上腺素1mg皮下注射。本組經上述處理後，16例於1h內清醒，3例於2～8h清醒，2例死亡。死亡2例均並發尿毒症，其中1例反覆昏迷4天死亡，另1例昏迷1天死亡。
2討論
本組有43%(9/21)病人無低血糖症的先兆而突然進入昏迷，這類病人因低血糖較少出現腎上腺素釋放，因而無交感神經興奮症狀，臨床上遇此類病人時除應考慮糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高滲性昏迷外，還應高度警惕藥物所致低血糖昏迷，應立即測血糖等，及時診斷搶救，以免延誤病情，造成不良後果。
本組糖尿病並藥源性低血糖昏迷多數為磺脲類降糖藥所致，與文獻報導一致[2]，其次是雙胍類，胰島素最少。表明在使用降糖藥治療糖尿病時應充分了解藥物的作用機理、藥效時間，特別在使用磺脲類時應注意病人進食情況、個體差異等，由小劑量開始，逐漸調整劑量，摸索出維持量。
本組病人中腎功能不全占43%(9例)，老年人占81%(17例)，表明老年人特別是合併腎功能不全者，因腎小球濾過率下降，易導致藥物在體內蓄積，延長了有效血藥濃度時間，而易誘發低血糖昏迷；另方面，老年人並腎功能不全者體質弱、進食少，抗胰島素激素如胰升血糖素、腎上腺素分泌障礙，導致低血糖昏迷的發生，同時老年人的腦細胞對缺氧及低血糖的耐受性差，易造成腦組織的功能損害。臨床上治療老年糖尿病人，特別是合併腎功能不全病人，使用降糖藥時應適當減少劑量，治療過程中應經常進行血糖監測，結合病人的飲食及整體狀況隨時調整降糖藥的劑量。
本組67%的糖尿病人低血糖昏迷發生在院外，表明糖尿病的發病率增高，門診治療病人增多，病人自己掌握調節使用降糖藥不當的增多，部分病人盲目自購降糖藥服用(本組3例病人自服降糖藥而不知藥名即是如此)，致使發生低血糖昏迷。說明臨床醫生，特別是門診醫生應加強對糖尿病人使用降糖藥物的指導，以減少或避免低血糖症及昏迷的發生。
