詳解,體徵與表現,疾病病因,診斷檢查,鑑別診斷,治療方案,預後及預防,急救措施,
詳解
低血糖綜合徵(hypoglycemicsyndrome)是一組由多種病因引起的綜合徵。血糖濃度常低於3.36mmol/L(60mg/dl)，嚴重而長期的低血糖症可發生廣泛的神經系統損害與併發症。
常見的有功能性低血糖與肝源性低血糖，其次為胰島素瘤及其他內分泌性疾病所致的低血糖症。本病常被誤診為癔病、癲癇、精神病、腦瘤與腦炎等，經過恰當治療後，症狀可迅速好轉。早期識別本病甚為重要，可達治癒目的，延誤診斷與治療會造成永久性的神經病變而不可逆轉，後果不佳。
體徵與表現
低血糖的症狀與體徵可有以下臨床表現。
1.交感神經系統興奮表現低血糖發生後刺激腎上腺素分泌增多，可發生低血糖症候群，此為低血糖的代償性反應，患者有面色蒼白、心悸、肢冷、冷汗、手顫、腿軟、周身乏力、頭昏、眼花、飢餓感、恐慌與焦慮等，進食後緩解，如低血糖逐漸發展則可出現下列臨床表現。
2.意識障礙症狀大腦皮層受抑制，意識朦朧，定向力、識別力減退，嗜睡、多汗、震顫、記憶力受損、頭痛、淡漠、抑鬱、夢樣狀態，嚴重時痴呆，有些人可有奇異行為等，這些神經精神症狀常被誤認為精神錯亂症。
3.癲癇症狀低血糖發展至中腦受累時，肌張力增強，陣發性抽搐，發生癲癇或癲癇樣發作，其發作多為大發作，或癲癇持續狀態。當延腦受累後，患者可進入昏迷，去大腦僵直狀態，心動過緩，體溫不升，各種反射消失。
4.錐體束及錐體外系受累症狀皮層下中樞受抑制時，神智不清、躁動不安、痛覺過敏、陣攣性舞蹈動作、瞳孔散大、甚至出現強直性抽搐，錐體外系與錐體束征陽性，可表現有偏癱、輕癱、失語及單癱等。這些表現，多為一時性損害，給葡萄糖後可快速好轉。錐體外系損害可累及蒼白球、尾狀核、殼核及小腦齒狀核等腦組織結構，多表現為震顫、欣快及運動過度、扭轉痙攣等。
5.小腦受累表現低血糖可損害小腦，表現有共濟失調、運動不協調、辨距不準、肌張力低及步態異常等，尤其是低血糖晚期常有共濟失調及痴呆表現。
7.周圍神經損害表現低血糖晚期常發生周圍神經病變而致肌萎縮與感覺異常，如肢體麻木，肌無力或肌顫等，臨床上曾有低血糖患者發生肢體遠端呈手套襪套型感覺異常者。還可有周圍性刺激與灼痛性改變等，這與其脊髓前角細胞變性有關，也有人認為與胰島素瘤引發的低血糖所致肌萎縮與肌炎有關。低血糖性周圍神經病變還可致足下垂、手足細動作失靈、如不能寫字、不能進食、不能行走、甚至臥床不起。
8.器質性病變所致低血糖表現最常見於胰島素瘤性低血糖，約70%為良性腺瘤，直徑0.5～3.0cm，多位於胰尾部，胰體部與胰頭部的發病情況相似，多為單發，增生次之，癌瘤較少見，如為癌瘤多有肝及鄰近組織轉移。國內胡立新曾報告一例多發性胰島素瘤，共有7個，胰頭1，胰體2，胰尾4，大小不一，直徑為10～50mm，最小的有報告為1mm，稱為微腺瘤，手術時不易被發現。胰島素瘤的低血糖發作較重而持久，並常有以下特點：①多在空腹時發生低血糖，如早餐前；②發作時症狀由輕而重，由少而多，逐漸頻發；③症狀為陣發性發作，發作時的情況，患者自己往往不能回憶出來；④不同患者低血糖症狀不完全相同，同一病人每次發作症狀有時也不完全相同；⑤低血糖患者常不能耐受飢餓，往往在發作前增加進食來預防發作，故而病人體重一般常有增加；⑥患者空腹血糖可以很低，有時僅為0.56～1.68mmol/L(10～30mg/dl)。
9.反應性功能性低血糖表現反應性功能性低血糖主要表現：①女性多見，發作較輕，病史長，多有情緒緊張及精神創傷史；②低血糖發作多在飯後2～3h，空腹血糖正常或稍低；③低血糖發作以腎上腺素增多症狀為主，歷時20～30min，常無昏迷，多自行緩解；④患者常為神經質，發胖，體徵陰性，雖反覆發作而病情並無惡化；⑤低血糖水平不如胰島素瘤明顯，空腹血糖多在2.24～3.36mmol/L(40～60mg/dl)；⑥患者可耐受飢餓達72小時之久而無昏迷發生。一般大腦神經細胞從血流中攝取葡萄糖較為恆定，不受血糖消長的影響，因而低血糖症狀要在45mg/dl(2.52mmol/L)以下時才能表現出來。低血糖表現與大腦缺氧狀態類似，故有大腦循環障礙(如動脈硬化，腦梗死)時，低血糖症狀可提前出現。血糖降低程度和速度與臨床症狀的出現和嚴重程度大致平行，但無絕對的定量關係，發生低血糖症狀的血糖閾值無統一標準，個體差異性較大，同為血糖值30mg/dl(1.68mmol/L)，有的發生昏迷，有的只有部分低血糖症狀而無昏迷，但都需給予治療，以提高血糖水平。
疾病病因
低血糖病因很多，據統計可多達100種疾病，近年來仍在發現其他病因。本症大致可分為器質性低血糖。(指胰島和胰外原發病變，造成胰島素、C肽或胰島素樣物質分泌過多所致)；功能性低血糖(指患者無原發性病變，而是由於營養和藥物因素等所致)；反應性低血糖(指患者多有自主神經功能紊亂，迷走神經興奮，使得胰島素分泌相應增多，造成臨床有低血糖表現)。
具體原因：
（1）胰島素用量過多或病情好轉後未及時減胰島素。
(2)由於開會、外出參觀、長期不吃早餐、收工較晚等原因使進食或加餐較平常時間推遲。
(3)活動量明顯增加未相應加餐或減少胰島素用量。
(4)進食量減少，沒及時相應減少胰島素。
(5)注射混合胰島素的比例不當（PZI比RI多1～2倍）且用量較大，常常白天尿糖多而夜間低血糖。
(6)在胰島素作用達到高峰之前沒有按時進食或加餐。
(7)情緒從一直比較緊張轉為輕鬆愉快時。
(8)出現酮症後，胰島素量增加，而進食量減少。
(9)PZI用量過多。
(10)加劇低血糖的藥物。
10314例屍檢中證實44例(0.4%)為胰島素瘤。正常人血糖受多因素調控，如中樞神經系統、內分泌腺、肝臟、胃腸、營養、以及運動等因素等。升糖激素有胰高糖素、腎上腺素、腎上腺皮質激素、生長激素、甲狀腺素及一些胃腸激素等。降糖激素僅有胰島素及C肽。血糖升降還可受很多生理因素的影響，如禁食48～72h，劇烈運動，飲酒，哺乳可致低血糖，新生兒及老年人血糖往往偏低等。低血糖也可由長期糖攝取不足或吸收不良引起。肝糖原儲備減少，肝糖原分解酶減少，促進血糖升高的激素不足，胰島素與C肽或其他降糖物質增多，組織消耗血糖過多，以及一些中毒因素如水楊酸和蘑菇中毒等皆可誘發低血糖綜合徵。發病機制：低血糖以損害神經為主，腦與交感神經最重要。1971年，Briely發現低血糖腦部病變與局部缺血性細胞病變相似，基本病變為神經元變性，壞死及膠質細胞浸潤。腦代謝能源主要靠葡萄糖，神經細胞自身糖原儲備有限，依靠血糖來供應。而神經系統各部分對低血糖敏感性不一致，以大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球最敏感。丘腦、下丘腦、腦幹、腦神經核次之。最後為脊髓水平的前角細胞及周圍神經。組織學改變為神經細胞核的染色質凝集與溶解，核膜不清，胞漿腫脹，內含小空泡及顆粒。1973年，Chang給小鼠注射普通胰島素2U後，15～20min小鼠嗜睡，30～75min小鼠肌陣攣，有癲癇發作，40～120min進入昏迷期。嗜睡期小鼠血糖由6.72mmol/L(120mg/dl)減少至1.18mmol/L(21mg/dl)，昏迷期小鼠血糖水平僅為1.01mmoL/L(18mg/dl)。糖、脂肪與胺基酸是神經代謝中能量的來源，這些物質氧化後放出能量儲存於ATP及磷酸肌酸中，待需要時釋放。糖與氧減少時，ATP磷酸肌酸，神經節苷脂中的結合葡萄糖合成減少，由於ATP少，而核苷酸合成也減少，導致神經功能減退。低血糖時高能磷酸鹽複合物的代謝及神經功能不僅與血糖水平有關，而且與氧分壓的關係也很密切，低血糖時由於腦氧攝取降低，葡萄糖的攝取率也受抑制，單純依賴糖不足以維持氧化代謝水平，必然影響脂肪酸及胺基酸的代謝，腦磷脂分子水平可下降35%。腦組織在低血糖時，大腦皮層先受抑制，繼而皮層下中樞受累，波及中腦，最後延腦受損而發生一系列臨床異常表現。當血糖降低後，機體有自我調節機制，可刺激腎上腺素分泌，促進肝糖原分解，使血糖回升達正常水平。
診斷檢查
診斷：
Whipple的低血糖綜合徵三項診斷標準為：①禁食與用力後可誘發低血糖發作；②臨床低血糖症狀可用葡萄糖迅速緩解；③發作時成人與兒童血糖常低於2.24～2.80mmol/L(40～50mg/dl)，新生兒低於1.68mmol/L(30mg/dl)。特發性低血糖常發生在10歲左右的兒童。遺傳性肝酶缺陷，Reye綜合徵低血糖也多見於兒童期。胰島素瘤多發生在13～57歲患者，男∶女發病比為5∶1，此類患者常不耐受飢餓，有進食增多習慣，故而發胖者多，且病人既往健康基礎好，有助於鑑別診斷。
實驗室檢查：
1.空腹血糖應多次檢測血糖，低血糖水平為3.36mmol/L(60ng/dl)。
2.葡萄糖耐量試驗低血糖患者及胰島素瘤患者多呈低血糖曲線。偶有正常值，僅在發作時才有低血糖發生。
3.血清胰島素及C肽測定常用放免分析法測定血清胰島素及C肽值，正常值為(14±8.7)μU/ml，C肽值為0.8～4.0ng/ml。胰島素瘤患者的胰島素值升高，可達160μU/ml以上，C肽值也相應升高。
4.禁食試驗禁食24h，血糖下降，出現低血糖症狀，胰島素瘤患者不能耐受，多出現低血糖的一系列症狀，應儘早結束試驗，勿要導致昏迷出現，以防腦損傷。
5.甲苯磺丁脲(D860，Tolbutamide)試驗靜注D8601g後15～20h時胰島素升高可達100μu/ml，此後2～3h處於低血糖水平，可引起患者嚴重低血糖症，必要時應停止試驗，給予葡萄糖。功能性低血糖反應如常，胰島素瘤患者血糖下降明顯。
6.亮氨酸試驗為激發試驗，靜注亮氨酸150mg，血糖下降1.4mmol/L(25mg/dl)以上，提示胰島素瘤。口服左旋亮氨酸200mg/kg體重，口服前及服後10、20、30、40、50、60min，分別檢測血糖及胰島素，因亮氨酸可刺激胰島素分泌
與釋放，服藥30～45min，血糖下降至50mg/dl(2.8mmol/L)以下時為陽性反應。
7.胰高糖素試驗為激發試驗，進食6～8h後，肌注胰高糖素1mg，正常人45分鐘血糖達高峰，2小時恢復正常。低血糖患者血糖高峰提前出現，2小時仍處於明顯低血糖水平。胰島素瘤患者在靜注胰高糖素5～30分時，其胰島素反應高峰在130μU/ml以上。正常人與非肥胖者多不高於100μU/ml。必須每5min採血1次，歷時30min，才能得到正確結論。
其他輔助檢查：
1.腦電圖與缺氧相似，無特異性改變，呈慢波或其他變化，長期低血糖症有腦病變者可有異常變化。
2.肌電圖神經傳導時間正常。遠端肌肉有去神經表現，運動單位電位數目減少。瀰漫性去神經纖維，尖端及巨大運動單位放電，多相電位。比較符合周圍神經原或前角細胞型變化。
3.X線檢查偶見鈣化腺瘤，鄰近器官扭曲或移位。胰動脈造影顯示血運增加。選擇性腸系膜上動脈、腹腔動脈造影有助於病變定位。
4.CT與MRI掃描可發現腹腔部位及胰腺部位的占位性病變。
5.B超檢查可發現胰腺部位腫瘤，小於1cm者容易漏診，不如CT與核磁共振檢查可靠。
6.其他胰放射核素掃描，ECT掃描，75Se-蛋氨酸檢查可發現胰腺內外的占位性病變。
鑑別診斷
低血糖綜合徵的鑑別診斷比較多，鑑別時應注意：
①年老體衰、輕症患者、有動脈硬化症患者的個體差異；
②伴發腺垂體功能低下，腎上腺皮質功能低下與甲狀腺功能低下者；
③糖尿病產婦；
④重型肝炎、腎炎；
按Whipple三聯征診斷低血糖的準確率可達91%，再加病史，血糖及血清胰島素的測定等可提高診斷水平。一般臨床上比較少用D860、左旋亮氨酸及胰高糖素試驗。可選擇性地做各種檢查，常用OGTT+胰島素釋放試驗及禁食試驗。正常人胰腺β細胞在不同因素的刺激下釋放胰島素數量不一，由多至少的順序為葡萄糖耐量試驗>D860試驗>胰高糖素試驗>亮氨酸試驗，而胰島素瘤者的順序為胰高糖素試驗>D860試驗>亮氨酸試驗>葡萄糖耐量試驗，對葡萄糖的敏感性較低。應與癲癇、暈厥、腦瘤、糖尿病酮症酸中毒昏迷、甲旁減、腦血管意外、尿毒症、癔症、肝原性昏迷等症作鑑別診斷。
治療方案
藥物治療
應針對病因進行治療。查出胰島素瘤應作手術切除。術前可用氫化可的或潑尼松(強的松)，苯噻嗪類升糖藥物如二氮嗪(diazoxide)或三氯噻嗪(trichlormethiazide)。惡性胰腺瘤可用鏈脲佐黴素(streptozotocin)破壞胰島β細胞，緩解低血糖發作，用法為20～30mg/kg體重，靜脈滴注，每周1次，共8～10次，總劑量8～9g。另一方法是將鏈脲佐黴素直接注入腹腔，15～40mg/kg體重，2天1次，5～10次為1療程，給藥時應注意肝、腎、胃腸道損害，副作用為噁心、嘔吐，約占94%，腎毒性65%，肝毒性67%，血液學毒性20%。對於胰腺增生病例，應切除胰腺腺體及胰尾，胰島素增生病例，術後併發症有胰瘺，其次為假性胰腺囊腫，糖尿病，急性胰腺炎等。胰外腫瘤引起的低血糖，一般認為系異位胰島素分泌所致。
1989年David等報告纖維肉瘤可分泌一種IGF-Ⅱ(plasmainsulin-likegrowthfactorⅡ)，可持續性抑制生長激素分泌，增加胰島素分泌而引起低血糖，治療應為切除胰外腫瘤。二苯醯胺(DPH)能抑制胰島素分泌，但可引起血糖升高，尿糖陽性，可加重糖尿病，而對胰島素瘤或反應性低血糖有益。功能性低血糖給糖後吸收效快。口服降糖藥對一些輕症糖尿病性低血糖有效，能使胰島素分泌的增減過程與血糖水平的升降過程相對應。醫源性低血糖應以預防為主，減少降糖藥物及其他藥物的不恰當套用，尤其是老年糖尿病人應減少格列本脲(優降糖)的套用，避免發生低血糖症。酮症性低血糖應避免多食脂類食物，而給予高蛋白及高糖飲食。亮氨酸敏感性低血糖應予以含最少量亮氨酸的低蛋白飲食及碳水化合物飲食，可同時套用腎上腺素，胰高糖素及小劑量ACTH製劑等。遺傳性果糖不耐受低血糖應避免進食含果糖多的食物。肝源性低血糖應以保肝治療為主，套用高糖及高蛋白飲食。內分泌疾病性低血糖以治療原發病為主，減少低血糖發作。低血糖發作時，輕型病人快速口服含糖飲食即可緩解，較重病人不能口服者應快速靜注50%葡萄糖液40～60ml，以後增加含糖飲食。低血糖昏迷者，可靜注50%葡萄糖液60～100ml，然後靜脈滴注10%葡萄糖液1000ml，使血糖維持在150～300mg/dl即8.4～16.8mmol/L；可給胰高糖素1mg或2mg，每2小時1次，肌內注射或靜注；潑尼松(強的松)30mg，每6小時1次，使血糖升高穩定；每天補充300g碳水化合物飲食，直至血糖穩定在正常水平。對功能性低血糖者應當進行精神安慰，體力鍛鍊，予以小劑量安定劑，抗膽鹼能藥物如溴丙胺太林(普魯本辛)、阿托品等，以緩解腸道對食物的吸收速率和減少胰島素的分泌。
1.治癒就低血糖而論均可治癒，血糖可回升至正常水平。低血糖腦病為低血糖後遺症，無法治癒。胰島素瘤手術後可達治癒目的，胰腺增生型低血糖患者，術後部分治癒，部分發生糖尿病。遺傳性疾病目前尚無法治癒。
2.好轉多數低血糖患者雖經治療，仍然有低血糖發作，成為復髮型。
3.無效某些惡性腫瘤性低血糖症患者經常發作，甚至昏迷不醒，預後不佳。
預後及預防
預後：
與病因有關，功能性低血糖，胰島β細胞瘤，藥物引起的低血糖，早期糖尿病低血糖的預後一般良好，先天性酶缺陷與惡性腫瘤低血糖的預後較差。術後併發症以急性壞死性胰腺炎的預後最差，可致死亡。腫瘤切除後尚有復發可能，應隨訪觀察。低血糖患者多次復發後可致低血糖性腦病、周圍神經病變等而終身致殘，甚至死亡。因此，低血糖患者應儘早診斷，及時治療，力爭治癒，診斷不及時，延誤治療，可造成致殘與死亡。
預防：
(1)合理使用胰島素。胰島素根據其作用時間長短，分為長效、中效和短效。胰島素劑量最好請醫生根據病情、食量協助合理調整。除劑量外，還要注意作用時間。使用普通胰島素，應在進食前15分鐘用藥，但最早不能超過食前30分鐘，否則可能發生低血糖。如使用中效或長效胰島素，則應請醫生注意胰島素的最強作用時間，不應放在夜間空腹時，否則可能發生夜間低血糖。如使用短效和中長效胰島素，更應注意二者的重疊作用的最強作用時間，不要在空腹或夜間，以免引起低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜間低血糖。
預防措施
(3)作好病情觀察記錄，尿糖連續幾天陰性，要考慮酌情減少胰島素用量，並在胰島素作用最強時刻以前和活動多時及時加餐。
(4)勞動量增加或活動特別多時，要減少胰島素的用量或及時加餐。口服降血糖藥物的病人，也同樣要減少用量或及時加餐。
(5)經常注意飲食，要與胰島素的作用相呼應，特別注意觀察尿糖變化，在胰島素作用最強時刻以前，及時加餐。
(7)向家屬和周圍的同志介紹有關糖尿病低血糖的一些知識，使他們對低血糖的症狀和處理比較了解，以便低血糖時及時處理。
(8)口服降糖藥中，尤其優降糖引起低血糖機會較多，應注意預防。應從小劑量開始，每天服1次，最多兩次，晚間藥量宜小。
急救措施
1、絕對臥床休息，迅速補充葡萄糖是決定預後的關鍵。及時補糖將使症狀完全緩解;而延誤治療則出現不可逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發作的當時，立即給予任何含糖較高的物質，如餅乾、果汁等。重症者應注意誤使食物吸入肺中嗆入氣管引起吸入性肺炎或肺不張。
2、能自己進食的低血糖患者，飲食應低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時午夜加飲糖料一次。
3、靜脈推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖搶救最常用和有效的方法。若病情不嚴重，尚未造成嚴重腦功能損害，則症狀可迅速緩解，神志可立即清醒。
有條件的患者應立即用血糖儀進行測定，血糖小於3。8毫摩爾/升者，應迅速補充含碳水化合物的食物，如半杯甜果汁、半杯糖水、1湯匙蜂蜜、3～5塊餅乾、3～4塊方糖、2～3塊糖果等。10～15分鐘後，若症狀還未消失可再吃一次。若症狀消除，但離下一餐還有1個多小時，則加食一份主食，如1片麵包、一個饅頭、3至5塊餅乾等。如出現神志不清、突發昏迷等，家屬應及早將患者送往醫院。
