下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見的症狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門診患者的一半。下腰痛只是一種症狀，亦可以說是一種綜合徵，而不是疾病的名稱。下腰痛的發生與腰骶椎及周圍結構相關。
基本介紹
- 中醫病名：下腰痛
- 就診科室：骨科
- 常見發病部位：下背、腰骶部及臀部
- 常見病因：脊柱疾病
- 常見症狀：下背、腰骶部及臀部的疼痛
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病因
引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由於腰部以外的臟器病變所致。
1.腰部本身的疾患
（1）損傷性：①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤突出症等；②骨與關節的損傷：骨折、脫位、腰椎後關節紊亂病等。
（2）退行性骨關節病：椎體邊緣及關節突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤變性及骨質疏鬆等（老年性、失用性）。
（3）先天性畸形：隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關節突排列方向不對稱等。
（4）姿勢性：脊柱後突（駝背）、脊椎側彎、腰椎過度前突等。
（5）炎症性：脊柱結核、化膿性脊柱炎、強直性脊柱炎等。
（6）腫瘤：原發性或轉移性骨腫瘤。
（7）營養性與中毒性：如骨質軟化症、氟骨症等。
（8）骨骺病：如椎體骨骺炎等。
2.內臟疾患
（1）消化系統疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。
（2）泌尿系統疾患：腎盂腎炎、腎結石、腎周圍膿腫等。
（3）婦科疾患：盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。
（4）後腹膜腫瘤。
（5）血管性疾患：如腹主動脈瘤侵蝕脊柱等。
3.神經系統疾患
蛛網膜炎、蛛網膜下腔出血、脊髓瘤、神經纖維瘤，因神經疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側彎，以及神經症等。
診斷
最重要的是明確腰痛的原因。應注意重點儘早明確腫瘤、感染、馬尾綜合徵、骨折及腹主動脈瘤等嚴重疾病。
治療
方法有多種多樣，但沒有一種肯定有效的方法。對於急性發作的患者，應給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對於慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準確，包括部位、深度、方向、範圍等，否則達不到效果。1個痛點注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應超過3個痛點，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類藥物。
治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛鍊腰背肌，加強肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎後關節的應力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫療體操等均是良好的方法。對於支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期套用。長期佩戴可使腰肌進一步萎縮，所以應當避免。
引起下腰痛的最常見疾病扼要介紹如下：
1.急性腰扭傷
多發於青壯年。常發生於腰部突發性的活動以後，如彎腰提重物時姿勢不正確、重心離軀幹過遠；幾個人抬重物動作不協調或一人突然失足；腰部活動範圍過大造成腰部軟組織過度牽拉或撕裂等。腰扭傷主要累及肌肉及韌帶，傷後立即出現腰部劇痛，不能做任何動作，腰部有撕裂或折斷感，受傷次日往往疼痛更重。檢查發現腰肌痙攣呈板樣強直，患者不願做任何動作，壓痛點大多在骶棘肌處，但較廣泛而模糊，直腿抬高試驗大多陰性。治療以休息為主，平臥硬板床，配合以消炎止痛藥物，壓痛點可用局部封閉等，但往往需數天才能減輕。好轉後在腰圍外固定下離床活動，逐步開始腰背肌鍛鍊。在急性期不宜做理療和推拿等治療。
2.腰肌勞損
患者常無外傷史，一般認為是經常發生的輕微性損傷逐漸積累所致，也有少數患者是起源於急性腰扭傷。長期的彎腰工作，工作時姿勢不正常或處於特殊體位，做費力的工作，往往會引起腰痛。其特點是症狀輕，勞累後加重，休息後減輕，疼痛性質常為隱痛、鈍痛或腰無力。檢查時常可有較明顯的壓痛點，多在骶棘肌處、髂嵴後部或骶骨後面，有時有多處壓痛點。治療以理療、推拿為主，壓痛點可做局部封閉，並進行腰背肌鍛鍊。對於某些患者如能糾正工作時的不良姿勢，可能更為有效。
3.棘上和棘間韌帶損傷
棘上韌帶是指附著在胸、腰、骶椎棘突上的韌帶（在頸部則稱項韌帶）。在脊柱屈曲時，棘上韌帶處於最外層，最容易被暴力所傷，使部分韌帶纖維撕裂或自棘突上被輕微掀起。久之即發生剝離及斷裂，局部產生創傷性炎症反應，到後期可見小血管壁增厚、神經纖維變性甚至鈣鹽沉著。棘上韌帶損傷好發於胸5～8 及腰2～4 等，壓痛點往往極為明顯和固定於棘突之上，而其他部位無壓痛。病變棘突可能因韌帶有炎症而稍腫，較其他棘突略為隆起。疼痛於彎腰時加重，伸展時減輕。治療以局部封閉療效較佳，再配合前述的治療方法。在個別患者，各種療法無效時，可以做棘突切除，但術後腰椎的穩定性要受影響，故不宜輕易採用。
棘間韌帶損傷：棘間韌帶是棘突之間的韌帶，在棘上韌帶的深面，其作用為防止脊柱過屈。由於腰部活動時棘間韌帶各層纖維互相摩擦及耗損，日久易引起退變，再加上外傷，亦可發生斷裂。臨床表現為腰痛及棘突間的壓痛。但有人認為此病常與腰椎間盤突出症並存，此時症狀就比較複雜。一般依據棘突間的壓痛就可以作出診斷，也有人建議作棘間韌帶造影，但較難推廣。治療亦以局部封閉為主，如完全撕裂者可做韌帶切除及局部脊柱融合術。
4.第3腰椎橫突綜合徵
第3腰椎位於5個腰椎的中心，活動度較大，其兩側橫突往往亦較粗較長。橫突上有腰大肌和腰方肌的起點，並有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著其上，為承受和傳遞力量的重要部位。腰部和腹部肌肉強力收縮時，此處受力最大，容易自附著點上撕裂致傷。肌肉損傷後所產生的創傷性炎症反應可造成骨質增生，也可以刺激鄰近的神經纖維而產生腰痛。臨床表現為腰痛和第3腰椎橫突處的明顯壓痛點，有時直腿抬高試驗可陽性，但一般加強試驗陰性。治療以局部封閉為主，無效時可進行手術治療。常用的手術方法有橫突肌肉剝離、橫突切除、腰背筋膜撕裂修補及皮神經切斷術等，但手術指征應從嚴掌握。
5.臀上皮神經損傷
在下腰痛的患者中，臀上皮神經的損傷占有重要的位置。臀上皮神經為腰1～3 脊神經後支的外側支，在髂嵴上方穿過背肌而分布於臀部皮膚。在腰部負重活動尤其是身體左右旋轉時易使此神經在髂嵴下方一段受傷，傷後使神經本身及周圍軟組織發生充血、腫脹，當彎腰和坐位時背部皮膚緊張，加重了上述變化。另外，臀上皮神經的炎症刺激通過脊神經後支傳入中樞，造成下肢的反射痛。患者常感腰部及下肢疼痛，但部位較深且模糊，慢性病例的神經本身變粗大，甚至可以捫及，局部常有明顯的壓痛。治療原則如前述，局部封閉是較有效的手段。對無效者可手術探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神經。
6.梨狀肌綜合徵
在下腰痛中也占一定的比例。由於此症的患者下肢痛較明顯，常與腰椎間盤突出所致的坐骨神經痛相混淆。梨狀肌分布於小骨盆的內面，起始於骶椎2～4 的前面，然後通過坐骨大孔進入臀部形成狹細的腱止於股骨大轉子。梨狀肌穿過坐骨大孔時把血管、神經分成兩部分，梨狀肌上孔有臀上動、靜脈和臀上神經，梨狀肌下孔有陰部神經、股後側皮神經、坐骨神經、臀下皮神經臀下動靜脈。梨狀肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立時，會使梨狀肌拉長或過牽而損傷。這種損傷可為急性，也可為慢性。損傷後所產生的炎症反應一方面可造成梨狀肌本身的保護性痙攣，另一方面又可對血管和神經產生刺激和壓迫而產生症狀。
大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位時下肢“扭閃”的外傷史，少數患者僅有夜間受涼史。患者自覺患肢變短、走路跛行。腰臀部痛或一側臀深部的酸脹，並向下肢放射，小腿外側皮膚發麻。嚴重者臀部疼痛如刀割，徹夜不能入睡，兩下肢屈曲，生活不能自理，走路時身體半屈曲，鴨步移行步態，而且當腹內壓增高時疼痛加重。檢查時可見患側臀肌萎縮，在梨狀肌位置上可捫到高起或條索狀物，伴有明顯壓痛，梨狀肌彈性變差，堅韌有痙攣。直腿抬高試驗可以陽性，但超過60°時反而減輕，這一點可除外腰椎間盤突出症。治療：急性期以休息、局部封閉及中醫手法推拿為主，慢性期患者如症狀不能緩解或反覆發作，可以採用手術治療。
發病機制
腰痛的原因很多，本節僅闡述由於軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認為於腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢性疾患和畸形，會造成脊柱功能平衡失調，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關節囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經後支的分支或返神經，於是產生了腰痛。而腰痛又造成了保護性肌緊張及肌痙攣，再進一步發生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產生化學致痛物質反過來加重腰痛。這樣的惡性循環，使腰痛不斷嚴重而使治療困難。
症狀
下腰痛的症狀，可以是單純局限於腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數的疼痛為隱痛，少數患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣。患者常不能久坐，站立稍行活動後疼痛反而減輕，但行走較多或站久後疼痛又加重。急性發作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說清晨時被痛醒，這可能是因睡眠時肌肉的保護性痙攣得到解除，使關節、韌帶受到了應力或輕微損傷所致。少數患者有消化不良、食慾缺乏、噁心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經官能性症狀。
體格檢查：在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動，一動即痛，壓痛點常廣泛及模糊。慢性腰痛患者的體徵差異和變化甚大，輕者腰部活動不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。常在許多特定部位可以找到壓痛點，並以此來作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合徵的表現；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關節壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關節處的壓痛，考慮為骶髂關節或韌帶的損傷等。在少數患者，直腿抬高試驗可為陽性。X線檢查大都無特殊意義的發現，但可見腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。
常見腰痛的壓痛點
