下肢靜脈潰瘍

下肢靜脈性潰瘍，俗稱“老爛腿”，是下肢靜脈疾病的常見臨床表現。下肢靜脈性潰瘍常常反覆發作，潰瘍久治不愈，嚴重影響患者的正常生活，因此一旦出現下肢靜脈性潰瘍的現象，患者應該及時到正規醫院的血管外科就醫，以查清病因，對症下藥。

基本介紹

• 別稱：俗稱“老爛腿”
• 中醫病名：下肢靜脈性潰瘍
• 常見發病部位：下肢
• 常見病因：靜脈血液淤積

概述

下肢慢性靜脈潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全嚴重和難治的表現。人群患病率高達1.1%—1.8%。引起靜脈潰瘍的因素是多方面的，但目前認為最重要的發病機制是靜脈血流異常引起的靜脈高壓，靜脈潰瘍的病理生理基礎是下肢靜脈高壓，無論是靜脈回流受阻或靜脈倒流均可導致靜脈高壓。因此，糾正下肢靜脈血流動力學異常成為治療靜脈潰瘍的關鍵問題。

下肢慢性靜脈疾病是由長期症狀和體徵所表現的靜脈系統形態和功能異常。主要分為2種類型：一種是靜脈阻塞型，另外一種是靜脈瓣膜反流型。前者主要是靜脈血栓形成，或者靜脈外受壓導致靜脈阻塞，或者靜脈腫瘤導致的靜脈阻塞。後者則是靜脈瓣膜關閉不全導致靜脈血液部分反流。

病因

下肢靜脈性潰瘍是靜脈機能不全的最終結局。其原因是靜脈血液淤積而非靜脈曲張本身。靜脈滯積導致靜脈內壓力增高，毛細血管損傷，組織內壓力增高、水腫進行性纖維化,小動脈及淋巴管阻塞,以及皮膚氧合作用降低,加之外傷和感染，促進潰瘍的形成；同時靜脈滯積可使小腿皮膚毛細血管滲透性增加，紅細胞外溢,以致皮下組織內血鐵質沉積，刺激皮下組織形成緻密的瘢痕組織；其上的皮膚則萎縮，變為薄而脆，失去正常抵抗力，最後形成潰瘍。

引起靜脈滯積的原因除靜脈曲張外，深靜脈血栓形成造成不同程度的深靜脈梗阻，血栓性靜脈炎後造成的深淺靜脈瓣膜功能損害、以及先天性靜脈瓣膜功能不全，均可導致靜脈淤積。

症狀

1、患肢多有靜脈曲張，小腿、足踝部水腫，色素沉著，皮膚略硬。

2、基本皮損：患處初起潮紅，漫腫，繼則濕爛、滋水淋漓，形成潰瘍。潰瘍邊緣堅實削直，或是內陷。呈圓形、橢圓形、斜形。潰瘍面上有暗紅，紫紅，或紅色肉芽組織，其上覆蓋著污灰色腐物及發臭的膿液，不易收口。

3、分布：發於小腿下1/3內外側，以內側多見。

4、下肢靜脈性潰瘍的自覺症狀：初起時患處癢，繼則感疼痛，患側腹股溝淋巴結腫大。

5、下肢靜脈性潰瘍的病程：經年累月，不易收口。即使收口，也易復發。偶有潰瘍纏綿不愈多年，瘡口吳菜花症，轉成皮膚癌。

診斷

下肢靜脈性潰瘍的病因常較複雜，需要比較全面地對患者進行檢查評估。以下是比較常用的檢查方法。

1、雙功彩超（duplexultrasonography）

它可以反映淺靜脈和深靜脈系統是否存有阻塞或返流，能動態觀察瓣膜活動情況以及瓣膜形態，也可以顯示腓腸肌收縮時交通靜脈是否存有外向血流。雙功彩超是血管外科重要的無創檢查設備，其價值越來越得到臨床醫生的肯定。

2、空氣體積描記儀（airplethysmography，APG）

空氣體積描記儀可以檢測下肢靜脈充盈時間、射血容量、殘餘容量、射血分數和殘餘容量分數等，能較好反映腓腸肌泵功能狀態。此外也可以檢測足靜脈容量，作為靜脈病變術後復發的重要依據。

3、靜脈造影（venography）

雖然醫學影像的各種技術進展相當快，但靜脈造影在診斷靜脈疾病方面仍具有不可替代的地位。因為造影檢查可以比較直觀地反映靜脈系統病變狀況，對治療的選擇有極大的幫助，因而它仍然是目前最常用的靜脈疾病檢查手段，是下肢靜脈系統疾病診斷的“金標準”。在診斷下肢靜脈性潰瘍中，靜脈造影對辨別交通靜脈病變更加實用可靠，具有非常重要的價值。

4、X線檢查

病變局部攝片是下肢難治性靜脈潰瘍患者另一項不可或缺的檢查，它可以發現骨髓炎、骨腫瘤或異物殘留等一些影響潰瘍癒合的因素。此外，對影響腓腸肌泵功能的踝關節限制性病變的診斷有明確的幫助，對治療也有指導意義。

5、實驗室檢查

實驗室檢查主要幫助鑑別非靜脈性因素導致的下肢潰瘍，如血糖和一些免疫指標的檢測等。此外也可以檢測一些影響凝血時間的相關指標，特別是纖維蛋白原、VIII因子、vWF和纖維蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指標的水平，以提供相應的治療依據。

治療

下肢靜脈潰瘍的治療難度很大，患者一般都各具特點，需要予以個性化的治療方案。

手術治療

1、曲張淺靜脈的處理

經典的手術都強調高位結紮、切除曲張的淺靜脈，術中對大隱靜脈近端屬支均需逐一切斷結紮。對曲張靜脈應徹底剝除，如果下肢曲張靜脈較多應分段結紮或剝除，曲張靜脈清除不徹底是病變復發的原因之一。

2、瓣膜功能不全的處理

對有瓣膜功能不全的深淺靜脈可採用瓣膜修補、瓣膜重建或進行瓣膜移植等手術糾正。深靜脈功能不全（PVDI）瓣膜重建主要選擇股淺靜脈內最高位置的一對瓣膜，因為它是下肢深靜脈瓣膜中最堅韌的，能承受近側靜脈主幹中血柱的重力作用，並且能阻擋由股深靜脈匯人股總靜脈內的血液倒流，在保持下肢深靜脈正常血流動力學方面發揮關鍵作用，只要這一對瓣膜正常或經過手術修復其單向開放的生理功能，就能防止和治療下肢深靜脈瓣膜功能不全。文獻報導，股淺靜脈靜脈瓣膜修復術後，下肢靜脈壓與術前相比明顯降低，術後潰瘍癒合率在90%以上。

3、交通靜脈的處理

小腿內側皮膚色素沉著或潰瘍區相應的範圍內通常有瓣膜關閉不全的交通靜脈存在。其一般位於小腿內側距足跟13cm、18cm和24cm這三個相對恆定的位置處。在小腿靜脈擴張時，經皮膚可以觸及交通靜脈穿過深筋膜增大的圓形裂孔。對於小腿交通靜脈瓣膜功能不全導致的下肢靜脈性潰瘍，可以通過接扎交通靜脈來達到阻斷靜脈壓力傳遞的目的，促進潰瘍的早日癒合。90年代初，內窺鏡和光纖技術的發展，一種更加微創的手術—筋膜下內鏡交通靜脈結紮術（SEPS），使下肢靜脈性潰瘍的治療又跨入了一個新的台階。

4、創面的直接處理

為促使潰瘍創面快速癒合，也可以直接對創面進行手術治療。根據創面的部位、大小、深度以及血供情況，選擇不同類型的皮瓣進行移植手術。隨著顯微外科技術的發展，採用游離皮瓣顯微外科移植（microsurgeryfreeflaptransfer）治療難治性靜脈潰瘍也取得了較好的治療效果。皮瓣移植前先切除潰瘍和周圍的脂質硬化組織，然後進行皮瓣重建，由於這類皮瓣的筋膜帶有眾多的微小靜脈瓣膜和正常的微循環，因而皮瓣存活率高，潰瘍再復發率低，是難治性靜脈潰瘍很好的治療手段。

非手術治療

1、創面護理

有些靜脈潰瘍由於併發症較多，很難用手術根除治療，需要對創面進行長期的專業的護理。靜脈潰瘍創面多用濕敷治療，局部可輔助使用一些促進創面癒合的藥物，也可使用表皮生長因子（EGF）和鹼性成纖維細胞生長因子（bFGF）等生物製劑來促進創面癒合。敷料通常每周更換一至兩次，局部適當加溫也可促進潰瘍癒合。

2、藥物治療

治療靜脈性潰瘍的口服藥物不多，最近有報導腸溶阿司匹林對靜脈潰瘍的癒合有一定的作用，這一作用可能是針對靜脈潰瘍患者的高凝狀態有關。另外，一種血流改善劑Pentoxifylline（己酮可可鹼），它能恢復紅細胞的變形能力，降低血液粘稠度，增加缺血區的血流量。臨床實驗已證實該藥對靜脈性潰瘍有很好的治療作用。如果患者表現有維生素和微量元素不足，也應該採取相應的治療。

3、彈力繃帶（襪）

彈性襪的正確使用對於靜脈性潰瘍患者來說可能更加重要。一般要求彈性襪從足弓套到膝下，患者清晨起床時就應穿上，到臨睡時脫去。彈性襪最好選擇有壓力梯度的，並根據患者潰瘍的嚴重程度選擇不同彈性壓力的彈性襪。在使用彈力繃帶（襪）時應防止壓力過高，引起下肢缺血。一般要求患者下肢的踝肱指數（ABI）>0.8.

4、理療

靜脈性潰瘍的治療還有一些較新的理療手段，如使用低功率雷射可以促進創面局部的PGG2和PGH2向PGI2轉化，後者是花生四稀酸的主要產物，它可以進入內皮細胞和平滑肌細胞，發揮抗炎和擴張血管的作用，對潰瘍創面的癒合具有很好的輔助治療效果。另外，用低頻率超聲給患肢“足浴”對慢性靜脈潰瘍的癒合也有幫助，這種“足浴”每次持續10分鐘，每周進行兩次。還有一些患者由於踝關節骨關節炎或風濕性關節炎的存在，使關節活動受到影響，這都會導致腓腸肌泵功能障礙。因此對於一些踝關節活動範圍（ROA）有限制，靜脈潰瘍經久不愈的患者，也應加強康復指導，或給予康復器械鍛鍊以增強腓腸肌泵的功能。

護理

1、下肢靜脈潰瘍要注意臥床休息，減少活動量，臥床休息時可將患肢抬高，促進靜脈回流。

2、下肢靜脈潰瘍要長年持穿靜脈曲張彈力襪等，靜脈曲張彈力襪要每天更換洗滌，或穿休息可和脫掉。

3、避免久站久坐，久站久坐會使靜脈內的血液異常返流並逐漸加重。加重下肢靜脈潰瘍的程度。因此下肢靜脈潰瘍患者要應避免久站久坐。

4、要注意傷口和皮膚的護理，保持肢體的清潔、衛生，避免外傷等，傷口出現感染的話，一定不要自行處理，要及時的就醫。

5、戒菸、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，飲食以清淡為主。