左下肢靜脈血栓是下肢靜脈血栓中最常見的周圍血管疾病，左下肢靜脈血栓導致的靜脈瓣膜功能不全及並發的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險。該病一直在臨床上深受重視。19世紀著名醫學家 魏爾嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態。左下肢血栓形成遠遠高於右下肢，特別是原發性髂-股靜脈血栓形成。有時下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。
基本介紹
- 中文名：左下肢靜脈血栓
- 臨床表現：是一側肢體的突然腫脹等
- 鑑別診斷：急性動脈栓塞等
- 併發症：肺栓塞
臨床症狀,診斷,鑑別診斷,併發症,預防保健,
臨床症狀
左下肢靜脈血栓最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時症狀，加重體檢有以下幾個特徵：①患肢腫脹腫脹的發展程度須依據每天用卷帶尺精確的測量並與健側下肢對照粗細才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體徵對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時常致組織張力增高；②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉膕窩內收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由於腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發病12周后可姓淺靜脈曲張。
同時根據靜脈血栓的部位不同，可出現各種不同的臨床表現，茲分述如下：
1.小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術後最易發生血栓的部位，但有時常被漏診常見的症狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。
2.股靜脈血栓形成，絕大多數股靜脈血栓繼發於小腿深靜脈血栓，但少數股靜脈血栓也可單獨存在體徵為在內收肌管部位，膕窩部和小腿深部均有壓痛。患側小腿及踝部常出現輕度水腫患肢靜脈壓較健側升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。
3.髂股靜脈血栓形成，絕大多數髂股靜脈血栓形成繼發於小腿深靜脈血栓，但有時原發於髂股靜脈或髂靜脈產後婦女骨盆骨折盆腔手術和晚期癌腫病人易發生病變。發生在左側下肢深靜脈較右側多2～3倍，這可能是由於左側髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由於左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網狀畸形。
診斷
對於本病的診斷要點主要有以下幾點：
1.多見於產後盆腔術後外傷晚期癌腫昏迷或長期臥床的患者；
2.起病較急患肢腫脹發硬疼痛活動後加重常伴有發熱脈快；
3.血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠側肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛後動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時Homans征和Neuhof征陽性；
4.後期血栓吸收機化常遺留靜脈機能不全出生淺靜脈曲張色素沉著，潰瘍腫脹等稱為深靜脈血栓形成后綜合征分為：①周圍型以血液倒灌為主②中央型以血液回流障礙為主③混合型既有血液倒灌又有回流障礙； 5.血栓脫落可致肺栓塞；
6.放射性纖維蛋白原試驗都卜勒超聲及靜脈血流圖檢查有助於診斷靜脈造影可確定診斷。
鑑別診斷
下肢靜脈血栓在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應和下列疾病相鑑別：
（一）急性動脈栓塞
本病也常表現為單側下肢的突發疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處。但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木自，主運動及皮膚感覺喪失足，背動脈脛後動脈搏動消失，有時股膕動脈搏動也消失，根據以上特點鑑別較易。
（二）急性下肢彌散性淋巴管炎
本病發病也較快肢體腫脹常伴有寒戰高熱，皮膚發紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據以上特點可與下肢靜脈血栓相鑑別。
（三）淋巴水腫
本病與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑑別要點如下表：下肢靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑑別 臨床病象深靜脈血栓形成淋巴水腫 病史起病急往往有手術分娩或發燒病史起病緩慢往往有幾年以上病史 疼痛急性期疼痛以後逐漸減輕無或輕微鈍痛患肢有沉重感 皮膚不增厚晚期增厚 顏色可能青紫無變化 淺靜脈擴張不擴張 潰瘍與濕疹晚期常發生一般不發生 水腫柔軟大腿小腿部明顯踝足背足趾不明顯硬靱大腿小腿踝足背中趾均明顯 抬高患肢水腫消退快水腫消退慢
（四）其他疾病
凡因術後產後嚴重創傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛有壓痛，Homans征陽性。首先應考慮小腿深靜脈血栓形成，但需與下列疾病作鑑別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。後者均有外傷史起病急驟局部疼痛，劇烈伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑可資鑑別。
併發症
主要有以下幾種：
（一）肺栓塞
肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低誤診率和病死率高。據文獻報導，美國每年發生肺栓塞65萬人，死於肺栓塞者達24萬人了；英國統計每年發生非致命肺栓塞4萬人，因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學者認為80%~90%的肺栓塞栓子來源於下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導致患者在幾分鐘內死亡。有報導稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20%~30%。肺栓塞典型症狀為呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體徵。為肺囉音肺動脈瓣區第二音亢進奔馬律，因此，臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。目前臨床上預防肺栓塞多採用腔靜脈濾器置入下腔。靜脈濾器是一種金屬絲製成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進入肺動脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發生濾器移位阻塞出血等併發症，且費用較高，故臨床上要嚴格掌握其適應症以下情況可考慮安置濾器：①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血併發症②抗凝治療仍有肺栓塞者③動脈血栓摘除術或肺動脈血栓內膜剝脫術④首次肺栓塞後殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓，則應選擇經右側頸內靜脈置入。
（二）出血
溶栓治療中最主要的併發症是出血，特別應警惕胃腸道顱內出血，因此溶栓治療前應檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能；藥量的調整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓後應密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點皮膚牙齦等部位觀察有無肉眼，血尿及鏡下血尿，有無腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴重的大出血應終止溶栓，並輸血或血漿對症治療。對於出血性併發症，應指導病人自我觀察及預防，如牙齦出血鼻腔出血皮膚黏膜出血出現黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的創傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。
（三）血栓形成后綜合征
是最常見最重要的併發症，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附於管壁，導致繼發性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發生在下肢靜脈血栓形成後數月至數年，主要表現為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質量。有報導稱下肢靜脈血栓形成患者遵照醫囑，出院後穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年，避免久站久坐，休息時抬高患肢，一般很少發生血栓形成后綜合征。對於已發生血栓形成后綜合征的患者，若有瓣膜關閉不全的可採用瓣膜修補術，手術時操作應輕巧，避免損傷靜脈。術中用脈衝電極刺激小腿肌肉增加收縮促進回流，術後鼓勵病人足和趾經常主動活動，均取得滿意療效。
預防保健
急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷，避免術後在小腿下墊枕，以影響小腿深靜脈回流；鼓勵病人的足和趾經常主動活動，並囑多作深呼吸及咳嗽動作，儘可能早期下床活動；必要時下肢穿醫用彈力長襪，特別對年老癌症或心臟病患者，在胸腔腹腔或盆腔大於手術後，股骨骨折後以及產後婦女更為重視。此外有幾種預防方法：其中機械預防方法是最常見的，也就是 國外採取的跳板裝置，或充氣長統靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術後下肢深靜脈血栓發病率。
