小腿靜脈曲張是最重要的疾病之一， 也是四肢血管疾患中最常見的疾病之一。靜脈曲張多發生在下肢。
靜脈曲張形成的主要原因是由於先天性血管壁膜比較薄弱或長時間維持相同姿勢很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產生靜脈壓過高，使血管突出皮膚表面的症狀。
基本介紹
- 中文名：小腿靜脈曲張
- 系統：靜脈系統
- 主要原因：先天性血管壁膜比較薄弱
- 學科：醫學
病因,發病機制病理,中醫病因病機,臨床表現,治療方法,壓迫治療法,藥物療法,硬化劑治療,外科抽除手術,輔助檢查,診斷標準,鑑別診斷,併發症危害,預防措施,
病因
1．靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷：靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無緊密閉合，發生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發育不良或缺失，亦不能發揮有效的防止倒流作用，導致發病。
2．靜脈內壓持久升高：靜脈血本身由於重力作用，對瓣膜產生一定的壓力，正常情況下對其不會造成損害，但當靜脈內壓力持續升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸鬆弛、脫垂、使之關閉不全。這多見於長期站立工作，重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等。
3．其次是年齡、性別：由於肢體靜脈壓僅在身體長度達最高時方達最高壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜脈擴張，所以儘管30歲前有患嚴重靜脈曲張，但大多數是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜逐漸失去其張力，症狀加劇迫使患者就醫。
靜脈曲張以女性多見，可能由於妊娠能誘發或加重靜脈曲張。但在沒有妊娠的女性，其發病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆較寬大，血管結構過度彎曲以及月經期、妊娠期和絕經期時均可使骨盆內的靜脈增加充血。妊娠期易發生靜脈曲張的另一原因是由於妊娠期四肢淺靜脈的張力降低，使其易於擴張，這種情況在產後可恢復。
發病機制病理
正常情況下，下肢靜脈回流是依靠心臟搏動而產生的舒縮力量，在深筋膜內包圍深靜脈的肌肉產生的泵的作用，以及呼吸運動時胸腔內負壓吸引三方面的協同作用。靜脈瓣膜起著血液回流中單向限制作用。若有瓣膜缺陷，則單向限制作用就會喪失，而引起血液倒流對下一級靜脈瓣膜產生額外衝擊，久之就會導致下級靜脈瓣膜的逐級破壞。靜脈中瓣膜的破壞使倒流的血液對靜脈壁產生巨大的壓力，即可引起靜脈相對薄弱的部分臌脹。而長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、長期便秘等可使靜脈內壓力增高，進一步加劇了血液對瓣膜的衝擊力和靜脈壁的壓力，導致靜脈曲張。長期的靜脈曲張，血液淤滯，最終產生淤積性皮炎，色素沉著和慢性硬結型蜂窩組織炎或形成潰瘍。
曲張靜脈的病理變化主要發生在靜脈壁的中層。在初期，中層的彈力組織和肌組織都增厚，這種變化可視為靜脈壓力增大所引起的代償性反應。至晚期，肌組織和彈力組織都萎縮、消失，並為纖維組織所替代，靜脈壁變薄並失去彈性而擴張。靜脈瓣也發生萎縮、硬化。病變靜脈周圍組織的微循環亦由於靜脈壓的增高而發生障礙，引起營養不良，導致纖維細胞的增生。病變部位的皮下組織瀰漫性纖維變性並伴水腫，水腫液內含大量蛋白質，這些蛋白質又可引起纖維組織增生。靜脈淤滯使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白質又加重了組織纖維化。如此惡性循環的結果是局部組織缺氧，抗損傷能力降低，因而容易發生感染和潰瘍。
中醫病因病機
中醫認為，本病乃因先天稟賦不足，筋脈薄弱，加之久行久立，過度勞累，進一步損傷筋脈，以致經脈不合，氣血運行不暢，血壅於下，淤血阻滯脈絡擴張充盈，日久交錯盤曲而成。日久類似瘤體之狀。亦有因遠行、勞累之後，涉水淋雨、遭受寒濕，寒凝血脈，淤滯筋脈絡道而為病。淤久不散，化生濕熱，流注於下肢經絡，復因搔抓、蟲咬等誘發，則腐潰成瘡，日久難收斂。
臨床表現
原發性靜脈曲張患者早期多無局部症狀，逐漸發展可出現以下臨床表現。
1．患肢常感酸、沉、脹痛、易疲勞、乏力。
2．患肢淺靜脈隆起、擴張、變曲，甚至迂曲或團塊狀，站立時更明顯。
3．腫脹：在踝部、足背可出現輕微的水腫，嚴重者小腿下段亦可有輕度水腫。
4．併發症：
(1)皮膚的營養變化：皮膚變薄，脫屑、瘙癢，色素沉著，濕疹樣皮炎和潰瘍形成。
(2)血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈處疼痛，呈現紅腫硬結節和條索狀物，有壓痛。
(3)出血：由於外傷或曲張靜脈或小靜脈自發性破裂，引起急性出血。
5．下肢靜脈功能試驗：
(1)深靜脈通暢試驗(Penhes試驗)：用來測定深靜脈回流情況，小腿靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈乾，囑病人連續用力踢腿或下蹲，由於下肢運動，肌肉收縮，淺靜脈血液經深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕，甚至反而曲張更顯著。
(2)大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)：用來測定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性小腿靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。方法是患者平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內的血液，用止血帶綁在大腿根部’卵圓窩下方處。隨後讓病人站立，10s內解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位於卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連線點泄人淺靜脈系統。淺靜脈如緩慢地(超過30s)而逐漸充盈，屬於正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內的緣故。如果病人站立後，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流入該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。
(3)交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)：病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，紮上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內出現曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。
治療方法
下肢靜脈曲張的治療方法有四種，包括：壓迫治療法、藥物療法、曲張靜脈硬化療法和外科抽除手術四大類。
壓迫治療法
使用循序減壓靜脈曲張襪，循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減.在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%.壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。彈力襪最好是在清晨尚未起床時穿著，一直到夜間上床後再脫掉。
藥物療法
藥物可以通過本身含有的植物活性分子，可以有效激活麻痹的植物神經，恢復血管植物神經功能，從而阻止靜脈血栓的形成，降低組織器官的纖維化，從而溶解血纖維，再生肌膚和新肉芽，徹底治癒小腿靜脈曲張。
硬化劑治療
將高張性溶液(如高濃度鹽水或硬化劑)注射到曲張的靜脈，破壞血管內膜，使其封愈後消失。但僅能治療小的曲張血管、且治療中可能會有劇痛，色素沉澱，甚至發炎，紅腫，潰爛等後遺症，且有容易復發及復發後難以處理的問題，所以僅適用於少數患者。
外科抽除手術
在腹股溝做切口，切斷結紮或抽出大隱靜脈，需要半身或全身麻醉，需住院2-3天。若靜脈曲張太厲害時，可能需要數個小傷口，一段段的抽除曲張靜脈。治療完整但有皮下瘀青及傷口較疼痛的缺點。血管外雷射或脈衝光：和去除斑點的雷射美容原理一樣，優點是只需局部麻醉，治療時間短，疼痛低，傷口相當小，不會留下難看疤痕，可立刻行走。但只針對微細的蜘蛛狀靜脈曲張，要自費且需數次療程才有效。
輔助檢查
1．化驗室檢查
2．X線檢查
3.無創傷性檢查
（1）超聲都卜勒檢查
（2）彩色超聲都卜勒檢查
診斷標準
單純性小腿靜脈曲張診斷並不難，根據臨床實踐總結診斷標準如下。
1．有長期站立和使腹壓升高病史，或小腿靜脈曲張的家族史。
2．患者下肢靜脈明顯迂曲擴張，站立時更為明顯。
3．深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全。
4．超聲都卜勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全。
5．可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性淺靜脈炎，出血，潰瘍等併發症。
鑑別診斷
1.小腿靜脈曲張如何與下肢靜脈血栓形成后綜合症鑑別
患者有突發性下肢粗腫、腫脹病史。在深靜脈血栓形成後期出現下肢淺靜脈曲張，以小腿分枝靜脈及小靜脈曲張為主。患肢腫脹明顯，伴有肢體沉重、脹痛不適，活動、站立後諸症加重，臥床休息後不能完全緩解，脛前、足踝部呈凹陷性水腫，皮膚營養障礙較明顯。都卜勒超聲檢查，提示深靜脈血液回流不暢，同時存在血液倒流。下肢靜脈造影顯示：深靜脈管壁毛糙，靜脈管腔呈不規則狹窄，部分靜脈顯示擴張。交通支靜脈功能不全和淺靜脈曲張。
2.小腿靜脈曲張如何與布加綜合症鑑別診斷
布加綜合症是指肝靜脈或（和）肝段下腔靜脈部分或完全阻塞，導致靜脈血液回流障礙所引起的臟器組織淤血受損的臨床症候群。主要臨床表現為脾臟腫大，大量而頑固性腹水，食管靜脈曲張常合併出血，胸腔壁靜脈曲張，雙下肢水腫及靜脈曲張，皮膚色素沉著、潰瘍等。B超檢查顯示：肝體積和尾狀葉增大，肝臟形態失常、肝靜脈狹窄和閉塞。臨床工作中根據患者的病史，仔細進行體格檢查以及B超檢查，必要時進行腔靜脈插管造影，可以進行明確診斷。
3.小腿靜脈曲張如何與靜脈畸形骨肥大綜合症鑑別診斷
靜脈畸形骨肥大綜合症的特徵是肢體增長、增粗，淺靜脈異常粗大並曲張，皮膚血管瘤三聯征，下肢靜脈造影可以發現深部靜脈畸形呈部分缺如，分枝紊亂而多，淺靜脈曲張等。在臨床工作中，根據患病者的病史及其特徵，較易鑑別。
併發症危害
一般來說，下肢靜脈曲張遷延日久，就會導致：皮下硬結、潰瘍、色素沉著、濕診等併發症狀。如無深靜脈功能不全還會出現水腫。
而這些症狀之後出現的損傷修復會相當困難，常見的臨床可見的危害主要如下：
1、靜脈曲張造成的潰瘍通常是小而淺表的，多位於內踝上下區域，非常痛，因為神經末梢暴露。在鄰近潰瘍處可見到或觸到曲張的靜脈。潰瘍可起於硬結，色素沉著或濕疹處的輕度創傷後。由於深靜脈功能不全造成的潰瘍常為慢性，在看見時範圍已較大。
2、淺表的血栓性靜脈炎存在局限性疼痛，條索樣硬結，靜脈周圍炎造成皮膚紅棕色，時而發熱。
3、淺表性血栓性靜脈炎很少並發肺栓塞，除非有深靜脈血全形成，後者多發生於長期臥床患者。
4、老年人多見的壁很薄的動脈瘤樣擴張，如覆蓋的皮膚很薄，輕度創傷會使之破裂和出血
用壓力繃帶或彈力襪以及服用非類固醇抗炎藥通常可緩解症狀。如上述治療未能緩解症狀，在局麻下作局部淺表靜脈血栓切除可立刻解除症狀並恢復完全正常的活動。小面積受累在數天內可自愈，但硬結可持續數周。
預防措施
1、 此病有遺傳傾向，有靜脈曲張家族史，一般在30歲左右發病，因此在兒童和青少年時期應勤於運動，增強體質，有助於防治。
2、 肥胖的人應該減肥，肥胖雖不是直接原因，但過重的分量壓在腿上可能會造成腿部靜脈回流不暢，使靜脈擴張加重。
3、 長期從事重體力勞動和長期站立工作的人。
4、 婦女經期和孕期等特殊時期要給腿部特殊的關照，多休息，要經常按摩腿部，幫助血液循環，避免靜脈曲張。
5、 戒菸，因吸菸能使血液粘滯度改變，血液變粘稠，易淤積。口服避孕藥也有類似作用，應盡力少服用。
6、 抬高腿部和穿彈力襪：抬高雙腿使體位改變，幫助靜脈血液回流，有利於腿部的靜脈壓力的降低，防止靜脈曲張的形成。彈力襪要選擇彈性較高的襪子（醫用），在每日下床之前，將雙腿舉高慢慢套入。彈力襪的壓力能改善且防止下肢靜脈曲張。
7、每天堅持一定時間的行走，多項研究已經證明，走路是預防靜脈曲張最好的運動。每完成一次行走，足底就會像泵一樣將血液倒流回去，從而防止血液倒流的壓力。
