龍海市新型農村合作醫療普通門診統籌實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，擴大新農合受益面和參合城鄉居民醫療保障水平，增強城鄉居民互助共濟意識，引導城鄉居民適時、合理就醫，提高合作醫療基金的使用效率和效益。根據《福建省2011年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見》及《福建省衛生廳關於印發福建省新型農村合作醫療普通門診統籌試點指導方案的通知》精神，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 新農合普通門診統籌，是針對參合城鄉居民住院和門診特殊病種以外的常見病、多發病門診治療所發生的醫療費用，由新農合統籌基金給予一定比例的補償。
第三條 新型農村合作醫療普通門診統籌實行“六定”即：定醫療機構、定診療藥品範圍、定補償比例、定收費價格、定次補償封頂、定戶封頂，力求基金平衡。
第二章 基金籌集
第四條 普通門診補償基金由門診統籌基金支出，按人均25元統籌。普通門診補償水平與普通門診基金規模相適應，做到以收定支、保障適度、收支平衡。
第三章 定點醫療機構
第五條 普通門診定點醫療機構的確認。本市直及市外醫療機構暫不作為普通門診統籌定點醫療機構；本市轄區內已列為新農合定點醫療機構，並且使用《醫院信息管理系統》，實現電子處方管理的鄉鎮衛生院（社區服務中心），直接確定為普通門診定點醫療機構；村定點衛生所的準入條件由市新農合辦另行制定，村定點衛生所原則上條件成熟一個確定一個，先準入後實行。普通門診定點醫療機構實行動態管理，嚴格準入、退出機制。
第四章 醫療費用補償
第六條 參加新農合的城鄉居民因病在定點醫療機構門診就醫，按規定享受門診醫療費補償。
第七條 列入補償的範圍及標準
(一)普通門診補償範圍
《福建省基層醫療衛生機構用藥目錄》和《福建省鄉村醫生基本用藥目錄》內的藥品費用、門診常規治療費用及鄉鎮級醫療機構門診常規檢查費用（B超，心電圖、X線、化驗等）。
(二)普通門診補償標準
1．起付線：普通門診補償不設起付線；
2．補償比例：按參合患者在門診就醫發生的可補償醫療費用的40%補償；
3．年封頂線：以戶為單位，戶內成員統籌使用。年封頂線=參合戶內成員數*35元/人，超過年封頂線的金額由患者個人負擔。
4．次封頂線：參合患者每次發生的門診醫療費用補償限額為20元，超過次封頂線的金額由患者個人負擔。
第八條 下列情況不屬於報銷範圍：
1．非普通門診定點醫療機構發生的門診醫療費用；
2．新農合用藥目錄外的藥品費用；
3．與疾病無關的檢查費、藥品費用；
4．經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；
5．《龍海市新型農村合作醫療管理辦法》及相關檔案規定不予報銷的範圍。
第五章 就診與結算
第九條 參合患者憑社保卡（新農合證）及本人身份證在普通門診定點醫療機構範圍內自主選擇就診。未持證件就醫，當次門診費用不再予以追補。
第十條 當年新生兒自出生之日起至當年12月31日可享受普通門診補償。未辦理新農合參合登記前，使用母親社保卡（新農合證）號；辦理新農合參合登記後，使用本人社保卡（新農合證）。
第十一條 門診特殊病種參合患者就診時可任選普通門診或特殊病種基金補償，但不得重複申報。
第十二條 普通門診統籌補償實行現場即時結報，由定點醫療機構先行墊付就診病人門診醫藥費用中應由普通門診統籌基金補償的部分，其餘部分由就診病人自付。
第一條 為進一步鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，擴大新農合受益面和參合城鄉居民醫療保障水平，增強城鄉居民互助共濟意識，引導城鄉居民適時、合理就醫，提高合作醫療基金的使用效率和效益。根據《福建省2011年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見》及《福建省衛生廳關於印發福建省新型農村合作醫療普通門診統籌試點指導方案的通知》精神，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 新農合普通門診統籌，是針對參合城鄉居民住院和門診特殊病種以外的常見病、多發病門診治療所發生的醫療費用，由新農合統籌基金給予一定比例的補償。
第三條 新型農村合作醫療普通門診統籌實行“六定”即：定醫療機構、定診療藥品範圍、定補償比例、定收費價格、定次補償封頂、定戶封頂，力求基金平衡。
第二章 基金籌集
第四條 普通門診補償基金由門診統籌基金支出，按人均25元統籌。普通門診補償水平與普通門診基金規模相適應，做到以收定支、保障適度、收支平衡。
第三章 定點醫療機構
第五條 普通門診定點醫療機構的確認。本市直及市外醫療機構暫不作為普通門診統籌定點醫療機構；本市轄區內已列為新農合定點醫療機構，並且使用《醫院信息管理系統》，實現電子處方管理的鄉鎮衛生院（社區服務中心），直接確定為普通門診定點醫療機構；村定點衛生所的準入條件由市新農合辦另行制定，村定點衛生所原則上條件成熟一個確定一個，先準入後實行。普通門診定點醫療機構實行動態管理，嚴格準入、退出機制。
第四章 醫療費用補償
第六條 參加新農合的城鄉居民因病在定點醫療機構門診就醫，按規定享受門診醫療費補償。
第七條 列入補償的範圍及標準
(一)普通門診補償範圍
《福建省基層醫療衛生機構用藥目錄》和《福建省鄉村醫生基本用藥目錄》內的藥品費用、門診常規治療費用及鄉鎮級醫療機構門診常規檢查費用（B超，心電圖、X線、化驗等）。
(二)普通門診補償標準
1．起付線：普通門診補償不設起付線；
2．補償比例：按參合患者在門診就醫發生的可補償醫療費用的40%補償；
3．年封頂線：以戶為單位，戶內成員統籌使用。年封頂線=參合戶內成員數*35元/人，超過年封頂線的金額由患者個人負擔。
4．次封頂線：參合患者每次發生的門診醫療費用補償限額為20元，超過次封頂線的金額由患者個人負擔。
第八條 下列情況不屬於報銷範圍：
1．非普通門診定點醫療機構發生的門診醫療費用；
2．新農合用藥目錄外的藥品費用；
3．與疾病無關的檢查費、藥品費用；
4．經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；
5．《龍海市新型農村合作醫療管理辦法》及相關檔案規定不予報銷的範圍。
第五章 就診與結算
第九條 參合患者憑社保卡（新農合證）及本人身份證在普通門診定點醫療機構範圍內自主選擇就診。未持證件就醫，當次門診費用不再予以追補。
第十條 當年新生兒自出生之日起至當年12月31日可享受普通門診補償。未辦理新農合參合登記前，使用母親社保卡（新農合證）號；辦理新農合參合登記後，使用本人社保卡（新農合證）。
第十一條 門診特殊病種參合患者就診時可任選普通門診或特殊病種基金補償，但不得重複申報。
第十二條 普通門診統籌補償實行現場即時結報，由定點醫療機構先行墊付就診病人門診醫藥費用中應由普通門診統籌基金補償的部分，其餘部分由就診病人自付。
第十三條 各定點醫療機構辦理現場補償時，應查驗就診患者社保卡（新農合證）及患者身份證，按規定流程就醫後，通過《醫院管理系統》列印普通門診發票及《新型農村合作醫療門診補償結算表》一式二份，由參合就診患者或患者親屬簽名結算。
第十四條 普通門診定點醫療機構憑《補償結算表》和《結算匯總表》等材料，於每月10日之前（節假日順延）提交市新農合管理中心核銷，市新農合管理中心嚴格審核核銷材料，並實地抽查後，符合補償規定的，5個工作日內撥付墊付款。
第十五條 各普通門診統籌補償定點醫療機構須保管如下補償材料，期限為五年。
1．新農合門診統籌專用處方單、專用檢查報告單。
2．收費票據。
3．《補償登記表》和《結算匯總表》。
第六章 醫療服務與管理
第十六條 普通門診統籌定點醫療機構按照醫療服務規範和統一的診療路徑，為患者提供醫療服務。並及時為未建檔的接診患者建立健康檔案，提供國家基本公共衛生服務。
第十七條 醫務人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導城鄉居民合理就醫。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯合使用不得超過二個品種。
第十八條 嚴格控制目錄外費用，不得使用《福建省基層醫療衛生機構用藥目錄》和《福建省鄉村醫生用藥目錄》以外的藥品。對於使用目錄外藥品和違反規定的檢查項目和診療項目費用，門診基金不予支付。
第十九條 按照衛生部門、物價部門的相關規定，對於違反診療或價格規定的，門診統籌基金不予補償。
第七章 監督管理
第二十條 市衛生行政部門和新農合管理經辦機構要建立健全門診統籌監督管理制度，完善處方、檢查單據、藥品價格、補償公示及定點醫療機構準入退出等各項管理制度，加強內部管理和信息化建設，確保新農合普通門診統籌工作健康開展。
(一)公開服務信息。定點醫療機構應將門診統籌補償方案要點、門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品價格等信息公開張貼，定期將城鄉居民獲得門診補償情況進行公示。
(二)建立舉報投訴制度。鄉鎮新農合辦或其報帳中心對外公布投訴電話，並在定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。
(三)嚴格監督檢查。市衛生行政部門要定期抽查各級定點醫療機構門診診療及用藥的執行情況。對門診人次和次均門診費用增長過快的定點醫療機構，予以通報批評，並扣減違規所得。對以分解或虛開處方（冒名簽字）、虛開發票等手段套取新農合基金的違法違紀行為，暫停或取消醫療機構新農合定點資格，並依照有關規定嚴肅處理。
(四)定期分析監測。新農合管理經辦機構要建立普通門診費用及補償情況定期統計分析制度。對各定點醫療機構普通門診人次、次均費用以及處方用藥等情況進行監測分析，及時發現存在的問題，採取針對性措施，嚴格控制門診人次和次均門診費用增長。
(五)嚴格內部管理。門診統籌定點醫療機構要認真執行新農合普通門診統籌的有關規定、制度和要求，完善內部管理制度，強化費用控制措施，規範診療服務行為和報銷審核程式，嚴格控制門診醫療費用增長。
(六)加快信息化建設。鄉級定點醫療機構醫院管理信息系統（HIS）要與市新農合信息管理系統實時聯接，實現網上審核和實時監控。
第八章 獎 懲
第二十一條 在實施新農合普通門診統籌工作中，認真履行職責和義務，積極工作並取得顯著成績的監督管理人員和定點醫療機構及其醫務人員，給予一定的表彰獎勵。
第二十二條 新農合經辦機構工作人員有下列行為之一者，由市新農合管理中心同市衛生行政部門或有關部門視其情節輕重，對其負責人、直接責任人分別給予通報批評或行政處分，並追繳非法所得和給予一定的經濟處罰；構成犯罪，移交司法機關追究刑事責任。
(一)在補償工作中，因失職造成合作醫療基金損失的；
(二)徇私舞弊，以假亂真，合夥套取新農合基金的；
(三)在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失的。
(四)擅自批准不屬新農合補償項目，造成合作醫療基金損失的。
(五)其它違反新農合管理規定的。
第二十三條 新農合定點醫療機構及其人員有下列情形之一者，視其情節輕重，依據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規予以相應處罰，情節嚴重的，經衛生主管部門同意取消其定點醫療機構資格，構成犯罪的依法追究刑事責任。
(一)將未參合人員的醫療費列入參合人員報銷的；
(二)肆意分解大處方，進行分次報銷的；
(三)虛掛病例騙取新農合基金的；
(四)故意截留病人，不及時轉診導致不良後果的；
(五)為非定點醫療機構提供方便，代報騙取合作醫療基金的；
(六)違反新農合管理規定，放寬補償政策標準的；
(七)《普通門診費用結算表》和“電子處方”等文書不按規定使用或書寫不規範，不按規定操作，造成核報困難的；
(八)其他違反合作醫療管理規定的。
第二十四條 參合城鄉居民有下列行為之一者，市新合管理中心應責令其退回已發生的費用並可暫停其享受新型合作醫療待遇6個月。
(一)將本人社保卡（新農合證）借給他人使用的；
(二)其它違反新型合作醫療管理規定的。
第九章 附 則
第二十五條 本辦法適用於實行普通門診統籌的定點醫療機構。
第二十六條 本辦法自二O一一年元月一日起實施。
第二十七條 本辦法由市衛生行政部門負責解釋。
第十四條 普通門診定點醫療機構憑《補償結算表》和《結算匯總表》等材料，於每月10日之前（節假日順延）提交市新農合管理中心核銷，市新農合管理中心嚴格審核核銷材料，並實地抽查後，符合補償規定的，5個工作日內撥付墊付款。
第十五條 各普通門診統籌補償定點醫療機構須保管如下補償材料，期限為五年。
1．新農合門診統籌專用處方單、專用檢查報告單。
2．收費票據。
3．《補償登記表》和《結算匯總表》。
第六章 醫療服務與管理
第十六條 普通門診統籌定點醫療機構按照醫療服務規範和統一的診療路徑，為患者提供醫療服務。並及時為未建檔的接診患者建立健康檔案，提供國家基本公共衛生服務。
第十七條 醫務人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導城鄉居民合理就醫。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯合使用不得超過二個品種。
第十八條 嚴格控制目錄外費用，不得使用《福建省基層醫療衛生機構用藥目錄》和《福建省鄉村醫生用藥目錄》以外的藥品。對於使用目錄外藥品和違反規定的檢查項目和診療項目費用，門診基金不予支付。
第十九條 按照衛生部門、物價部門的相關規定，對於違反診療或價格規定的，門診統籌基金不予補償。
第七章 監督管理
第二十條 市衛生行政部門和新農合管理經辦機構要建立健全門診統籌監督管理制度，完善處方、檢查單據、藥品價格、補償公示及定點醫療機構準入退出等各項管理制度，加強內部管理和信息化建設，確保新農合普通門診統籌工作健康開展。
(一)公開服務信息。定點醫療機構應將門診統籌補償方案要點、門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品價格等信息公開張貼，定期將城鄉居民獲得門診補償情況進行公示。
(二)建立舉報投訴制度。鄉鎮新農合辦或其報帳中心對外公布投訴電話，並在定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。
(三)嚴格監督檢查。市衛生行政部門要定期抽查各級定點醫療機構門診診療及用藥的執行情況。對門診人次和次均門診費用增長過快的定點醫療機構，予以通報批評，並扣減違規所得。對以分解或虛開處方（冒名簽字）、虛開發票等手段套取新農合基金的違法違紀行為，暫停或取消醫療機構新農合定點資格，並依照有關規定嚴肅處理。
(四)定期分析監測。新農合管理經辦機構要建立普通門診費用及補償情況定期統計分析制度。對各定點醫療機構普通門診人次、次均費用以及處方用藥等情況進行監測分析，及時發現存在的問題，採取針對性措施，嚴格控制門診人次和次均門診費用增長。
(五)嚴格內部管理。門診統籌定點醫療機構要認真執行新農合普通門診統籌的有關規定、制度和要求，完善內部管理制度，強化費用控制措施，規範診療服務行為和報銷審核程式，嚴格控制門診醫療費用增長。
(六)加快信息化建設。鄉級定點醫療機構醫院管理信息系統（HIS）要與市新農合信息管理系統實時聯接，實現網上審核和實時監控。
第八章 獎 懲
第二十一條 在實施新農合普通門診統籌工作中，認真履行職責和義務，積極工作並取得顯著成績的監督管理人員和定點醫療機構及其醫務人員，給予一定的表彰獎勵。
第二十二條 新農合經辦機構工作人員有下列行為之一者，由市新農合管理中心同市衛生行政部門或有關部門視其情節輕重，對其負責人、直接責任人分別給予通報批評或行政處分，並追繳非法所得和給予一定的經濟處罰；構成犯罪，移交司法機關追究刑事責任。
(一)在補償工作中，因失職造成合作醫療基金損失的；
(二)徇私舞弊，以假亂真，合夥套取新農合基金的；
(三)在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失的。
(四)擅自批准不屬新農合補償項目，造成合作醫療基金損失的。
(五)其它違反新農合管理規定的。
第二十三條 新農合定點醫療機構及其人員有下列情形之一者，視其情節輕重，依據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規予以相應處罰，情節嚴重的，經衛生主管部門同意取消其定點醫療機構資格，構成犯罪的依法追究刑事責任。
(一)將未參合人員的醫療費列入參合人員報銷的；
(二)肆意分解大處方，進行分次報銷的；
(三)虛掛病例騙取新農合基金的；
(四)故意截留病人，不及時轉診導致不良後果的；
(五)為非定點醫療機構提供方便，代報騙取合作醫療基金的；
(六)違反新農合管理規定，放寬補償政策標準的；
(七)《普通門診費用結算表》和“電子處方”等文書不按規定使用或書寫不規範，不按規定操作，造成核報困難的；
(八)其他違反合作醫療管理規定的。
第二十四條 參合城鄉居民有下列行為之一者，市新合管理中心應責令其退回已發生的費用並可暫停其享受新型合作醫療待遇6個月。
(一)將本人社保卡（新農合證）借給他人使用的；
(二)其它違反新型合作醫療管理規定的。
第九章 附 則
第二十五條 本辦法適用於實行普通門診統籌的定點醫療機構。
第二十六條 本辦法自二O一一年元月一日起實施。
第二十七條 本辦法由市衛生行政部門負責解釋。
