《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種實施辦法》是龍海市人民政府為進一步擴大新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的受益面，進一步減輕本市參合城鄉居民因特殊病種長期門診治療的經濟負擔制定的辦法。
龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種實施辦法為進一步擴大新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的受益面，進一步減輕我市參合城鄉居民因特殊病種長期門診治療的經濟負擔，根據《福建省2011年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見》、《福建省新型農村合作醫療門診特殊病種統籌補償辦法》精神，並結合我市實際情況，制訂本辦法。
第一條 新農合門診特殊病種統籌補償是指對部分診斷明確、治療周期較長、醫療費用較高、可在門診治療的疾病醫療費用，由門診統籌基金予以補償。門診特殊病種統籌補償遵循病種設定嚴格、補償方案科學、費用控制有效、程式規範便民原則，根據門診統籌基金規模和實際運行情況，及時總結經驗，積極穩妥推進。
第二條 門診特殊病種補償基金由門診統籌基金支出，按人均10元統籌。
第三條 門診特殊病種
1.惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）；2.重症尿毒症透析；3.器官移植抗排異反應；4.重性精神病人；5.慢性心功能不全；6.再生障礙性貧血；7.系統性紅斑狼瘡；8.癲癇病；9.高血壓（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.結核病（輔助治療）；13.苯丙酮尿症；14.支氣管哮喘；15.兒童聽力障礙；16.類風濕關節炎；17. 慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）；18.腦卒中及後遺症；19.帕金森氏病及綜合症；20.重症肌無力
第四條 診斷及治療定點醫療機構
(一)診斷機構
門診特殊病種的診斷機構由二級及以上定點醫療機構副主任或主任醫師診斷。
(二)治療機構
門診特殊病種的治療機構為鄉鎮衛生院及二級及以上定點醫療機構。
結核病（輔助治療）診斷治療按《龍海市甲類門診特殊病種結核病輔助治療補償的通知》（龍衛[2010]216號）檔案實施。
第五條 門診特殊病種補償方案
(一)補償比例及封頂線
門診特殊病種不設起付線，符合新農合基金支付範圍的醫療費用按50%的比例補償，根據不同病種設立不同封頂線，具體如下：
1.重症尿毒症透析病種封頂線為30000元；
2.惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）、器官移植抗排異反應治療、再生障礙性貧血、兒童聽力障礙、血友病、笨丙酮尿症等病種封頂線為15000元；
3.重性精神病人、系統性紅斑狼瘡、慢性心功能不全、腦卒中及後遺症、重症肌無力等病種封頂線為5000元；
4.癲癇病、類風濕關節炎、帕金森氏病及綜合症、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）等病種封頂線為3000元；
5.高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病、結核病（輔助治療）、支氣管哮喘等病種封頂線為2000元。
參合人員同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種較高封頂線的門診特殊病種進行補償。參合人員在年度內既住院又進行門診治療的，門診和住院治療費用的補償分別計算。
(二)藥品目錄和診療項目
市新農合辦可結合實際情況制定《新型農村合作醫療門診特殊病種藥品目錄和診療項目》。藥品目錄以通用名（劑型）制定。
第六條 門診特殊病種補償的審核認定
(一)申報、確認資格程式
1. 參合患者持身份證、社保卡（新農合證）及兩張彩色相片向戶籍所在地鄉鎮報賬中心申請，領取《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》，參合患者經本市級及本市級以上醫療機構相關專科副主任或主任醫師根據病史和定性檢查、化驗結果等作出明確診斷後出具疾病診斷證明，在《審批表》上籤注意見，並經醫院醫務科進行覆核。
2.患者持社保卡（新農合證）、戶口薄及本人身份證明、《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》、本市級及本市級以上醫療機構的相關病歷及定性檢查、化驗結果等材料到市新農合管理中心申請門診特殊病種補償資格審批。
3.市新農合管理中心應在十五個工作日內對患者提供的申報材料進行審批，符合門診特殊病種資格條件的，確認為門診特殊病種補償對象，自審批之日起享受門診特殊病種補償政策；對不具備申報資格條件的，應在《審批表》上註明原因，並退還申請人。
(二)補償程式
1.經確認的門診特殊病種參合患者在全市範圍內的定點醫療機構及龍海市外二級以上非營利性定點醫療機構就診治療，可享受符合規定的門診特殊病種醫療費用補償；對於未經確認具有門診特殊病種補償資格的患者，不予辦理補償。
2.在龍海市內定點醫療機構就診治療的，實行現場即時結報，由定點醫療機構先行墊付就診病人門診特殊病種醫藥費用中應由門診統籌基金補償的部分，其餘部分由就診病人自付。
各定點醫療機構辦理即時結報時，應查驗就診患者社保卡（新農合證）、患者身份證及《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》，按規定流程就醫後，通過《醫院管理系統》列印門診發票及《新型農村合作醫療門診特殊病補償結算表》一式二份，由參合就診患者或患者親屬簽名結算。
3.在龍海市外二級以上非營利性定點醫療機構就診治療的，可憑門診發票、費用清單、《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》、社保卡（新農合證）、戶口簿及本人身份證等手續到戶籍所在地報賬中心辦理補償，原則上每季度集中辦理一次。
門診特殊病種參合患者提交門診補償申報手續時間截止到次年度1月31日17時止，逾期不再受理。
第七條 市定點醫療機構職責
(一)遵守《龍海市新型農村合作醫療管理辦法》及其配套檔案和本《辦法》；
(二)做好門診特殊病種相應的宣傳及醫療費補償工作；
(三)服從市新農合管理中心的監督、管理；
(四)按照醫療服務規範要求，為患者提供優質、價廉的醫療服務；
(五)診療中堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；藥品品種和劑量須與病情相符，不得濫用輔助藥物，對檢查、治療等在病歷上應詳細記載。嚴禁開大處方、人情方、假處方，引導城鄉居民合理就醫。
第八條 違規行為的處理
(一)門診病歷不得出借、轉讓、倒賣，一經發現，將取消門診特殊病種補償待遇。
(二)患有門診特殊病種的參合農民虛開倒賣藥品、騙取新農合基金的，將追回補償款並取消門診特殊病種補償待遇。
(三)定點醫療機構醫務人員弄虛作假，提供虛假診療證明、搭車開藥、串通患者騙取新農合基金的，除追回非法所得外，按照《新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》予以處理。
(四)定點醫療機構以非法行為套取新農合基金的，一經查實，取消門診特殊病種補償定點醫療機構資格，情節嚴重的，依法追究責任。
(五)新農合經辦機構要認真辦理門診特殊病種統籌補償患者的資格審批、費用補償、基金結算、患者投訴，及時研究處理工作中存在的問題，對由於工作不負責任等影響民眾利益的，由衛生行政部門提出批評並責令限期整改。
第九條 門診特殊病種補償的監督管理
(一)按《龍海市新型農村合作醫療管理辦法》規定的監督管理要求執行；
(二)實行門診特殊病種醫療費補償情況公示制度，設定舉報電話，接受民眾監督；
(三)加強對定點醫療機構醫療服務行為的監督，採取有效措施，控制醫療費用不合理增長；
第十條 本辦法由市衛生行政部門負責解釋，本實施辦法自2011年1月1日起實行。
第一條 新農合門診特殊病種統籌補償是指對部分診斷明確、治療周期較長、醫療費用較高、可在門診治療的疾病醫療費用，由門診統籌基金予以補償。門診特殊病種統籌補償遵循病種設定嚴格、補償方案科學、費用控制有效、程式規範便民原則，根據門診統籌基金規模和實際運行情況，及時總結經驗，積極穩妥推進。
第二條 門診特殊病種補償基金由門診統籌基金支出，按人均10元統籌。
第三條 門診特殊病種
1.惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）；2.重症尿毒症透析；3.器官移植抗排異反應；4.重性精神病人；5.慢性心功能不全；6.再生障礙性貧血；7.系統性紅斑狼瘡；8.癲癇病；9.高血壓（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.結核病（輔助治療）；13.苯丙酮尿症；14.支氣管哮喘；15.兒童聽力障礙；16.類風濕關節炎；17. 慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）；18.腦卒中及後遺症；19.帕金森氏病及綜合症；20.重症肌無力
第四條 診斷及治療定點醫療機構
(一)診斷機構
門診特殊病種的診斷機構由二級及以上定點醫療機構副主任或主任醫師診斷。
(二)治療機構
門診特殊病種的治療機構為鄉鎮衛生院及二級及以上定點醫療機構。
結核病（輔助治療）診斷治療按《龍海市甲類門診特殊病種結核病輔助治療補償的通知》（龍衛[2010]216號）檔案實施。
第五條 門診特殊病種補償方案
(一)補償比例及封頂線
門診特殊病種不設起付線，符合新農合基金支付範圍的醫療費用按50%的比例補償，根據不同病種設立不同封頂線，具體如下：
1.重症尿毒症透析病種封頂線為30000元；
2.惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）、器官移植抗排異反應治療、再生障礙性貧血、兒童聽力障礙、血友病、笨丙酮尿症等病種封頂線為15000元；
3.重性精神病人、系統性紅斑狼瘡、慢性心功能不全、腦卒中及後遺症、重症肌無力等病種封頂線為5000元；
4.癲癇病、類風濕關節炎、帕金森氏病及綜合症、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）等病種封頂線為3000元；
5.高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病、結核病（輔助治療）、支氣管哮喘等病種封頂線為2000元。
參合人員同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種較高封頂線的門診特殊病種進行補償。參合人員在年度內既住院又進行門診治療的，門診和住院治療費用的補償分別計算。
(二)藥品目錄和診療項目
市新農合辦可結合實際情況制定《新型農村合作醫療門診特殊病種藥品目錄和診療項目》。藥品目錄以通用名（劑型）制定。
第六條 門診特殊病種補償的審核認定
(一)申報、確認資格程式
1. 參合患者持身份證、社保卡（新農合證）及兩張彩色相片向戶籍所在地鄉鎮報賬中心申請，領取《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》，參合患者經本市級及本市級以上醫療機構相關專科副主任或主任醫師根據病史和定性檢查、化驗結果等作出明確診斷後出具疾病診斷證明，在《審批表》上籤注意見，並經醫院醫務科進行覆核。
2.患者持社保卡（新農合證）、戶口薄及本人身份證明、《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》、本市級及本市級以上醫療機構的相關病歷及定性檢查、化驗結果等材料到市新農合管理中心申請門診特殊病種補償資格審批。
3.市新農合管理中心應在十五個工作日內對患者提供的申報材料進行審批，符合門診特殊病種資格條件的，確認為門診特殊病種補償對象，自審批之日起享受門診特殊病種補償政策；對不具備申報資格條件的，應在《審批表》上註明原因，並退還申請人。
(二)補償程式
1.經確認的門診特殊病種參合患者在全市範圍內的定點醫療機構及龍海市外二級以上非營利性定點醫療機構就診治療，可享受符合規定的門診特殊病種醫療費用補償；對於未經確認具有門診特殊病種補償資格的患者，不予辦理補償。
2.在龍海市內定點醫療機構就診治療的，實行現場即時結報，由定點醫療機構先行墊付就診病人門診特殊病種醫藥費用中應由門診統籌基金補償的部分，其餘部分由就診病人自付。
各定點醫療機構辦理即時結報時，應查驗就診患者社保卡（新農合證）、患者身份證及《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》，按規定流程就醫後，通過《醫院管理系統》列印門診發票及《新型農村合作醫療門診特殊病補償結算表》一式二份，由參合就診患者或患者親屬簽名結算。
3.在龍海市外二級以上非營利性定點醫療機構就診治療的，可憑門診發票、費用清單、《龍海市新型農村合作醫療門診特殊病種補償資格審批表》、社保卡（新農合證）、戶口簿及本人身份證等手續到戶籍所在地報賬中心辦理補償，原則上每季度集中辦理一次。
門診特殊病種參合患者提交門診補償申報手續時間截止到次年度1月31日17時止，逾期不再受理。
第七條 市定點醫療機構職責
(一)遵守《龍海市新型農村合作醫療管理辦法》及其配套檔案和本《辦法》；
(二)做好門診特殊病種相應的宣傳及醫療費補償工作；
(三)服從市新農合管理中心的監督、管理；
(四)按照醫療服務規範要求，為患者提供優質、價廉的醫療服務；
(五)診療中堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；藥品品種和劑量須與病情相符，不得濫用輔助藥物，對檢查、治療等在病歷上應詳細記載。嚴禁開大處方、人情方、假處方，引導城鄉居民合理就醫。
第八條 違規行為的處理
(一)門診病歷不得出借、轉讓、倒賣，一經發現，將取消門診特殊病種補償待遇。
(二)患有門診特殊病種的參合農民虛開倒賣藥品、騙取新農合基金的，將追回補償款並取消門診特殊病種補償待遇。
(三)定點醫療機構醫務人員弄虛作假，提供虛假診療證明、搭車開藥、串通患者騙取新農合基金的，除追回非法所得外，按照《新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》予以處理。
(四)定點醫療機構以非法行為套取新農合基金的，一經查實，取消門診特殊病種補償定點醫療機構資格，情節嚴重的，依法追究責任。
(五)新農合經辦機構要認真辦理門診特殊病種統籌補償患者的資格審批、費用補償、基金結算、患者投訴，及時研究處理工作中存在的問題，對由於工作不負責任等影響民眾利益的，由衛生行政部門提出批評並責令限期整改。
第九條 門診特殊病種補償的監督管理
(一)按《龍海市新型農村合作醫療管理辦法》規定的監督管理要求執行；
(二)實行門診特殊病種醫療費補償情況公示制度，設定舉報電話，接受民眾監督；
(三)加強對定點醫療機構醫療服務行為的監督，採取有效措施，控制醫療費用不合理增長；
第十條 本辦法由市衛生行政部門負責解釋，本實施辦法自2011年1月1日起實行。
