高尿酸血症與痛風

高尿酸血症與痛風是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，但痛風發病有明顯的異質性，除高尿酸血症外可表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、關節畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。高尿酸血症患者只有出現上述臨床表現時，才稱之為痛風。臨床上分為原發性和繼發性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發生，後者則由某些系統性疾病或者藥物引起。

病因

病因和發病機制不清。由於受地域、民族、飲食習慣的影響，高尿酸血症與痛風發病率差異較大。

臨床上僅有部分高尿酸血症患者發展為痛風，確切原因不清。當血尿酸濃度過高和（或）在酸性環境下，尿酸可析出結晶，沉積在骨關節、腎臟和皮下等組織，造成組織病理學改變，導致痛風性關節炎、痛風腎和痛風石等。

原發性高尿酸血症與痛風需建立在排除其他疾病基礎之上；而繼發者則主要由於腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。

臨床表現

臨床多見於40歲以上的男性，女性多在更年期後發病。常有家族遺傳史。

1.無症狀期

僅有波動性或持續性高尿酸血症，從血尿酸增高至症狀出現的時間可長達數年至數十年，有些可終身不出現症狀，但隨年齡增長痛風的患病率增加，並與高尿酸血症的水平和持續時間有關。

2.急性關節炎期

常有以下特點：①多在午夜或清晨突然起病，多呈劇痛，數小時內出現受累關節的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側躅趾及第1跖趾關節最常見，其餘依次為踝、膝、腕、指、肘；②秋水仙鹼治療後，關節炎症狀可以迅速緩解；③發熱；④初次發作常呈自限性，數日內自行緩解，此時受累關節局部皮膚出現脫屑和瘙癢，為本病特有的表現；⑤可伴高尿酸血症，但部分患者急性發作時血尿酸水平正常；⑥關節腔滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見雙摺光的針形尿酸鹽結晶是確診本病的依據。受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食以及外傷、手術、感染等均為常見的發病誘因。

3.痛風石及慢性關節炎期

痛風石是痛風的特徵性臨床表現，常見於耳輪、跖趾、指間和掌指關節，常為多關節受累，且多見於關節遠端，表現為關節腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性，嚴重時患處皮膚發亮、菲薄，破潰則有豆渣樣的白色物質排出。形成瘺管時周圍組織呈慢性肉芽腫，雖不易癒合但很少感染。

4.腎臟病變

（1）痛風性腎病起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發展而呈持續性，伴有腎濃縮功能受損時夜尿增多，晚期可發生腎功能不全，表現水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高。少數患者表現為急性腎衰竭，出現少尿或無尿，最初24小時尿酸排出增加。

（2）尿酸性腎石病10%～25%的痛風患者腎有尿酸結石，呈泥沙樣，常無症狀，結石較大者可發生腎絞痛、血尿。當結石引起梗阻時導致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，感染可加速結石的增長和腎實質的損害。

檢查

1.血尿酸測定

血清標本，尿酸酶法。正常男性為150～380μmol/L（2.5～6.4mg/dl），女性為100～300μmol/L（1.6～5.0mg/dl），更年期後接近男性。血尿酸存在較大波動，應反覆監測。

2.尿尿酸測定

限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol（600mg），可認為尿酸生成增多。

3.滑囊液或痛風石內容物檢查

偏振光顯微鏡下可見針形尿酸鹽結晶。

4.X線檢查

急性關節炎期可見非特徵性軟組織腫脹；慢性期或反覆發作後可見軟骨緣破壞，關節面不規則，特徵性改變為穿鑿樣、蟲蝕樣圓形或弧形的骨質透亮缺損。

5.電子計算機X線體層顯像（CT）與磁共振顯像（MRI）檢查

CT掃描受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風石影像；MRI的T1和T2加權圖像呈斑點狀低信號。

診斷

男性和絕經後女性血尿酸>420μmol/L（7.0mg/dl）、絕經前女性>350μmol/L（（5.8mg/dl））可診斷為高尿酸血症。中老年男性如出現特徵性關節炎表現、尿路結石或腎絞痛發作，伴有高尿酸血症應考慮痛風。關節液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結晶可做出診斷。X線檢查、CT、或MRI掃描對明確診斷具有一定的價值。急性關節炎期診斷有困難者，秋水仙鹼試驗性治療有診斷意義。

治療

（一）一般治療

控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物（如心、肝、腎等）的大量攝人；每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥等；避免誘發因素和積極治療相關疾病等。

（二）高尿酸血症的治療

目的是使血尿酸維持正常水平。

1.排尿酸藥抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者；當內生肌酐清除率<30ml/min時無效；已有尿酸鹽結石形成，或每日尿排出尿酸鹽>3.57mmol（600mg）時不宜使用；用藥期間應多飲水，並服碳酸氫鈉；劑量應從小劑量開始逐步遞增。

2.抑制尿酸生成藥物別嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用於尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。與排尿酸藥合用效果更好。不良反應有胃腸道刺激，皮疹、發熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。

3.鹼性藥物碳酸氫鈉可鹼化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結晶，長期大量服用可致代謝性鹼中毒，並且因鈉負荷過高引起水腫。

（三）急性痛風性關節炎期的治療

絕對臥床，抬高患肢，避免負重，迅速給秋水仙鹼，越早用藥療效越好。

1.秋水仙鹼治療急性痛風性關節炎的特效藥物，通過抑制中性粒細胞、單核細胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學趨化因子、白細胞介素-1等炎症因子，同時抑制炎症細胞的變形和趨化，從而緩解炎症。不良反應為噁心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉，發生率高達40%～75%，如出現上述不良反應及時調整劑量或停藥，若用到最大劑量症狀無明顯改善時應及時停藥。該藥還可以引起白細胞計數減少、血小板減少等骨髓抑制表現以及脫髮等。

2.非甾體抗炎藥通過抑制花生四烯酸代謝中的環氧化酶活性，進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮痛。活動性消化性潰瘍、消化道出血為禁忌證。禁止同時服用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則會加重不良反應。

3.糖皮質激素上述藥物治療無效或不能使用秋水仙鹼和非甾體抗炎藥時，可考慮使用糖皮質激素或ACTH短程治療。該類藥物的特點是起效快、緩解率高，但停藥後容易出現症狀“反跳”。

（四）發作間歇期和慢性期的處理

治療目的是維持血尿酸正常水平（見高尿酸血症治療），較大痛風石或經皮潰破者可手術剔除。

（五）其他

高尿酸血症和痛風常與代謝綜合徵伴發，應積極行降壓、降脂、減重及改善胰島素抵抗等綜合治療。