革蘭陰性菌

革蘭陽性菌、革蘭陰性菌是根據對細菌進行革蘭氏染色的結果來區分的，如果將細菌作革蘭氏染色，凡染後菌體呈紫色的，稱“革蘭氏陽性菌”， 菌體呈伊紅色，稱“革蘭氏陰性菌” 。無論陽性菌還是陰性菌都有桿菌和球菌。葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌是臨床最為常見的病原菌，葡萄球菌屬於革蘭陽性球菌，大腸桿菌屬於革蘭陰性菌中的腸桿菌科，除大腸桿菌以外，臨床較常見的腸桿菌科細菌還有變形桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌；綠膿桿菌屬於假單胞菌，為非發酵菌，是臨床常見的較耐藥革蘭陰性桿菌。

基本介紹

• 中文名：革蘭陰性菌
• 別稱：革蘭陰性菌
• 形狀：桿菌和球菌
• 常見病狀：變形桿菌、沙門氏菌
• 發病死亡率：死亡率可達15%
• 細菌鑑定：革蘭氏染色反應

特徵

革蘭陰性桿菌

有鞭毛

有菌毛和微莢膜,不形成芽胞

專性需氧菌

嗜肺軍團菌引起軍團菌病,多流行於夏秋季節.

治療不當,死亡率可達15%

實驗

對象

113例患者均符合2001年美國胸科學會（ATS）對重症肺炎的診斷標準，男73例，女40例，年齡29～81歲，入院前所有患者均不同程度地使用過廣譜抗生素，62.4%的患者存在有慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，冠心病，腦血管意外等慢性基礎病，其中42例行氣管插管機械通氣，8例行氣管切開術。

方法

標本來源 囑患者先行用清水漱口，指導其深咳出痰液置於無菌痰盒中立即送檢，氣管插管或氣管切開的患者，則以無菌吸痰管從氣管內吸痰，低倍鏡視野下多核白細胞>25，上皮細胞<10個的痰標本為合格標本。

細菌培養 將處理後的痰標本接種於血瓊脂培養基培養，18～24h後觀察菌落特徵並染色。

藥物敏感性測定 多優勢菌進行分離鈍化和鑑定。菌種鑑定採用美國VITEK-32自動微生物分析儀。用K-B紙片法對所分析的菌株進行常用藥物的敏感性測定，質控菌按衛生部統一標準。嚴格按美國國家臨床實驗委員會標準進行操作和結果判斷，同時對革蘭陰性菌進行ESBLs檢測。

結果

分離出127株細菌中，其中革蘭陰性菌95株，占74.8%，以銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌占的比例最多，培養出兩種菌株以上的則有42例，混合感染以兩種革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陰性菌合併真菌感染，產ES-BLs菌株則共17例，占17.9%。

革蘭氏染色反應

革蘭氏染色反應是細菌分類和鑑定的重要性狀。它是1884年由丹麥醫師Gram創立的。革蘭氏染色法(Gram stain)不僅能觀察到細菌的形態而且還可將所有細菌區分為兩大類：染色反應呈藍紫色的稱為革蘭氏陽性細菌，用G+表示；染色反應呈紅色(復染顏色)的稱為革蘭氏陰性細菌，用G-表示。

革蘭陰性菌

細菌對於革蘭氏染色的不同反應，是由於它們細胞壁的成分和結構不同而造成的。革蘭氏陽性細菌的細胞壁主要是由肽聚糖形成的網狀結構組成的，在染色過程中，當用乙醇處理時，由於脫水而引起網狀結構中的孔徑變小，通透性降低，使結晶紫-碘複合物被保留在細胞內而不易脫色，因此，呈現藍紫色；革蘭氏陰性細菌的細胞壁中肽聚糖含量低，沒有磷壁酸，其細胞壁中游肽橋、肽尾和雙糖形成的網狀結構較為疏鬆，而脂類物質含量高，當用乙醇處理時，脂類物質溶解，細胞壁的通透性增加，使結晶紫-碘複合物易被乙醇抽出而脫色，然後又被染上了復染液(番紅)的顏色，因此呈現紅色。

常見種類

革蘭氏陽性細菌：金黃葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、利斯特菌……

革蘭氏陰性桿菌：克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌……

治療方法

主要是各種抗生素。但由於日益嚴重的抗藥性，許多抗生素已失去往日的輝煌，如青黴素等。而且對於革蘭陰性菌，如使用抗生素不當，會加重病情的發展。因為革蘭陰性菌的多聚糖外還有一層外膜，外膜由特異多糖，核心多糖和脂類A組成。而脂類A是內毒素的毒性部分和主要成分，若亂用抗生素，會破壞特異多糖和核心多糖，使得脂類A暴露，釋放內毒素，加重病情。不少醫生也在亂用抗生素，患者應當去正規醫院接受治療與用藥。

革蘭陰性菌

討論

重症肺炎患者因常伴有基礎疾病，往往預後不佳，死亡率高，而抗感染對其治療至關重要，本次研究發現，重症肺炎的主要致病菌是革蘭陰性菌，占74.8%，其中銅綠假單胞菌位於首位，表2中可看到該菌除頭孢吡肟（25.0%），哌拉西林-三唑巴坦（27.8%），頭孢他啶（27.8%），亞胺培南（30.5%），環丙沙星（33.3%）以外，對其他各藥均耐藥嚴重，銅綠假單胞菌可通過多種機制產生耐藥，包括與酶的修飾作用，膜孔蛋白丟失，靶位改變以及反泵作用 ，還認為此菌表面可產生生物被膜，而大環內酯類藥物可抑制中的藻酸鹽的合成，從而使抗生素對銅綠假單胞菌的滲透力增強。而氟喹諾酮類被認為是對生物被膜滲透性最佳的抗生素 。值得關注的是，銅綠假單胞菌可以長期處於帶菌狀態，在對重症肺炎的診治過程中，曾有2例氣管插管患者，氣管吸出痰標本以及肺灌洗液多次培養均為銅綠假單胞菌，但按照其藥敏實驗結果，規則使用抗銅綠假單胞菌藥物治療後，患者臨床症狀無改善，複查痰培養仍為銅綠假單胞菌，故認為，即使患者多次培養均為銅綠假單胞菌，但治療者仍應結合患者的臨床情況、痰液的變化綜合判斷究竟此菌是帶菌狀態，還是感染狀態，對降低銅綠假單胞菌對各種抗生素的耐藥率也有很大意義。

鮑曼不動桿菌共分離出16株，除亞胺培南和阿米卡星以外，對其他抗生素的耐藥率高達43.8%～93.8%，這與其耐藥機制複雜多變有關，此外，因此菌生命力極強容易造成感染爆發流行。治療上首選亞胺培南，必要時可聯用氨基糖甙類藥物。而酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌有獨特的抗菌活性，故治療上可選用含舒巴坦的複合製劑。

本次研究發現，大腸埃希菌，腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率最高，分別是55.6%，40.0%和25.0%，對這三種細菌抗菌活性最高的是亞胺培南，哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，對產ESBLs菌而言，不同的ESBLs對不同的三代頭孢菌素具有不同的活性，某些ESBLs能賦予細菌對所有B-內醯胺類抗生素高水平的耐藥，而僅輕微提高耐藥性，而頭孢噻肟和頭孢他啶則是識別不同ESBLs的最佳底物 。至今為止，亞胺培南仍是作為治ESBLs菌的首選藥。

嗜麥芽窄食單胞菌也是重症肺炎較常見的多重耐藥致病菌，本次監測，除對左氧氟沙星（33.3%）外，對其他抗生素均耐藥嚴重，因其外膜通透性低，且可誘導B-內醯胺類L2、L1存在，所以對B-內醯胺類抗生素，氨基糖甙類，碳青黴烯類均高度耐藥，故該菌的感染已成為臨床治療的難題，目前研究發現，複方磺胺甲惡唑和替卡西林-棒酸是治療嗜麥芽窄食單胞菌感染最為有效的藥物。

近年來，因廣譜抗生素的廣泛使用，使革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的感染日益增加，這些致病菌的耐藥嚴重，則是重症肺炎治療困難，死亡率高的主要原因之一。在重症肺炎治療上，宜採用抗生素降階梯療法策略，抗菌譜應儘可能覆蓋所有致病菌，可經驗性優先選用亞胺培南、哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，加酶抑制劑的第三代頭孢菌素以及新喹諾酮類，獲得細菌學結果後，再根據藥敏結果和臨床情況，改用針對性強的抗生素及降階梯治療。同時必須注意對ESBLs的檢測，加強監控和管理，防止ESBLs菌株的擴散和爆發流行。