為健全完善城鄉居民醫保政策，進一步提高保障水平，促進醫保城鄉一體化，現提出如下意見。
基本介紹
- 中文名：青海省人民政府關於進一步提高全省城鄉居民醫保籌資標準促進城鄉醫保健康發展的意見
- 時間：2013年
- 發表機構：青海省人民政府
西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：
為健全完善城鄉居民醫保政策，進一步提高保障水平，促進醫保城鄉一體化，現提出如下意見。
一、總體要求
2013年，進一步提高城鄉居民醫保籌資標準，將新農合和城鎮居民醫保並軌，建立統一的城鄉居民醫保制度，實現統一的管理部門、籌資標準、州市級統籌、基本政策和信息系統，全面實現城鄉居民醫保一體化，為廣大民眾提供即時、便捷的服務。
二、主要內容
（一）統一籌資標準。將新農合和城鎮居民醫保人均籌資標準由380—420元統一提高到470元，其中19周歲（不含19周歲）以下（含大中專院校學生）城鄉居民年人均繳費標準40元；19—59周歲（女性54周歲）城鎮居民年人均繳費120元、農村居民50元；60周歲以上（女性55周歲）年人均繳費城鎮居民60元、農村居民40元，其餘部分由各級財政負擔；城鄉民政救助對象個人繳費部分由各級民政部門全額資助。
（二）調整基金劃分。將新農合基金和城鎮居民醫保基金統一為城鄉居民醫保基金。城鄉居民醫保基金劃分為個人賬戶（年人均40元）、城鄉居民醫保統籌基金（年人均380元）和城鄉居民大病醫療保險基金（年人均50元）三個部分。其中統籌基金包括門診統籌基金和住院統籌基金。統籌基金和大病醫療保險基金可統籌使用。原城鎮居民醫保、新農合風險基金劃入城鄉居民醫保統籌基金中。
（三）強化基金管理。城鄉居民醫保基金由人力資源和社會保障部門統一管理，專戶儲存，專帳管理。建立醫保基金運行分析和風險預警制度。嚴格執行財務會計制度及各項基金管理規定。
（四）統籌實施政策。整合新農合和城鎮居民醫保有關政策，進一步提高城鄉居民醫療保障水平。
1．建立個人賬戶。按年人均40元建立城鄉居民醫保個人賬戶，用於支付城鄉居民門診醫藥費用、定點零售藥店個人購藥和一般診療費個人支付部分。個人賬戶本金和利息為個人所有，結餘可結轉使用和繼承，個人戶口變遷時可隨戶口轉移，無繼承人的個人賬戶結餘併入統籌基金。2013年前新農合家庭賬戶累計結餘資金統一按原賬戶人口平均劃轉至個人賬戶。
2．完善門診統籌。門診統籌基金主要用於參保的城鄉居民在定點醫療機構發生的普通門診費用和25種門診特殊病慢性病（附屬檔案）費用補償。一是普通門診。個人賬戶資金使用完後再按規定報銷普通門診費用，普通門診費用不設起付線，報銷比例為三級定點醫療機構為50%，二級定點醫療機構為70%，一級及以下基層醫療機構（含村衛生室）為80%，具體補償辦法由省人力資源和社會保障廳、衛生廳制定。二是門診特殊病慢性病。符合政策規定的特殊病慢性病門診醫藥費用先從個人賬戶餘額中報銷，不足部分再從門診統籌基金中支付。門診特殊病慢性病起付標準為200元，報銷比例三級定點醫療機構為50%，二級及以下定點醫療機構為70%。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析（終末期腎病透析）、器官移植術後抗排異治療、血友病4種病種的統籌基金年最高支付限額為10000元，其他病種每人每年最高支付限額為2000元，同時患多種慢性病特殊病的人員，按最高病種限額標準執行。
3．規範住院統籌。住院統籌基金主要用於參保的城鄉居民患者在定點醫療機構發生的住院費用補償。一是住院起付標準。定點醫療機構按三、二、一級標準劃分，三級定點、醫療機構住院起付標準為600元，二級定點醫療機構為300元，一級及以下定點醫療機構為100元。二是住院報銷比例。參保人員住院費用補償按照醫療機構的級別，實行分級按比例補償，城鄉居民醫保在三、二、一級定點醫療機構政策範圍內住院費用支付比例分別為70%、80%、90%，政策範圍內最高支付限額10萬元，以進一步合理分流住院患者，鼓勵和引導基層首診、分級診療。三是保底補償制度。城鄉居民醫保實行住院醫藥費用保底補償制度，即對因病情特殊，未經批准在非定點醫療機構就醫或自行到異地就醫，經醫保管理部門核實批准後，其住院費用按政策範圍內30%給予報銷，保底補償額不得超過最高支付限額。
4．大病醫療保險。繼續執行《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案（暫行）》（青政〔2012〕49號）檔案。
5．醫保報銷目錄。統一城鄉居民醫保“三個目錄”，即城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目管理、服務設施範圍和支付標準，嚴格按照城鄉居民醫保“三個目錄”進行費用報銷。經省食品藥品監督管理部門批准的中（藏、蒙）醫醫療機構自製自用的中（藏、蒙）藥物製劑，由各統籌地區醫療機構提出申請，報省人力資源和社會保障部門審核批准後，納入基本醫療保險支付範圍。
6．取消相關政策。取消新農合家庭賬戶、二次補償、住院逐級轉診制度和醫療機構按省、州、縣、鄉劃分等相關政策。城鄉居民醫保政策按本檔案及配套檔案規定執行，以前執行檔案與本檔案精神不一致時，執行本檔案。
三、工作安排
（一）實施時間。本《意見》從2013年6月1日起實施。
（二）實施方案。在本《意見》出台30日內，省人力資源社會保障廳、衛生廳和財政廳按要求，進一步制定具體的實施方案。
（三）工作職責。全省城鄉居民醫保由人力資源社會保障部門統一管理，衛生和財政部門協作管理。
省人力資源社會保障部門負責進一步完善細化城鄉居民醫保個人賬戶、門診統籌、醫保報銷目錄等相關配套政策，建立城鄉居民醫保考核評估制度，統計城鄉居民醫保相關數據，會同相關部門研究制定城鄉居民醫保基金管理辦法。各級人力資源社會保障部門在報送數據信息、工作情況時必須同時抄送本級衛生行政管理部門。
省財政部門負責制定城鄉居民醫保財政補助政策及標準，所需資金納入財政預算。
省衛生部門負責醫療機構服務行為的監督管理，參與制定城鄉居民醫保政策和巨觀管理，按國家歸口及時上報相關數據。
省民政、保監等相關部門要認真履行工作職責，主動承擔任務，加強協同配合。
各地區要制定具體工作計畫，落實好各項工作，確保城鄉居民醫保政策順利實施。
