隱匿型腎炎

隱匿型腎小球腎炎(Latent glomerulonephritis)又稱無症狀性蛋白尿及(或)血尿,指輕至中度蛋白尿和(或)血尿,臨床表現為反覆持續性血尿,伴或不伴輕度蛋白尿,或者其中一種表現突出。本病一般不伴水腫、高血壓、腎小球濾過率減少和腎功能不全,常於偶然情況下檢查尿常規發現異常,可持續性或反覆發生。該綜合徵亦可作為其他腎小球疾病病程中的一個階段,實際上是包括不同病因和不同發病機制的一組腎小球疾病。

症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,

症狀體徵

隱匿性腎小球腎炎大多起病隱匿,或突然出現肉眼血尿,無其他泌尿系統症狀,腎功能大多正常,主要臨床表現為尿異常。臨床可分為3種形式:
1.無症狀性血尿  患者多為青年人,無臨床症狀和體徵,有時在體檢時發現有鏡下腎小球源性血尿,呈持續性或反覆發作。部分患者於劇烈運動、高熱、感染、飲酒等情況下,出現一過性肉眼血尿,並於短時間內迅速消失。血尿發作時可出現腰部酸痛。如此反覆發作,故又稱良性復發性血尿。此類型多見於IgA腎病,亦可見於非IgA系膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球腎炎、薄基底膜腎病。
2.無症狀性血尿和蛋白尿  此型患者血尿呈發作性,蛋白尿可持續存在。在血尿發作期間,蛋白尿亦加重,血尿消失後,蛋白尿隨之減輕,病情比單純性血尿嚴重。由於其不伴高血壓、水腫、腎功能減退,患者往往不能及時就診,易造成早期漏診。此類型多見於系膜增生性腎炎、局灶腎小球硬化症及IgA腎病。
3.無症狀性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)  多發生於青年男性,呈持續性蛋白尿(每次尿蛋白檢查雖有波動,但總是陽性)。尿蛋白定量通常為2g/d以下,以白蛋白為主。尿沉渣正常、無水腫、高血壓等臨床表現,腎功能正常,血液生化檢查多無異常。本病可持續多年,預後良好。組織學上無任何明確病變;亦可能是不同類型的腎小球疾病,如膜性腎病、系膜增生性腎炎、微小病變性腎病、局灶節段性腎小球硬化,甚至某些IgA腎病的早期表現。

用藥治療

目前尚無特殊治療,主要是一般預防性治療以保護腎臟功能。
1.一般治療
(1)飲食與休息:限制飲食中蛋白攝入量,避免蛋白高濾過而造成腎臟的進一步損害。從事較輕工作,減輕工作強度,避免勞累。
(2)原發病灶治療:對有上呼吸道感染及化膿性病灶(如扁桃體炎),應積極使用抗生素控制感染,治療急、慢性炎性病灶,阻斷抗原抗體免疫反應。對反覆發作的扁桃體炎應擇期手術,對齲齒病也應及時治療。
(3)禁用腎毒性藥物:如氨基糖苷類(慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素)及中藥(馬兜鈴酸、關木通等)。
2.藥物治療
(1)ACEI:有降低尿蛋白作用,其機制是通過降低腎小球內壓,減少尿蛋白,同時有助於改善腎小球的通透性。對單純性蛋白尿及蛋白尿伴血尿者均可使用。尤其適用於伴有輕度高血壓的病人,可根據病人血壓選擇不同的製劑。多數學者主張從小劑量開始,避免低血壓造成的腎損害,一旦發現血壓低於正常,應及時減量或停用。
(2)抗血小板聚集藥:常用於單純性血尿病人。常用藥物主要有:A.雙嘧達莫(潘生丁);B.阿司匹林:該藥可能引起過敏,大劑量使用也可導致腎間質損害,應慎用;C.保腎康、腎炎康、六味地黃丸等中成藥,有活血化瘀、保腎作用,臨床常使用。
(3)腎上腺皮質激素及細胞毒類藥物  一般情況下初期不必套用腎上腺皮質激素及細胞類毒藥物治療,可試用雷公藤多甙,亦可採用中醫中藥,如黃芪可促進肝臟合成白蛋白,具有調節免疫作用。

飲食保健

飲食宜清淡為主,注意衛生,合理搭配膳食。

預防護理

平時應注意休息避免勞累,禁用腎毒性藥物,有反覆感染病灶者應予以去除,如扁桃體反覆急性炎症者,可考慮扁桃體摘除術。有急性感染時應及時控制炎症,避免加重血尿及蛋白尿。

病理病因

隱匿性腎炎的特點是血尿、蛋白尿或血尿和蛋白尿並存,常有多種病因:
1.以單純性血尿(asymptomatic hematuria)為主要表現的病因主要有:①IgA腎病,尤其早期,非IgA系膜增生性腎小球腎炎;②局灶性腎小球腎炎以及薄基底膜腎病也可為過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、感染性心內膜炎等所致腎臟損害的早期表現,以及薄基底膜腎病。
2.以輕、中度無症狀性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)為主要表現的常見病因為微小病變性腎炎、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化及某些IgA腎病的早期、澱粉樣變腎病、糖尿病腎病(DN),系統性紅斑狼瘡(SLE)、狼瘡性腎炎LN)以及指-骨突骨綜合徵。
3.以無症狀性血尿伴蛋白尿為主要表現的常見病因  為多種腎小球疾病(如腎小球輕微病變、系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎及IgA腎病)某一階段的早期表現。

疾病診斷

1.與單純性血尿相鑑別的疾病
(1)腎小球疾病:如血尿伴腹痛、便血、關節痛及皮膚紫癜,應考慮過敏性紫癜性腎炎;如血尿伴血小板減少或紅細胞、血小板減少,如為中青年女性,除考慮血小板減少性紫癜外,應警惕SLE、LN的可能性,作相應的免疫檢查(如ANA、抗dsD-NA、抗SM抗體等)及腎活檢。如腎組織免疫螢光為“滿堂亮”,則提示LN。如單純血尿,腎活檢免疫螢光檢查發現主要是IgA沉積於腎小球系膜區,提示IgA腎病。如腎活檢光鏡檢查正常或基本正常,電鏡下腎小球基底膜瀰漫性變薄,則提示薄基底膜腎病;如無症狀性血尿病人為中、老年人,應常規鑑別泌尿系腫瘤,尤其是泌尿系腫瘤。可做晨尿病理細胞學檢查以及B超、CT或膀胱鏡檢查。如病人系幼兒應注意排除特發性高鈣尿症,如高度懷疑特發性高鈣尿症時,可作鈣負荷試驗。對育齡婦女,應詢問有無服用雌激素避孕史,還應警惕腰痛血尿綜合徵。
(2)泌尿系統感染:血尿伴尿頻、尿急、尿不盡或夜尿增多,應注意尿路感染。如血尿伴發熱腰痛多為腎盂腎炎。尿常規見白細胞>5/HP、查見膿細胞,如伴夜尿增多,應考慮是否有慢性腎盂腎炎,如血尿伴恥骨上壓痛、尿痛、尿頻,多為膀胱炎;如有結核病史、腎鈣化或梗阻變性,可晨尿檢查抗酸桿菌及尿結核菌培養。
2.與單純性蛋白尿相鑑別的疾病
(1)如發生於發熱或劇烈運動及右心衰竭後,應多次反覆檢查,如仍系一過性,則系由血流動力學改變導致。
(2)如青年久站或劇烈活動後出現蛋白尿(少量),尤體型瘦長者,應考慮體位性蛋白尿。
(3)如SDS-PAGE凝膠電泳以小分子蛋白(β2-MG微球蛋白、溶菌酶)為主者,而血中相應成分正常,應考慮為近端腎小管損害(β2-MG溶菌酶系腎小球濾過,腎小管吸收)。
(4)如病人蛋白尿伴腎區疼痛,尿蛋白電泳為輕鏈蛋白,即本-周蛋白(Bence Jones蛋白)應考慮多發性骨髓瘤的可能。
(5)如尿蛋白電泳為中等大小分子,以白蛋白為主(選擇性尿蛋白),應考慮腎小球疾病。
(6)如伴血糖升高,有糖尿病史者應考慮糖尿病腎病。
(7)其他疾病如澱粉樣變腎病,早期亦可表現為單純性蛋白尿。
如發現尿蛋白增加或腎病綜合徵,以及出現水腫、高血壓、腎功能減退等,應及時作腎活檢以助明確診斷。

檢查方法

實驗室檢查:
1.尿液檢查
(1)無症狀血尿:顯微鏡下可見持續性腎小球源性血尿和(或)反覆肉眼血尿,每100ml尿液中有0.5ml血或紅細胞多於5×109/L呈持續性或反覆發作。部分患者感染髮熱或劇烈運動後出現一過性肉眼血尿,並於短時間內迅速消失。有時尿常規、血常規、腎功能、血尿酸、血糖等檢查正常。腎小球源性尿紅細胞形態常發生異常的改變,相差顯微鏡下可見多種變形紅細胞(如草莓狀、荷葉狀等)。
(2)無症狀蛋白尿:尿常規蛋白呈陽性,尿中白細胞、紅細胞均呈陰性。24h尿蛋白定量通常為2g以下,以白蛋白為主。尿沉渣正常,腎功能正常,血液生化檢查多無異常所見。血常規、血沉、血小板,出凝血時間無異常。尿細菌培養陰性,尿結核菌及細胞學檢查陰性。肝腎功能(包括肌酐清除率、尿比重及濃縮試驗)正常。血抗鏈“O”、類風濕因子、抗核抗體、冷球蛋白陰性,補體正常。部分IgA腎病患者血IgA水平增高,其他免疫球蛋白正常。
其他輔助檢查:
核素腎圖、腎臟B超檢查、膀胱鏡、靜脈腎盂造影等檢查均正常。

併發症

本病無明顯併發症。如果臨床表現為血尿伴蛋白尿,常是腎小球疾病的典型表現,也常見於非靜止性(進展性)腎小球疾病。由於其不伴有高血壓、水腫及腎功能減退,一般臨床症狀較輕故無明顯併發症。另外,無症狀性血尿和蛋白尿可長期持續不變,如果是某種疾病的早期表現,會隨疾病進展出現其原發疾病的臨床表現。此時就不宜再診斷為隱匿性腎小球腎炎,而應診斷為相應的疾病,如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病及早期膜性腎病等。

預後

本病預後較好,發病5年後50%以上患者可自行緩解,僅有極個別病人血壓升高、腎小球濾過率下降。

發病機制

本病發病機制尚不清楚,目前認為多與感染及免疫反應有關,因病因不同,故發病機制也不一樣。其病理形態也有多種類型,多系各種病理改變的早期。
1.單純性蛋白尿  可系微小病變性腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化及IgA腎病的早期。
2.單純性血尿  可系IgA腎病早期、系膜增生性腎炎、局灶性腎炎、紫癜性腎炎、LN及薄基底膜腎病等。
3.無症狀性血尿伴蛋白尿  同樣可為腎小球輕微病變,輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病或膜性腎病早期。

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