肝病性腎病

疾病概述

腎臟與肝臟的關係較密切，肝臟疾病常可導致腎臟損害，稱肝病性腎病。疾病分類有：

（1）B型肝炎病毒相關性腎小球腎炎。

（2）肝硬化時，腸道內的病毒、細菌和其他抗原可由側支循環進入大循環而產生肝性腎小球硬化症。

（3）慢性肝病時的腎小管性酸中毒。

（4）肝功能不全時肝腎綜合徵。

疾病症狀

B型肝炎病毒相關性腎小球腎炎

B肝性腎炎可有多種臨床類型，其主要表現為腎病綜合徵 ，還可表現為 隱匿性腎炎 ，甚至 慢性腎功能不全 。 血尿的發生率較高。早期病例，血壓和腎功能大多數在正常範圍。部分病例可合併慢性病毒性肝炎的表現。

肝性腎小球硬化症

病症臨床表現不明顯，僅少數有 腎炎 表現，多數由腎活檢或屍檢發現。

肝性腎小管性酸中毒

慢性活動性肝炎 、隱匿性及原發性膽汁性肝硬化和肝豆狀核變性等可伴有 腎小管性酸中毒 。臨床上以遠端 腎小管性酸中毒為主，不完全性比完全性發生率高。 肝豆狀核變性 還可發生近端 腎小管性酸中毒 。肝性 腎小管性酸中毒的臨床表現及治療與其他原因的 腎小管性酸中毒相同。此外， 慢性活動性肝炎及原發性膽汁性肝硬化可套用少量腎上腺糖皮質激素合併其他免疫抑制劑治療。對因銅代謝紊亂所致的 腎小管性酸中毒者，則應防止銅繼續在組織中累積 ，並移出已沉積的銅。

疾病病理

B肝性腎炎腎臟

病理類型以膜性、膜增殖性最常見，免疫螢光檢查腎小球基底膜或系膜有HBsAg、HBcAg、HBeAg及Ig、C3的沉積。部分患者肝組織的病理變化可為慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎和肝硬化等。

肝性腎小球硬化症

在肝硬化及其他肝病，腎小球可有瀰漫性硬化病變。病變有4肝性腎小球硬化症：種組織和免疫病理特點：①腎小球硬化。②電鏡下腎小球系膜有顆粒狀沉積物。③腎小球基底膜沉積物中出現稀疏區。④有免疫球蛋白及補體沉積，特別是IgA和C3。

發病機理

肝性腎小球硬化症

發病機制還不清楚。目前多認為與免疫複合物有關，抗原可能來自消化道的細菌、病毒或食物成分。病變的肝臟不能很好消除來自消化道的抗原，或因側支循環的形成，使這些抗原進入血循環，激發相應抗體產生。有報告肝硬化病人血清常有較高的大腸桿菌抗體。不少肝硬化病人血清中長期攜帶HBsAg，故B型肝炎病毒抗原所形成免疫複合物的作用不能忽視。此外，慢性肝病者血中各種免疫球蛋白均增高，免疫球蛋白發生聚集，沉積於腎小球，可引起病變。

肝性腎小管性酸中毒

腎小管性酸中毒發生的機制與腎小管免疫病理損傷、離子轉運異常及銅對腎小管的直接損害有關。在慢性活動性肝炎、隱匿性或原發性膽汁性肝硬化病人的腎活檢可發現遠端小管和間質組織被致敏的單核細胞自體抗體所損害。肝細胞膜抗原與Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉性，已證實自身免疫性肝病伴有腎小管性酸中毒者可產生Tamm-Horsfall糖蛋白抗體或淋巴細胞對遠端腎小管細胞有細胞毒作用。這些免疫病理改變損害了遠端腎小管的泌H+能力。肝硬化時近端腎小管對Na+過度吸收，造成遠端腎小管Na+-H+交換降低，氫H+排出減少也是尿酸化缺陷的原因之一。原發性膽汁性肝硬化發生腎小管性酸中毒的另一個機制與銅隨膽汁排泄減少，銅藍蛋白合成降低，發生銅瀦留，與損害腎小管有關。肝豆狀核變性，全身組織銅沉積，尿銅排泄增加，與損害腎小管尿酸化作用有關。

實驗室診斷

血清B型肝炎各種抗原抗體檢查，大多呈陽性。血清補體C3水平低於正常。血清C3水平低下，而免疫球蛋白無相應降低。血清HBsAg陽性；肝功能指標異常。病程遷延，腎上腺糖皮質激素治療效果不佳。進一步確診可採取下列步驟：重視肝炎接觸史和肝炎史的詢問。測定HBV抗原抗體或HBV-DNA多聚酶。

強度與傳播

在B型肝炎的流行區，B肝性腎炎發生率高。發病年齡以兒童多見，可能與兒童對HBV免疫反應不完善有關。在B型肝炎高流行區，本病在成人也占有相當比例。　

B肝性腎炎：傳播途徑主要為隱匿性感染、母嬰垂直傳播及套用血製品。患者感染HBV後，血清中先後出現抗-HBc、抗-HBe及抗-HBs等抗體，在血循環中形成免疫複合物。若病人的抗體生成不足，抗原稍過剩，形成分子量相對較小的免疫複合物，就可能逃避巨噬細胞的清除，而反覆沉積於腎小球毛細血管襻。游離的抗原也可植入腎小球毛細血管襻，然後相應抗體在原位形成免疫複合物。沉積的免疫複合物激活補體，造成免疫損傷。

肝腎綜合症

肝腎綜合症，又稱為功能性腎功能衰竭，是指嚴重肝臟疾病患者體內代謝產物的損害，血液動力學的改變及血流量的異常，導致腎臟血流量的減少和濾過率降低所引起，而其腎臟並無解剖和組織學方面的病變。

肝腎綜合徵是一種發生於急，慢性肝病，而無病理剖依據的腎功能衰竭，其特徵為自發性少尿或無尿，氨質血症，稀釋性低鈉血症和低尿鈉，但腎臟無病理改變。肝腎綜合徵的發病機制至今仍不十分清楚，現認為可能有與一下因素有關:

①腎素---血管緊張素Ⅱ系統活性增高；可由肝硬化失代償時腎上腺素能力減退及腎灌流降低或有效血容量減少而激活所致。血管緊張素增高引起腎血管，腎小球濾過降低。

②腎臟前列腺素(PGs)合成減少，血栓素(TXA2)增加；前者有擴張腎血管和增加腎血流量的作用，而後者作用相反。消炎痛能抑制腎臟前列腺素合成，減少腎小球濾過率(GFR)。因此為防止肝硬化病人發生氮質，應慎用非體類炎消炎鎮痛劑。

③內毒素血症；近年來，不少學者報導肝腎綜合徵時，內毒素血症發生率很高，可達41%～84%，而且內毒素血症的程度與腎衰程度有明顯關係；內毒素可引起腎臟進球小動脈收縮，血管阻力增加，腎皮質缺血，腎小球缺血，腎小球濾過下降而發生腎衰。

④肝硬化病人白細胞三烯C4、D4、E4從膽汁中排泄發生障礙，轉而向腎臟排泄，因而尿中濃度很高。