隱匿型腎炎

症狀體徵

隱匿性腎小球腎炎大多起病隱匿，或突然出現肉眼血尿，無其他泌尿系統症狀，腎功能大多正常，主要臨床表現為尿異常。臨床可分為3種形式：

1.無症狀性血尿  患者多為青年人，無臨床症狀和體徵，有時在體檢時發現有鏡下腎小球源性血尿，呈持續性或反覆發作。部分患者於劇烈運動、高熱、感染、飲酒等情況下，出現一過性肉眼血尿，並於短時間內迅速消失。血尿發作時可出現腰部酸痛。如此反覆發作，故又稱良性復發性血尿。此類型多見於IgA腎病，亦可見於非IgA系膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球腎炎、薄基底膜腎病。

2.無症狀性血尿和蛋白尿  此型患者血尿呈發作性，蛋白尿可持續存在。在血尿發作期間，蛋白尿亦加重，血尿消失後，蛋白尿隨之減輕，病情比單純性血尿嚴重。由於其不伴高血壓、水腫、腎功能減退，患者往往不能及時就診，易造成早期漏診。此類型多見於系膜增生性腎炎、局灶腎小球硬化症及IgA腎病。

3.無症狀性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)  多發生於青年男性，呈持續性蛋白尿(每次尿蛋白檢查雖有波動，但總是陽性)。尿蛋白定量通常為2g/d以下，以白蛋白為主。尿沉渣正常、無水腫、高血壓等臨床表現，腎功能正常，血液生化檢查多無異常。本病可持續多年，預後良好。組織學上無任何明確病變；亦可能是不同類型的腎小球疾病，如膜性腎病、系膜增生性腎炎、微小病變性腎病、局灶節段性腎小球硬化，甚至某些IgA腎病的早期表現。

用藥治療

目前尚無特殊治療，主要是一般預防性治療以保護腎臟功能。

1.一般治療

(1)飲食與休息：限制飲食中蛋白攝入量，避免蛋白高濾過而造成腎臟的進一步損害。從事較輕工作，減輕工作強度，避免勞累。

(2)原發病灶治療：對有上呼吸道感染及化膿性病灶(如扁桃體炎)，應積極使用抗生素控制感染，治療急、慢性炎性病灶，阻斷抗原抗體免疫反應。對反覆發作的扁桃體炎應擇期手術，對齲齒病也應及時治療。

(3)禁用腎毒性藥物：如氨基糖苷類(慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素)及中藥(馬兜鈴酸、關木通等)。

2.藥物治療

(1)ACEI：有降低尿蛋白作用，其機制是通過降低腎小球內壓，減少尿蛋白，同時有助於改善腎小球的通透性。對單純性蛋白尿及蛋白尿伴血尿者均可使用。尤其適用於伴有輕度高血壓的病人，可根據病人血壓選擇不同的製劑。多數學者主張從小劑量開始，避免低血壓造成的腎損害，一旦發現血壓低於正常，應及時減量或停用。

(2)抗血小板聚集藥：常用於單純性血尿病人。常用藥物主要有：A.雙嘧達莫(潘生丁)；B.阿司匹林：該藥可能引起過敏，大劑量使用也可導致腎間質損害，應慎用；C.保腎康、腎炎康、六味地黃丸等中成藥，有活血化瘀、保腎作用，臨床常使用。

(3)腎上腺皮質激素及細胞毒類藥物  一般情況下初期不必套用腎上腺皮質激素及細胞類毒藥物治療，可試用雷公藤多甙，亦可採用中醫中藥，如黃芪可促進肝臟合成白蛋白，具有調節免疫作用。

飲食保健

飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。

預防護理

平時應注意休息避免勞累，禁用腎毒性藥物，有反覆感染病灶者應予以去除，如扁桃體反覆急性炎症者，可考慮扁桃體摘除術。有急性感染時應及時控制炎症，避免加重血尿及蛋白尿。

病理病因

隱匿性腎炎的特點是血尿、蛋白尿或血尿和蛋白尿並存，常有多種病因：

1.以單純性血尿(asymptomatic hematuria)為主要表現的病因主要有：①IgA腎病，尤其早期，非IgA系膜增生性腎小球腎炎；②局灶性腎小球腎炎以及薄基底膜腎病也可為過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、感染性心內膜炎等所致腎臟損害的早期表現，以及薄基底膜腎病。

2.以輕、中度無症狀性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)為主要表現的常見病因為微小病變性腎炎、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化及某些IgA腎病的早期、澱粉樣變腎病、糖尿病腎病(DN)，系統性紅斑狼瘡(SLE)、狼瘡性腎炎LN)以及指-骨突骨綜合徵。

3.以無症狀性血尿伴蛋白尿為主要表現的常見病因  為多種腎小球疾病(如腎小球輕微病變、系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎及IgA腎病)某一階段的早期表現。

疾病診斷

1.與單純性血尿相鑑別的疾病

(1)腎小球疾病：如血尿伴腹痛、便血、關節痛及皮膚紫癜，應考慮過敏性紫癜性腎炎；如血尿伴血小板減少或紅細胞、血小板減少，如為中青年女性，除考慮血小板減少性紫癜外，應警惕SLE、LN的可能性，作相應的免疫檢查(如ANA、抗dsD-NA、抗SM抗體等)及腎活檢。如腎組織免疫螢光為“滿堂亮”，則提示LN。如單純血尿，腎活檢免疫螢光檢查發現主要是IgA沉積於腎小球系膜區，提示IgA腎病。如腎活檢光鏡檢查正常或基本正常，電鏡下腎小球基底膜瀰漫性變薄，則提示薄基底膜腎病；如無症狀性血尿病人為中、老年人，應常規鑑別泌尿系腫瘤，尤其是泌尿系腫瘤。可做晨尿病理細胞學檢查以及B超、CT或膀胱鏡檢查。如病人系幼兒應注意排除特發性高鈣尿症，如高度懷疑特發性高鈣尿症時，可作鈣負荷試驗。對育齡婦女，應詢問有無服用雌激素避孕史，還應警惕腰痛血尿綜合徵。

(2)泌尿系統感染：血尿伴尿頻、尿急、尿不盡或夜尿增多，應注意尿路感染。如血尿伴發熱腰痛多為腎盂腎炎。尿常規見白細胞＞5/HP、查見膿細胞，如伴夜尿增多，應考慮是否有慢性腎盂腎炎，如血尿伴恥骨上壓痛、尿痛、尿頻，多為膀胱炎；如有結核病史、腎鈣化或梗阻變性，可晨尿檢查抗酸桿菌及尿結核菌培養。

2.與單純性蛋白尿相鑑別的疾病

(1)如發生於發熱或劇烈運動及右心衰竭後，應多次反覆檢查，如仍系一過性，則系由血流動力學改變導致。

(2)如青年久站或劇烈活動後出現蛋白尿(少量)，尤體型瘦長者，應考慮體位性蛋白尿。

(3)如SDS-PAGE凝膠電泳以小分子蛋白(β2-MG微球蛋白、溶菌酶)為主者，而血中相應成分正常，應考慮為近端腎小管損害(β2-MG溶菌酶系腎小球濾過，腎小管吸收)。

(4)如病人蛋白尿伴腎區疼痛，尿蛋白電泳為輕鏈蛋白，即本-周蛋白(Bence Jones蛋白)應考慮多發性骨髓瘤的可能。

(5)如尿蛋白電泳為中等大小分子，以白蛋白為主(選擇性尿蛋白)，應考慮腎小球疾病。

(6)如伴血糖升高，有糖尿病史者應考慮糖尿病腎病。

(7)其他疾病如澱粉樣變腎病，早期亦可表現為單純性蛋白尿。

如發現尿蛋白增加或腎病綜合徵，以及出現水腫、高血壓、腎功能減退等，應及時作腎活檢以助明確診斷。

檢查方法

實驗室檢查：

1.尿液檢查

(1)無症狀血尿：顯微鏡下可見持續性腎小球源性血尿和(或)反覆肉眼血尿，每100ml尿液中有0.5ml血或紅細胞多於5×109/L呈持續性或反覆發作。部分患者感染髮熱或劇烈運動後出現一過性肉眼血尿，並於短時間內迅速消失。有時尿常規、血常規、腎功能、血尿酸、血糖等檢查正常。腎小球源性尿紅細胞形態常發生異常的改變，相差顯微鏡下可見多種變形紅細胞(如草莓狀、荷葉狀等)。

(2)無症狀蛋白尿：尿常規蛋白呈陽性，尿中白細胞、紅細胞均呈陰性。24h尿蛋白定量通常為2g以下，以白蛋白為主。尿沉渣正常，腎功能正常，血液生化檢查多無異常所見。血常規、血沉、血小板，出凝血時間無異常。尿細菌培養陰性，尿結核菌及細胞學檢查陰性。肝腎功能(包括肌酐清除率、尿比重及濃縮試驗)正常。血抗鏈“O”、類風濕因子、抗核抗體、冷球蛋白陰性，補體正常。部分IgA腎病患者血IgA水平增高，其他免疫球蛋白正常。

其他輔助檢查：

核素腎圖、腎臟B超檢查、膀胱鏡、靜脈腎盂造影等檢查均正常。

併發症

本病無明顯併發症。如果臨床表現為血尿伴蛋白尿，常是腎小球疾病的典型表現，也常見於非靜止性(進展性)腎小球疾病。由於其不伴有高血壓、水腫及腎功能減退，一般臨床症狀較輕故無明顯併發症。另外，無症狀性血尿和蛋白尿可長期持續不變，如果是某種疾病的早期表現，會隨疾病進展出現其原發疾病的臨床表現。此時就不宜再診斷為隱匿性腎小球腎炎，而應診斷為相應的疾病，如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病及早期膜性腎病等。

預後

本病預後較好，發病5年後50%以上患者可自行緩解，僅有極個別病人血壓升高、腎小球濾過率下降。

發病機制

本病發病機制尚不清楚，目前認為多與感染及免疫反應有關，因病因不同，故發病機制也不一樣。其病理形態也有多種類型，多系各種病理改變的早期。

1.單純性蛋白尿  可系微小病變性腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化及IgA腎病的早期。

2.單純性血尿  可系IgA腎病早期、系膜增生性腎炎、局灶性腎炎、紫癜性腎炎、LN及薄基底膜腎病等。

3.無症狀性血尿伴蛋白尿  同樣可為腎小球輕微病變，輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病或膜性腎病早期。