陣發性心房顫動:病因,發病機制,臨床表現,輔助檢查,診斷及鑑別診斷,治療,控制心室

陣發性心房顫動是由於多重折返小波引起間歇性快速而不規則的心房節律是起搏點在心房的異位性心動過速。發作時心房發生350～600次/min不規則的衝動，引起不協調的心房亂顫。房室傳導系統僅能接受部分心房興奮的傳導。陣發性房顫時心室搏動快而不規則，在120～180次/min之間。陣發性房顫是成人最常見的心律失常之一，遠較房撲多見，兩者發病率之比為10～20∶1。陣發性的經過反覆發作可轉變為持久性的。

基本介紹

西醫學名：陣發性心房顫動
所屬科室：外科 - 心臟外科
傳染性：無傳染性
是否進入醫保：是

病因,發病機制,臨床表現,輔助檢查,診斷及鑑別診斷,治療,控制心室率,轉復心律,預防復發,

病因

絕大多數發生在有器質性心臟病的患者，其中以風濕性二尖瓣病變、冠心病和高心病最為常見。亦可見於原發性心肌病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術後、急性感染及腦血管意外也可引起，少數可發生在洋地黃中毒及轉移性腫瘤侵及心臟時。部分長時間陣發或持久性房顫患者，並無器質性心臟病的證據。又稱為特發性房顫。

發病機制

與房速相似，主要有兩種學說。

1、異常自律性心房內一個異位起搏點以高頻率反覆發出衝動，發出的衝動如有規律，即形成房撲；如發出的衝動不規則，或心房內多個異位起搏點同時活動，互相競爭，則形成房顫。　2、環行運動或多處微型折返學說由於生理或病理原因使心房肌不應期長短差別顯著時，衝動在房內傳導可呈規則或不規則的微型環形折返，分別引起房撲和房顫。

目前多數學者認為，上述兩種可能都不能單獨圓滿解釋房顫的發生機理。最可能的原因是，心房內一個或幾個異位起搏點產生的衝動，在心房內傳布過程中發生多處微型折返所致。也有認為在心房的任何部位有多源的大折返環分裂成子環，不規則傳向心室所致。

臨床表現

症狀可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無器質性心臟病的患者，可無明顯症狀。但發生在有器質性心臟病的患者，尤其是心室率快而心功能較差時，可使心搏量明顯降低、冠狀循環及腦部血供減少，導致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發作。風心病二尖瓣狹窄患者，大多在並發房撲或房顫後，勞動耐量明顯降低，並發生心力衰竭，嚴重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發生後還易引起房內血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導致死亡或病殘。

體徵房顫主要是心律完全不規則，心音強弱不等；心室率多快速，120～180次/min。當心室率低於90次/min或高於150次/min時，節律不規則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動，因而產生脈搏短絀（脈搏次數少於心搏次數），心率愈快則脈短絀愈明顯。

輔助檢查

心電圖特點：P波消失，代之以連續、規則的房撲波或連續、不規則的房顫波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2導聯上比較清楚。房顫 P波消失，代之以大小、形態不一且不整齊的顫動波（f波）。心房衝動接連多次在房室交接處組織內隱匿性傳導（心房衝動受阻於房室交接處組織，下一次衝動到達時交接處組織仍處於不應期，發生一次傳導障礙），使心室律絕對不規則，心室率在120～180次/min之間。QRS波群大多與竇性心律時的相同；伴頻

率依賴性心室內傳導改變時，QRS波群畸形。

房顫波可粗可細，有時在V1導聯上可見到粗而較規則的顫動波，又稱為心房撲動顫動或不純撲動。顫動波也可細到在大多數導聯上看不清的程度，必須根據R-R間距完全不規則及部分導聯中的房顫波作出診斷。

房顫伴完全性房室傳導阻滯時，心室率慢而規則；伴加速的自主節律呈房室分離時，心室率快而規則。二者均為洋地黃毒性反應時較常見的心律失常。

房顫發生在預激綜合徵患者時，QRS波群可畸形、增寬，且心室率常增快達200次/min以上。原有束支傳導阻滯的患者，QRS波群與竇性心律時的一樣增寬。

診斷及鑑別診斷

1、陣發性房顫應與其他不規則的心律失常鑑別如頻發早搏、室上性心動過速或房撲伴有不規則房室傳導阻滯等。心電圖檢查可以作出診斷。陣發性房顫伴完全性束支傳導阻滯或預激綜合徵時，心電圖表現酷似心室性心動過速。仔細辨認房顫波、以及R-R間距的明顯不規則性，有利於確診房顫。

2、陣發性房顫伴頻率依賴性心室內傳導改變與室性異位搏動的鑑別個別QRS波群畸形有時難以作出鑑別。下列各點有利於室性異位搏動的診斷：畸形的QRS波群與前一次心搏有固定配對間距，其後且有較長間歇；V1單相或雙相型QRS（非rSR′型）波群，V5S或rS型QRS波群。以下各點有利於頻率依賴性心室內傳導改變的診斷：心室率偏快，畸形的QRS波群與前一次心搏無固定間距，大多為一個較長的R-R間距後第一個提早的QRS波群，其後無長間歇；V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波；同一導聯上可見不同程度的QRS波群增寬。

治療

除病因和誘因治療外，應考慮心律失常發作時心室率的控制和心律失常的轉復、以及預防復發的措施。

控制心室率

發作時心室率不快且無症狀的房顫患者，可以不予以治療。發作時心室率快的，宜按心率增快和影響循環功能的程度，選用β受體阻滯劑、維拉帕米或洋地黃製劑。有器質性心臟病基礎，尤其是合併心功能不全時，首選洋地黃製劑靜脈給藥，使心室率控制在100次/min以下後改為口服維持，調整用量，使休息時心室率在60～70次/min，輕度活動時不超過90次/min。房撲大多先轉為房顫，於繼續用或停用洋地黃過程中，可能恢復竇性心律。少數房顫患者經上述治療後，心律也可轉復為竇性。合併預激綜合徵的房顫，尤其是QRS綜合波增寬畸形的不宜用上述藥物治療。病竇綜合徵合併房顫短陣發作時，宜在電起搏的基礎上進行上述藥物治療。

轉復心律

（1）復律的指征及時轉復為竇性心律，可恢復心房輔助心室充盈的作用，從而增加心搏量，改善心臟功能；其次尚可防止心房內血栓形成和栓塞現象。下列情況可考慮復律：①基本病因去除後房顫持續存在，如甲狀腺功能亢進、二尖瓣病變手術後；②由於房顫的出現使心力衰竭加重而用洋地黃類製劑療效欠佳者；③有動脈栓塞史者；④房顫持續一年以內，心臟擴大並不顯著且無嚴重心臟病損者；⑤房顫伴肥厚型心肌病者。

下列情況不宜復律：①房顫持續一年以上，且病因未去除者；②房顫伴嚴重二尖瓣關閉不全，且左房巨大者；③房顫心室率緩慢者（非藥物影響）；④合併病竇綜合徵的陣發性房顫；⑤復律後難以維持竇性心律者。

（2）復律的方法

同步直流電復律房撲電復律所需的電功率低，電轉復成功率亦高，且危險性較奎尼丁轉復的小，有條件者宜首先選用。

藥物復律常用奎尼丁或胺碘酮。服用奎尼丁復律時先試用0.1g，觀察2小時，如無過敏反應，可每2小時0.2g，共5次，日間服用；每次給藥前聽診心臟並測血壓及記錄有無毒性反應，發現心律已轉復或出現毒性反應（如血壓下降、QRS波群時限增長25%以上、出現室性早搏或Q-T間期顯著延長）時，立即停藥或改為維持量。心律未轉復亦無毒性反應者，可將單劑量增至0.3g，再服1天。更大的劑量易於產生休克和嚴重室性心律失常，宜慎用。奎尼丁維持量，開始每6小時0.2g，以後可改至0.2g，3次/d。奎尼丁與普萘洛爾或美托洛爾合用可加強療效，防止復發。用胺碘酮復律時，先每6～8h0.2g，口服7～10天未能轉復時停藥。轉復為竇性心律後改為維持量（0.2g，1～2次/d）長期服用。服藥期間嚴密觀察心率、心律、血壓、QRS時限和QT間期，出現明顯心動過緩和（或）QT間期明顯延長者，立即停藥。長期服用維持量期間尚需嚴密觀察甲狀腺功能、肺部纖維性肺炎等嚴重副作用。用普羅帕酮復律時，一般每6h口服一次150～200mg，復律成功後逐漸減量長期服用。如服藥一周未能轉復則停藥。本藥急性房顫復律尚有效，對慢性房顫復律效果差。

預防復發

房撲與房顫反覆發作，用藥物或電轉復後，需長期口服奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮等藥物維持。病因未去除者復發率較高。

陣發性心房顫動