《關於印發<滄州市全面推進縣級公立醫院綜合改革工作實施方案>的通知》是滄州市為進一步鞏固擴大縣級公立醫院綜合改革試點的成效、有效緩解民眾“看病難、看病貴”問題發布的一則通知。
檔案內容
滄州市全面推進縣級公立醫院綜合改革工作
實施方案
為進一步鞏固擴大縣級公立醫院綜合改革試點的成效，有效緩解民眾“看病難、看病貴”問題，根據《河北省人民政府辦公廳關於全面推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（冀政辦〔2014〕14號）和河北省衛生計生委等七部門聯合印發的《河北省2014年縣級公立醫院綜合改革操作手冊》，結合我市實際，制定本方案。
一、總體目標
緊緊抓住國家實施京津冀協同發展的戰略機遇，堅持公立醫院公益性質和中西醫並重，以破除以藥補醫機制為關鍵環節，全面推開縣級公立醫院綜合改革，重點在管理體制、補償機制、價格機制、藥品採購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等方面深化改革，逐步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。
二、主要任務
(一)改革管理體制。
1.明確功能定位。縣級公立醫院是公益二類事業單位、縣域內的醫療衛生服務中心、農村三級醫療衛生服務網路的龍頭、城鄉醫療衛生服務體系的紐帶和政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。承擔縣域居民的常見病、多發病診療，危急重症搶救與疑難病轉診，農村基層醫療衛生機構人員培訓指導以及部分公共衛生服務、自然災害和突發公共衛生事件應急處置等工作。
2.建立完善法人治理結構。積極探索管辦分開的有效形式，合理界定政府、相關部門和公立醫院在人事、資產、財務等方面的責權關係，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。落實縣級公立醫院法人主體地位，充分享有自主經營管理權、分配權和招聘權。認真總結目前落實自主權充分、運行順暢的部分縣級公立醫院的經驗做法，市有關部門將選取部分縣級公立醫院作為試點，加大法人治理結構建設工作推進力度，發揮引領導向作用。推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別，到2014年底，衛生行政部門負責人不得再兼任公立醫院領導職務。
3.合理配置資源。2014年底前，各地要制定區域衛生規劃與醫療機構設定規劃，並向社會公布。每個縣(市)要辦好1所縣級公立綜合醫院和1所縣級公立中醫醫院。按照“填平補齊”原則，繼續推進縣級醫院建設，30萬人口以上的縣(市)至少有一所醫院達到二級甲等水平。鼓勵縣級公立醫院使用國產設備和器械。適當提高中醫藥資源所占比例，加強縣中醫醫院及縣綜合醫院中醫科基本條件和能力建設。合理控制縣級公立醫院床位規模和建設標準，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備。對超規模、超標準、舉債建設的地方和機構，嚴肅追究政府和醫療機構負責人的相關責任。
(二)建立科學補償機制。
1.改革以藥補醫機制。破除以藥補醫，取消藥品(不含中藥飲片)加成政策，縣級公立醫院因此減少的合理收入原則上按照“6∶3∶1”分擔機制進行補償，即：通過調整醫療服務價格補償60%左右，財政補償30%左右，醫院通過加強內部管理、節約運行成本等自身消化控制在10%左右。逐步實行“兩提一保”的辦法(即適當提高醫療服務價格、適當提高醫保支付比例、政府保障醫保平衡)，建立縣級公立醫院可持續運行的機制。各級政府要調整支出結構，加大財政投入，增加的政府投入要納入財政預算，實行按季(月)預撥，年終結算。充分發揮醫療保險補償作用，醫保基金通過購買服務對醫院提供的基本醫療服務予以及時補償。
2.調整醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，綜合考慮取消藥品加成、醫保支付能力、民眾就醫負擔以及當地經濟社會發展水平等因素，合理調整醫療服務價格,在不增加患者實際醫藥費用負擔的前提下，逐步理順醫療服務比價關係。2014年參與縣級公立醫院綜合改革的醫療機構醫療服務價格調整遵照河北省物價局、河北省衛生廳、河北省人力和資源保障廳《關於印發2013年河北省縣級公立醫院醫藥價格改革方案的通知》（冀價管〔2013〕56號）檔案執行。調整後的醫療技術服務收費，特別是診療、手術、護理和中醫等醫療服務項目要按規定納入基本醫療保險(含城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療，下同)支付範圍。推進醫保支付方式改革，價格調整政策與醫保支付政策要同步到位、相互銜接。擴權縣（市）可參照全市縣級公立醫院醫療服務價格調整辦法具體制定本地醫療服務價格調整辦法。關於已貸款或集資購買的大型醫用設備原則上由政府回購，回購有困難的2015年底前限期降低檢查價格，具體回購辦法由縣級政府制定。
3.落實政府責任。縣級政府是舉辦縣級公立醫院的主體，要在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上，全面落實政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務的政府投入政策，分項列入財政預算並及時足額撥付到位。落實對中醫藥的財政支持傾斜政策，加大縣級公立中醫醫院建設力度。縣級政府對所辦醫院履行出資人責任，完善補償機制，明確補助範圍，落實公立醫院補助政策。省、市級財政對改革縣(市)給予適當補助，建立穩定、可持續的財政補償機制。
4.積極解決醫院債務。按照“鎖定舊債、控制新債、明確責任、分類處理”的要求，縣級政府要將醫院債務納入政府性債務，採取措施，籌措資金，積極解決。
(三)完善藥品供應保障制度。
1.完善藥品(含耗材)集中採購辦法。縣級公立醫院使用的藥品通過省醫藥集中採購平台集中採購。健全完善藥品分類採購機制，省直接掛網的低價藥品、短缺藥品、獨家藥品和非基本醫療保險報銷目錄藥品，由縣級公立醫院通過省醫藥集中採購平台自行議價採購，進一步增強醫療機構在藥品招標採購中的參與度，探索實行全市縣級公立醫院聯合議價採購直接掛網藥品，切實降低藥品價格。其他省集中招標基本藥物按中標價實行網上集中採購。中藥飲片、中成藥和中藥製劑要優先採購進入國家中藥材流通追溯體系的藥品。鼓勵逐步建立基本藥物與非基本藥物採購銜接機制。堅持公開透明、公平競爭原則，積極推進高值醫用耗材網上陽光採購，縣級公立醫院和高值醫用耗材生產經營企業必須通過省醫藥集中採購平台進行網上交易。在保證質量的前提下，優先採購國產高值醫用耗材。
2.保障藥品及時供應。藥品原則上由中標企業自行委託藥品經營企業配送或直接配送，儘量減少流通環節，規範流通秩序。嚴格採購付款制度，制定具體付款流程和辦法，確保藥品貨款嚴格按照購銷契約及時支付。無正當理由未按時付款的，採購單位要向企業支付違約金。市衛生部門和財政部門負責監督貨款支付情況，嚴厲查處拖延付款行為。建立統一的藥品採購供應信息系統，逐步完善低價、短缺藥品的供應保障機制。國家定點生產藥品實行全省按需統一配送，縣級公立醫院逐級向省衛生計生委報送年度需求計畫，省衛生計生委會同有關部門遴選配送企業，按計畫和要求統一配送。
3.建立市場清退制度。提高採購透明度，藥品和高值醫用耗材採購數據實行部門和區域共享。加強藥品集中採購配送工作的監督管理，建立不良記錄。對採購中提供虛假證明檔案，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標後拒不簽訂契約，供應質量不達標藥品，未按契約規定及時配送供貨，向採購機構、縣級公立醫院和個人進行賄賂或變相賄賂的生產、經營企業，一律記錄在案並進行處理;情節嚴重的，取消其所有藥品在我市的供應資格，兩年內全市所有公立醫院不得採購其藥品，違反相關法律法規的，要依法懲處。
(四)深化人事、分配製度改革。
1.創新編制管理。根據縣域地理位置、經濟社會發展水平和縣級公立醫院的功能定位、服務人口、現有編制、實際在崗人數以及發展需要等因素，重新核定縣級公立醫院的編制總量，建立動態調整機制，逐步實行編製備案制。
2.改革人事制度。落實縣級公立醫院用人自主權，全面推行聘用制度、崗位管理制度和公開招聘制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、契約管理，實行定編定崗不定人，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。最佳化人員結構，專業技術人員在縣級公立醫院所占比例不得低於80%。按標準合理配置醫師、護士、藥師和技術人員、管理人員以及後勤保障人員。結合實際，妥善安置未聘人員。依法完善縣級公立醫院醫務人員參加社會保險制度，及時解決其後顧之憂，為促進人才合理流動創造條件。
3.建立適應行業特點的薪酬制度。深化績效工資制度改革，研究制定適應醫療行業特點的縣級公立醫院醫務人員薪酬制度，合理核定醫療衛生行業人員績效工資水平，完善收入分配激勵約束機制。在分配中，堅持多勞多得、優績優酬、同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹和貢獻突出的人員傾斜，合理拉開收入差距。逐步提高人員經費支出占業務總支出比例。醫院收支結餘部分可按規定用於改善職工福利待遇。嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入掛鈎。允許縣級公立醫院醫生通過多點執業獲取合規報酬。
4.建立科學的績效評價機制。將醫院的公益性質、疾病預防、服務能力、運行效率、民眾滿意度等作為重要指標，研究制定縣級公立醫院績效考核辦法，考核結果與醫保支付、財政補助、工資水平等掛鈎，並向社會公開。醫務人員工資水平應當與國民經濟發展相協調。健全以工作數量、服務質量、技術難度和患者滿意度為核心的內部考核分配機制，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。
(五)建立合理控費機制。
1.明確控制費用目標。綜合經濟社會發展水平、基本醫療保障能力、醫藥服務成本變化、醫療技術發展等情況，合理確定縣級醫院門急診和住院次均醫藥費用管理目標，並納入公立醫院目標管理責任制和績效考核範圍。縣級醫院門急診和住院次均醫藥費用增幅不得超過當地GDP的增長幅度。
2.深化支付方式改革。結合醫保基金收支預算管理，根據縣級公立醫院醫療功能定位，合理確定醫保付費總額控制標準。在開展醫保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。科學合理測算和確定付費標準，建立完善醫保經辦機構和定點醫療機構之間的談判協商機制與利益風險分擔機制，逐步由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務範圍、支付方式、支付標準和服務質量要求，醫保經辦機構要根據協定約定按時足額結算並撥付資金。
3.推進收費機制改革。積極探索有利於控制費用、公開透明、方便操作的醫療服務收費方式。加大臨床路徑管理和臨床檢查檢驗結果互認推行力度，規範臨床診療行為，控制不合理醫療費用。縣級公立醫院實施臨床路徑管理病種數達到50個以上，並逐步擴大病種，細化內容，提高入組率和完成率。積極開展單病種收費改革試點工作，縣級綜合醫院單病種數量要達到8個以上。開展中醫優勢病種收費方式改革試點工作。臨床路徑管理工作要與績效考核制度掛鈎，促進收費和支付方式改革。
4.鼓勵使用中醫藥服務。完善鼓勵提供和使用中醫藥服務的政策。提高中醫藥服務的醫保報銷比例。適當降低患者在中醫醫院就醫報銷起付線標準。中藥飲片執行不超過25%的加成率政策。及時將符合條件的院內中藥製劑品種列入城鎮職工和城鎮居民醫保用藥範圍，並按乙類藥品支付。積極引導醫療機構開展成本相對較低、療效相對較好的中醫藥診療服務。
5.發揮醫保控費作用。充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。利用信息化手段，逐步健全醫保對醫務人員用藥、檢查等醫療服務行為的監督。制定對基本醫保目錄外藥品和診療費用比率、藥占比、次均費用考核指標，加強對參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、複診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術和擇期手術率等指標的監控。縣級醫院要提供與基本醫療保險保障範圍相適應的適宜技術服務，控制基本醫療保障範圍外的醫藥服務，縮小醫保政策範圍內報銷比例與實際支付比例的差距。落實醫保基金收支預算管理，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的控制機制，將醫療機構次均(病種)醫療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入分級評價體系。
(六)強化醫院內部管理。
1.落實院長負責制。明確院長的任職資格和條件，完善公立醫院院長選拔任用制度，強化院長任期目標管理，建立目標考核問責機制。推進院長職業化、專業化。嚴禁將院長收入與醫院的經濟收入直接掛鈎。
2.最佳化醫院內部運行機制。健全醫院內部決策執行機制。不斷完善以醫療安全、醫療質量和運行效率為核心的醫院管理制度。建立健全成本責任制度，加強成本核算。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制。健全財務分析和報告制度，加強經濟運行分析與監測、國有資產管理等工作。健全內部控制制度，建立醫院財務審計和醫院院長經濟責任審計制度。實行院務公開，發揮職工代表大會的作用。
3.規範診療服務行為。完善公立醫院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床套用管理、促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效。採取有效措施，引導縣級公立醫院按照規定優先使用基本藥物和低價藥品，提高基本藥物和低價藥品使用率。鼓勵探索多種形式的醫藥分開。支持患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強臨床路徑和診療規範管理，嚴格控制高值醫用耗材不合理使用，加大對異常、高額醫療費用的預警和分析。加強行業作風建設，促進依法執業、廉潔行醫。
(七)提升醫療服務能力。
1.加強人才隊伍建設。建立健全住院醫師規範化培訓制度，2015年，全面啟動住院醫師規範化培訓工作;2020年，基本建立住院醫師規範化培訓制度，所有新進入縣級公立醫院醫生必須經過住院醫師規範化培訓。加強縣級公立醫院骨幹醫師培訓，積極申請國家專科特設崗位計畫，引進急需高層次人才。引導經過住院醫師規範化培訓的醫生到縣級醫院就業，並為其在縣級醫院長期工作創造良好條件和工作環境。
2.強化重點專科建設。編制縣級公立醫院重點專科發展規劃,支持縣級公立綜合醫院建設省、市級臨床重點專科，每個縣醫院建設省級臨床重點專科2至3個，市級臨床重點專科3至5個;每個縣級中醫院建設不少於1個省級重點中醫專科和2至3個市級重點中醫專科。近期重點加強急診科、重症監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、職業病防治和精神衛生以及近3年縣外轉診率排名前5位的病種所在臨床專業科室建設。開展宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病血液透析等重大疾病的救治和兒童白血病、先天性心臟病等複雜疑難疾病的篩查轉診工作。
3.推進信息化建設。加快推進縣級醫藥衛生信息資源整合，逐步實現醫療服務、公共衛生、計畫生育、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理系統的互聯互通、信息共享。加快以電子病歷和醫院管理為重點的縣級醫院信息化建設，著重規範醫院診療行為和提高醫務人員績效考核管理能力。大力開展遠程醫療系統建設試點，推進遠程醫療服務。強化信息系統運行安全，保護民眾隱私。
4.提高中醫藥服務能力。將縣級公立中醫醫院納入院前急救體系，發揮中醫藥在危急重症、慢性病、傳染病和中醫“治未病”方面的優勢和特色。各試點縣綜合醫院應設中醫科、中藥房，開設不低於醫院總床位數5%的中醫病床，並建立中醫師會診查房制度。
5.拓展便民惠民服務。建立以病人為中心的服務模式，開展雙休日及節假日門診，開闢急診搶救“綠色通道”，改善門急診設施和條件，推廣優質護理服務，實行基本醫療保障費用即時結算。繼續加強“患者回訪中心”標準化建設，完善患者投訴機制，認真解決患者反映的問題，不斷提高民眾滿意度。
6.推動京津冀協同發展。堅持“固本強基”原則，充分發揮京津醫療衛生人才和技術優勢，採取聯合辦院、機構託管、人才培養和技術協作等多種形式，引進優秀人才，創新管理理念，主動對接，借勢發展，有效承接北京地區醫療衛生功能疏解，帶動縣級公立醫院綜合服務能力不斷提升。
7.落實社會資本辦醫政策。完善落實社會辦醫的鼓勵政策，優先支持舉辦非營利性醫療機構，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域。放寬社會資本辦醫準入範圍，清理、取消不合理規定，加快落實在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、學術地位、醫院評審、技術準入等方面對非公立醫療機構和公立醫療機構實行同等對待的政策。支持社會資本舉辦的醫療機構提升服務能力。非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價。研究公立醫院資源豐富的縣(市)推進公立醫院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進社會資本。
(八)強化上下聯動。
1.促進資源縱向流動。建立長期穩定的縣級公立醫院與基層醫療衛生機構、城市醫院分工協作機制。縣級公立醫院要發揮縣域醫療衛生服務中心和農村三級醫療衛生服務網路龍頭作用，加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，健全向鄉(鎮)衛生院輪換派駐骨幹醫師制度。通過開展縱向技術合作、人才流動、管理支持等形式，提高基層醫療衛生服務整體效率，形成優質醫療資源流動的長效機制。採取推薦優秀管理人才參加鄉(鎮)衛生院選聘等形式，提升鄉(鎮)衛生院管理水平。加大城鄉醫院對口支援力度，建立對口支援和巡回醫療制度，提高縣級醫院技術和管理水平。嚴格執行城市醫院醫師在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前，在基層累計服務1年的政策。採取政策支持、激勵等措施，引導城市大醫院在職學科帶頭人、醫療骨幹全職或兼職到縣級公立醫院工作，並為其長期在縣級公立醫院工作創造條件。鼓勵已退休的學科帶頭人、業務骨幹到縣級公立醫院服務。
2.探索分級診療模式。研究探索分級診療的標準和辦法，綜合運用醫療、醫保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫制度。建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構之間的便捷轉診通道，縣級公立醫院要為基層轉診患者提供優先就診、檢查、住院等便利。充分發揮醫保的槓桿作用，支付政策進一步向基層傾斜，明確在不同級別醫療機構實行醫保差別支付政策，合理拉開不同級別醫療機構間的報銷比例差距。完善縣外轉診和備案制度，力爭2015年使縣域內就診率達到90%左右，基本實現大病不出縣(市)的目標。
(九)加強醫療服務監管。
1.嚴格行業管理。衛生行政部門要完善醫療機構、人員、技術、設備的準入和退出機制。加強監管隊伍建設，提升監管能力，加大依法監管力度。嚴格控制醫藥費用不合理增長，加強對高額醫療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫用耗材等使用監管，及時查處趨利性不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。
2.發揮社會監督和行業自律作用。推進醫院信息公開，定期公開財務狀況、績效考核、質量安全等信息。建立完善醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員各項基本信息、年度考核結果以及違規情況等。建立社會監督評價體系。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制。
3.構建和諧醫患關係。繼續深入開展“修醫德、強醫能、鑄醫魂”活動，進一步加強醫德醫能醫風建設，強化醫務人員素質和職業精神教育。積極推進醫療糾紛人民調解工作，完善第三方調解機制，保障醫患雙方的合法權益。積極推進“平安醫院”建設，健全完善縣級醫院安全防範系統，嚴厲打擊“醫鬧”和暴力傷醫等涉醫違法犯罪行為，維護正常醫療秩序。積極探索和開展醫療責任保險和醫療意外保險工作，逐步建立醫療風險共擔機制。建立健全綜治、公安、司法行政、衛生等部門協同參加的醫療糾紛預防和處置工作機制，積極構建以人民調解為主體，院內調解、司法調解、醫療風險分擔相互銜接的制度框架，為維護醫患雙方權益提供制度保障。
三、保障措施
(一)加強組織領導。到2014年11月30日，縣級公立醫院綜合改革將覆蓋所有縣(市)。各級政府和有關部門要將其作為重大民生工程列入重要議事日程，精心組織，周密部署，紮實推進。要將醫改工作任務目標納入考核體系，建立目標管理責任制。要制定縣級公立醫院綜合改革任務具體分工方案，進一步細化分解目標任務，明確具體部門、責任人員和時間表、路線圖，確保縣級公立醫院綜合改革目標任務順利完成。
(二)落實相關責任。市、縣兩級醫改辦以及有關部門要建立縣級公立醫院綜合改革工作協調推進機制，及時研究解決工作中存在的困難和問題。各級醫改領導小組要建立督促檢查、考核問責機制，考核結果要與財政補助資金掛鈎，確保綜合改革的各項舉措落到實處。縣級政府是改革實施主體，要嚴格落實投入政策，積極調整財政支出結構，將所需政府投入納入預算，並及時撥付到位。各級財政要加大投入力度，嚴格落實各項投入，確保各項投入及時足額到位。
(三)做好培訓宣傳。加強醫改政策的培訓宣傳，切實調動廣大醫務人員參與改革的積極性，大力宣傳醫改取得的成效和典型經驗，及時解答熱點問題，回應社會關切，爭取廣大人民民眾和社會各界的理解、支持和配合，為深化醫藥衛生體制改革營造良好的社會環境。
