針刺活檢術，別名針刺活檢，分骨科/骨腫瘤手術/診斷性手術。
基本介紹
- 中文名：針刺活檢術
- ICD編碼：77.4002
別名,分類,手術介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,
別名
針刺活檢；needle puncture biopsy；穿刺活檢；puncture biopsy
分類
骨科/骨腫瘤手術/診斷性手術
手術介紹
針刺活檢術（needling biopsy，又稱穿刺活檢puncture biopsy）優點是：方法簡便，可在門診於局部麻醉下進行，穿刺對組織的損傷小，出血少，因而較為安全、感染機會少，也不影響早期化療或放療，常由一個人操作。近年有人在CT、MRI超聲及透視引導下穿刺活檢提高成功率。2000年Saifuddin用超聲影像定位穿刺活檢準確率高達98.4%，如有必要也可多次穿刺；缺點是取材量較少，經驗不足或取材部位不當，未刺入瘤區取得有代表性的瘤組織，則難於得出準確的結論，甚至作出錯誤的結論。據國內報導，針刺活檢術成功率為77.5%～97.0%（平均80%）。
適應症
針刺活檢術適用於：
1.凡臨床及X線檢查未能確診的骨或軟組織腫瘤、難以排除是否惡變時，切忌等待觀察，應及時活檢確診。
2.臨床與X線檢查結果，診斷意見不一致，治療上難以決定局部或廣泛切除，甚至截肢者也需活檢證實腫瘤的組織細胞類型、分化程度等，作為選擇手術方式的依據。
3.因惡性腫瘤擬決定施行截肢的病人，術前雖已具有較完整的臨床檢查資料及X線片等，仍需具有病理檢查證實無誤，活檢的病理檢查報告是正確診斷治療的需要也是更為有力的法律依據。
4.某些部位較深而解剖結構複雜，如頸、胸、腰椎手術活檢困難較大，可先採用針刺活檢術明確診斷。
5.侵襲入骨髓的腫瘤，如淋巴瘤、多發性骨髓瘤等，施行骨髓穿刺進行診斷特別有價值；對骨髓瘤或多發性骨髓瘤的診斷，做髂骨的穿刺比胸骨穿刺價值更大，陽性率更高。
禁忌症
1.嚴重心、肺、肝、腎及其他臟器功能障礙者，應慎重施行。
2.較嚴重的高血壓、糖尿病、肺心病、肺氣腫或同時有全身感染、高熱以及局部皮膚病者。
術前準備
1.基本與“手術活檢”相同，施行穿刺的醫師必須充分了解病史，熟悉腫瘤部位的X線片影像，能分析腫瘤實質和病理有代表性的部位。熟悉穿刺部位的解剖結構和重要血管、神經的徑路。要善於尋找穿刺的進針點，通過最直接而損傷小的途徑達到腫瘤，所以，最好能在X線透視或CT、超聲等影像的引導下進針取材。
2.充分準備穿刺活檢的特製穿刺針及其消毒單和器械（盛標本的杯或瓶、固定保存液）等。
3.穿刺前做好病人的思想工作，爭取病人的配合。
4.選擇適合的骨與軟組織腫瘤活檢穿刺針：①普通粗穿刺針：直徑1.5～2mm，長11～12cm（或用粗的硬膜外麻醉穿刺針改制）。外套管前端平齊呈鋸齒狀，以便轉旋切割組織，內套針芯前端稍長而尖銳，增強刺入組織的穿透力；拔出針芯後，外套管的後端接上30～50ml的注射器，可抽吸前端切割下的組織塊；②分葉式（Silverman）穿刺針，外徑為2～2.5mm，長11～12cm。由外套管、實心針芯、分葉針芯3個部件組成，使用方法基本相同，但分葉針芯可夾割病理組織。③CCASCS系統活檢器械，由華錦明等設計（1991），該系統與普通穿刺針外形相似，有內、中、外三層套管分層套入，套管前端均有鋸齒及側孔，可完成芯取（core）、鉗取（clamp），抽吸（aspiration）、勺取（spoon）、切割（cutting），旋轉刮削（rotation scraper）等6種功能。使用方法與前兩種穿刺針相似。
麻醉和體位
一般用局麻，但如胸或腰椎的穿刺部位較深，局麻效果可能不夠完全，穿刺可酌情增加基礎麻醉。一般取臥位；胸或腰骶椎穿刺活檢，則取俯臥位最好。
手術步驟
1.選好進針點和做好局部麻醉，分層浸潤注射1%的普魯卡因。進針點應選擇在比較能直接進入腫瘤的捷徑部位，要掌握好進針方向和深度，儘量避開大血管和主要神經及器官，不要造成誤傷。
2.進針方法 一般是從皮膚完好方向垂直進針方式（帶斜面針芯者），如皮膚較厚而堅韌的部位進針時，可先用小尖刀刺破皮膚，刺入進針。如估計穿刺部有較堅硬的骨質（脊椎、鎖骨、髂骨），則宜斜向刺入並旋鑽針頭，才較易穿破骨皮質而進入骨髓腔，在刺入進針過程中要隨時注意有無大血管損傷，特別是深部穿刺，採取逐步深入和取出針芯抽吸，如有出血情況應立即停止觀察，或改變穿刺方向。在針尖觸及到較大神經時，病人立即有觸電似強烈而不自主的反射動作出現。這種現象在脊柱穿刺時較常見，如針頭誤入較大血管，只要拔出及時，血管壁自行收縮而閉合針眼止血。
3.腫瘤組織採取 在刺入腫瘤中約1cm深處，即可拔出針芯，接上20～50ml的注射器，用力抽吸，或用分葉式針芯，或用CCASCS系統的副體均可根據需要取材。抽吸式取材時是持續用較大抽吸的負壓將瘤組織吸住，所以要在退針時保持這種負壓吸力，直至退出腫瘤為止。腫瘤的周圍部分是其生長發展最活躍的區域，因而該處的組織細胞最有病理的代表性。
4.取出組織的觀察 抽吸出的組織要立即用針芯推出來，用肉眼觀察是否確係腫瘤組織，如不可靠，可適當調整穿刺方向與深度重新穿刺。但不應穿刺次數太多，以免增加腫瘤播散。抽吸的標本注意保存，切勿丟失。
脊椎穿刺定位較困難，最好在電視影像增強機CT超聲的監視下進行。
5.頸1～3椎的穿刺 要求麻醉完善，有時可在行鼻腔插管全身麻醉下施行，一般採取從椎體前方入路穿刺較為捷徑。病人取張口位，將懸雍垂和氣管插管推向一側，即可充分顯露咽後壁。口腔內可用0.1%度米芬塗搽後，在咽後壁的進針點再用75%乙醇塗擦滅菌，即可選擇適合位置進針。最好是用螢光屏透視行椎體平面定位。如腫瘤已突破椎體，在咽後壁可見到凸起，則比較容易確定所需的進針椎體平面。可選用長粗穿刺針，一般刺入1～2cm深，大多可進入該椎體，接上大注射器抽吸腫瘤組織。
6.頸4～胸1椎的穿刺 此段頸椎前面血管、神經、氣管較為集中，故採取側方入路穿刺較為安全。病人取仰臥位，頭向對側偏轉，在齊穿刺椎體平面的胸鎖乳突肌後緣處進針（套入針芯），從皮膚刺入後，針尖指向該椎體，每推進0.5cm，拔出針芯抽吸1次，檢查是否誤入血管，如無回血則繼續向前。橫向穿入約3.5cm深即可到達所需椎體。如誤刺入血管抽出回血時，應立即退針，重新調整進針方向，必要時可在手術台邊攝X線片以確定針刺方向。針尖抵達瘤椎椎體皮質時，可有針抵抗感，此時再向前推進2～5mm，即能進入瘤體，然後拔出針芯，接上大注射器用力抽吸，即可滿意得到腫瘤組織。
7.胸2～9椎的穿刺 最好採用Ottolenghi設計的椎體穿刺針定位器。其優點是進針角度已計算準確。通常進針點選在背部後棘突中線旁4～6cm（按身材高矮、胖瘦、性別而定），一般在上腰椎4～5cm，下腰椎約5cm處，該定位器已固定進針方向與背部皮膚之間的夾角為35°。如穿刺針扎在橫突或肋骨時，則進針方向可稍加調整。每推進2～3mm應抽吸一次，如抽出多量新鮮血液，必須退針1～2cm，重新調整進針方向。通常從皮膚刺入點達到椎體的深度為6cm或稍多，如透視下見到穿刺針扎在椎弓根處，只需再稍向前推進一點即能達到椎體側方。必要時在手術台邊攝X線片證實，如位置準確無誤，針頭即可刺入椎體，拔出針芯後，接注射器，按所需可抽吸數個標本。
8.胸12～腰5椎的穿刺 最常套用。方法與胸段椎體穿刺相同，但進針點距後棘突中線應稍多於5cm，針刺方向與背部水平線成125°，如角度過大，則有誤刺入硬脊膜腔的可能，如<125°刺向椎體前方即可誤入主動脈或下腔靜脈等大血管，故穿刺應謹慎。腰椎穿刺的深度一般6～7cm可達椎體，必要時可攝片驗證。
術後處理
針刺活檢術對病人造成的損傷較輕，發生併發症者極少，術後處理也無特殊。但經驗不足者仍應十分重視，特別是脊椎的針刺活檢術。
