農安縣城鎮職工居民基本醫療保險管理暫行辦法

為了進一步規範城鎮職工、居民基本醫療保險管理工作，農安縣發布了《農安縣城鎮職工居民基本醫療保險管理暫行辦法》。

基本介紹

• 中文名：農安縣城鎮職工居民基本醫療保險管理暫行辦法
• 地點：農安縣
• 性質：暫行辦法
• 實施時間：二○○九年一月一日

第一章總則

第一條為了進一步規範城鎮職工、居民（含離休幹部和1?6級傷殘軍人，以下同）基本醫療保險管理工作，按照省、市的相關政策，根據我縣城鎮職工、居民基本醫療保險工作開展的實際情況，制定本辦法。

第二條成立城鎮職工、居民基本醫療保險管理委員會，委員會主任由縣長擔任，副主任由縣委常委、常務副縣長和分管副縣長擔任，成員由衛生局、財政局、民政局、老幹部局、勞動和社會保障局、審計局、縣醫院、中醫院、縣醫保中心等單位的領導擔任。

委員會下設兩個辦公室（職工醫保辦和傷殘醫保辦）。職工醫保辦負責全縣城鎮職工、居民、企業離休基本醫療保險的日常管理工作，成員由縣勞動保障局和縣醫保中心人員組成；傷殘醫保辦負責事業離休幹部和1?6級傷殘軍人基本醫療保險的具體管理工作，成員由財政局、民政局、衛生局、老幹部局、縣醫院人員組成。

第三條城鎮職工、居民基本醫療保險管理委員會成員單位的職責分工是：勞動保障局負責城鎮職工、居民、企業離休幹部基本醫療保險的具體管理工作。財政局一是負責醫療統籌費的籌集與劃撥,對資金專款專用情況進行全程監督，定期審核處方，隨時參與查房，監督轉院病人的查房管理，定期寫出資金監督情況報告，提出解決問題的意見和建議；二是對全縣1?6級傷殘軍人、行政事業離休幹部就醫進行管理。衛生局負責對定點醫院業務檢查、監督和指導；定點醫院負責對病人的診斷、治療，對報銷憑據審核和資金墊付；老幹部局負責對住院離休人員（含家居外地人員）的身份認證，實行動態管理，必要時與醫保中心一同對外轉住院、異地居住人員住院進行查房和身份認證核對。民政局負責對1?6級傷殘軍人（含家居外地人員）的身份認證，實行動態管理,與財政部門共同採集指紋，實行指紋建檔管理，必要時與財政部門一同對外轉住院、異地居住人員住院進行查房和核對身份。審計局、監察局要抽調人員，每季度對醫保資金使用情況進行一次審計，並向縣城鎮職工、居民基本醫療保險管理委員會寫出審計報告。

第四條城鎮職工、居民基本醫療保險管理委員會辦公室（職工醫保辦和傷殘醫保辦）在醫保管理過程中，遇到特殊情況或重大問題時，提出申請，報城鎮職工、居民基本醫療保險管理委員會研究決定。

第五條各醫療單位、離休幹部、1?6級傷殘軍人、城鎮參保職工、居民都要自覺遵守本辦法的各項規定，各方均有權提出合理建議，有權檢舉和投訴違規行為。

第二章 統籌費的籌集與管理

第六條城鎮職工、居民基本醫療保險費，財政負擔開支的職工按低於或等於職工工資總額的4%進行籌集，根據縣域經濟發展的具體情況確定，待縣裡經濟條件允許時再適當調整。企業職工基本醫療保險費按職工年工資總額的4%收繳，低於社會平均工資的企業按社會平均工資籌集。城鎮居民按人員類別採取個人繳費，國家、省、縣各級政府補貼的形式籌集。

第七條行政事業離休幹部和1?6級傷殘軍人的醫療保險統籌費由離休幹部和1?6級傷殘軍人所在單位及縣財政局負責籌集，實行統一管理，統一使用。

企業離休幹部醫療保險統籌費按每人每年9000元標準，由離休幹部所在單位負責籌集，每年的年末向醫保中心繳納離休幹部下一年的醫保費。企業已破產無能力為離休幹部繳費的,及時向縣政府申報,由政府解決。

第八條醫療保險統籌基金實行先繳後用，參保單位按規定繳費後方可享受基本醫療保險待遇。

第九條基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用於平衡財政預算。

第十條 職工醫保辦和傷殘醫保辦要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金的籌集、管理和支付工作，事業經費列入財政預算。

第十一條職工醫保辦和傷殘醫保辦、定點醫療機構，要自覺接受審計、財政、監察部門的監督檢查，如實提供有關情況和資料。職工醫保辦和傷殘醫保辦的重要崗位要定期輪崗；工作人員出現失職的要調離原工作崗位，造成嚴重後果的要移交有關部門處理。

第十二條參保人員應嚴格遵守醫療保險的有關規定，正確使用醫療保險證件，自覺接受醫保監審人員和定點醫療機構的檢查。對轉借他人使用、私自偽造、冒用、塗改證件和醫藥費收據、處方的，醫保監審人員和定點醫療機構有權予以扣留，並給予批評教育；造成基金損失的要追回，數額巨大的要追究當事人的行政、刑事責任。

第十三條定點醫療機構不執行基本醫療保險的有關規定，造成基金損失的，除追回損失外，取消其定點資格；對直接負責的主管領導和直接責任人，由有關部門追究行政責任。

第十四條參保單位不如實申報和不足額繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦中心要及時發出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執行者由勞動保障部門下達《限期改正指令書》；愈期不繳納的，除負責補交欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金併入醫療保險基金。情節嚴重的，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》和國家其它有關規定，對其主管領導和其他責任人處以不同數額的罰款或追究行政責任。

第十五條 職工醫保辦和傷殘醫保辦占用、挪用基金，以權謀私、工作失職造成保險基金損失的，由上級主管部門或監察部門對其主管領導和直接責任人給予批評教育或行政處分；構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。

第十六條參保單位自欠繳之日起，停止一切醫療保險統籌基金支付待遇，欠繳期內不計算參保人員繳費年限，待補齊規定欠繳額後，繼續享受待遇，參保單位累計欠費超2個月後，醫保中心視其自動放棄保險權益。

第十七條所有離休幹部和傷殘軍人門診醫療費按原《辦法》執行。

第十八條離休幹部和1?6級傷殘軍人醫療費實行部分記帳式管理模式，由患者先自行墊付1000元，主要用於患者在治療過程中的自費支出部分，治療費在患者出院當日結算報銷。

第十九條財政局必須及時劃撥醫療保險基金，職工醫保辦和傷殘醫保辦必須在每月初向定點醫療單位劃撥統籌醫療費。因特殊原因統籌醫療費不能及時劃撥到位時，定點醫療單位應墊付醫療費用。

第三章醫療保險的監審

第二十條醫院醫保辦（駐定點醫療機構監審人員）負責職工、居民醫療保險患者入院手續審核，對每一位前來住院的參保患者都要進行身份和證件審查，在入院通知單上籤字，發放查房卡，介紹應辦理的各項手續。對醫保住院填寫患者（不含行政事業離休和1-6傷殘軍人）入住療區、時間、房間號、病床號、聯繫方式等以備醫保中心查房。如醫院醫保辦出現漏報，造成患者報不了醫療費，醫院醫保辦承擔患者應報醫藥費40%的經濟責任。

第二十一條醫院醫保辦負責患者入院期間藥品初審工作。患者入院，經治醫生要告知患者使用自費藥品、乙類藥品費用應由患者自付事宜，過處方時讓患者家屬簽字。患者出院，醫院醫保辦做好初審工作，把患者病歷複印件、住院費用清單、診斷、醫療費收據、處方等讓患者帶到醫保中心進行複審，報銷醫療費。同時對此患者的審核依據存檔備查，存期五年。檔案專人保管，發生丟失，由此造成的後果由保管者個人承擔。

第二十二條醫院醫保辦未告知患者到醫保中心辦理轉診備案手續，造成患者無法報銷醫療費用，醫院醫保辦工作人員承擔患者應報醫藥費40%的經濟責任。

第二十三條醫保中心在接到轉診患者帶來的轉診單後進行登記備案，同時填寫轉診治療證明，留好患者聯繫方式，為查房做好準備。患者出院後醫保中心工作人員審核相關手續，根據醫藥費用清單對患者用藥進行審核，要嚴格按照三個目錄（藥品目錄、診療項目目錄、服務設施範圍和支付標準目錄）中的各項規定辦理。形成監審記錄單，轉其他人員覆核，如出現問題初審人員承擔由此形成經濟損失的40%賠償，覆核人員承擔由此造成經濟損失的60%賠償。

第二十四條醫保中心核算人員要嚴格按照患者應享受的比例製做單據，會計覆核。出現問題，醫保中心核算人員承擔由此形成經濟損失40%的賠償，會計承擔由此形成經濟損失60%的賠償。

第二十五條醫保中心查房，必須做到本縣患者全部查到，外轉患者定期抽查。由於工作人員漏查，有冒名頂替現象存在，一經查出視為協同作弊。查房人員承擔冒名頂替者形成的全部醫藥費用，並將查房人員清除出醫保隊伍，檔案送縣人才中心，自己另謀職業。

第二十六條縣級定點醫療機構與財政和醫保中心結算時，必須將審核後的個人結算資料交到財政和醫保中心。財政和醫保中心將送達的個人結算資料覆核匯總後予以撥款，並對個人結算資料存檔備查。

第四章 支付限額與定點醫院

第二十七條 統籌基金的起付標準定為縣級定點醫院300元，市級定點醫院600元，省級定點醫院900元，全年最高支付限額為20000元。起付標準以下、最高支付限額以上的醫藥費，全部由個人自付；起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費，按照吉林省醫療保險“三個目錄”執行，從統籌基金中支付。同時，個人按醫療費用數額承擔一定比例，具體為：從起付標準至5000元的，個人承擔15%；5001元至10000元的，個人承擔14%；10001元至20000元的，個人承擔13%。退休人員在此基礎上個人承擔比例減2%。

外轉住院病人的住院費降低報銷比例，在上述個人承擔醫藥費比例的基礎上遞增20%。

第二十八條 城鎮職工基本醫療保險對象在縣內就診的定點醫院是農安縣人民醫院、農安縣中醫院和農安縣寶華骨科醫院；轉診到上級醫院治療的，必須到縣裡指定的長春市中心醫院（市級）、北方肝膽醫院（市級）、解放軍二0八醫院（市級）吉林省人民醫院（省級）、吉林省腫瘤醫院（省級）、吉林省中醫學院（省級）、吉林大學第一臨床醫院（省級）、吉林大學第二臨床醫院（省級）、中日友好聯誼醫院（省級）、省前衛醫院（省級）接受治療，擅自到定點醫院以外的醫療機構接受治療或藥店買藥的，其費用一律不予報銷。

第五章就診

第二十九條 城鎮職工、居民基本醫療保險患者就診時定點醫療機構首診醫生和醫保辦工作人員應認真執行身份和證件識別制度。一般參保人員要帶身份證和醫保證；離休幹部和1?6級傷殘軍人要出示離休證、1?6級傷殘軍人證件方可就醫。所有將要住院治療的參保人員，定點醫療機構外科系按病種收住科室，內科系病種參保者自主選擇科室。因病施治，使用專用處方，合理檢查、合理用藥。必須按開藥日投藥，醫生開方後交職工醫保辦和傷殘醫保辦初審，審核合格簽字蓋章才可過方。每周五下午醫保辦組織相關人員對本周所有發生醫療費用的參保患者的治療情況、用藥情況以及管理情況進行複審。對由於坐車開藥、超量、改方、醫囑外用藥、醫囑外檢查等發生的費用，由經治醫生負擔，處以所發生金額雙倍罰款。同時對醫院醫保辦人員處所發生金額四倍以上的罰款。屬於違規、參與作弊騙取醫療保險基金，一經查出，情節嚴重的，根據有關規定予以辭退，構成犯罪的移交司法機關處理。醫保辦人員將本周出院患者的個人結算資料（入院報告單、查房卡、複寫處方、病歷複印件、費用清單、診斷書、結算收據）進行整理待覆審。複審人員對本周出院參保患者的個人結算資料進行複審後將審核結果填寫覆核小組意見卡，複審小組成員簽字蓋章後形成醫療費用撥付審批表，歸入結算檔案，同時對本次覆核情況填寫覆核匯總表（一式三份，複審小組、定點醫療機構財務科、醫保中心財務科各一份），由複審小組成員簽字確認。審核後的個人結算檔案暫由定點醫療機構財務科保管、記帳。

第三十條 定點醫院應使用專用的醫療處方、收據和結算單，應為醫保患者建立完整的住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，住院病歷按有關規定保存。

第三十一條 醫保患者住院，工作時間外，由急診醫生按急診病人處理。病人家屬必須於次日持相關證件到醫院醫保辦辦理有關手續，未辦理相關手續的，費用自理。

醫保患者不得掛床住院，病人連續無故24小時未在本醫院接受治療的，按自動出院處理，不再開藥，否則醫藥費由開方醫生個人承擔。

第三十二條 拒收符合住院條件的醫保患者的，責任由定點醫院承擔；如將不符合住院條件的醫保患者（含離休幹部和1?6級傷殘軍人）接收入院，其醫療費用由定點醫院支付。定點醫院應及時為符合出院條件的醫保患者辦理出院手續，故意拖延出院時間所增加醫藥費用由定點醫院承擔；醫保患者拒絕出院的，定點醫院自通知出院之日起，按自費病人處理，並將有關情況及時通知醫保中心。

第三十三條 加強醫療機構內部管理，建立健全各項規章制度，規範醫療行為。要經常徵求患者意見不斷提高、改進醫療服務水平。定點醫療機構要堅持因病施治、合理檢查、對症治療、準確用藥的原則，嚴禁醫囑外用藥、醫囑外醫療設備檢查的行為，上述行為一經發現核實後，由開方醫生負擔造成損失的四倍罰款，並按《醫師法》予以處理。

第六章 轉診與急診

第三十四條 縣級定點醫療機構不能診治的疾病，由定點醫療機構的經治科室主任開據申請會診診斷書，遞交醫務科，醫務科組織會診。會診審核同意後醫務科開具轉診單並註明轉診理由（限於技術和設備條件不能診治的疾病），經治科室主任、醫務科長、業務院長或院長三人以上會簽。送醫院醫保辦審核批准後，到醫保中心登記備案，開具治療證明，交給轉診患者或患者家屬，轉診患者持轉診單、轉診治療證明、患者本人身份證、醫療保險證和戶口本或戶籍證明方可轉入上級醫院。轉診手續7日內有效，超期或再次轉診時需重新辦理。對於轉診審批手續不全或擅自轉診者，其發生的醫療費用不予報銷。

第三十五條 轉到醫保指定的上級醫療機構治療的患者，入院後24小時內向縣醫保辦申報，寫明所在醫院療區、病房號、床號、以及電話（保證隨時能打通找到），以便縣醫保辦安排查房。

第三十六條 在上級醫院住院治療期間，辦理轉診治療證明時，要求該患者的經治醫生確認患者本人與身份證、醫療保險證是否相符並簽字蓋章證實，同時到所住醫院醫保辦蓋章。

第三十七條 治療結束後必須在30日內，持醫療保險證、轉診單、診斷書、費用清單、病歷複印件、收據、治療證明、查房卡到醫保中心辦理審核、報銷手續，過期不予報銷。

第三十八條 參保人員因突發急症來不及赴定點醫院，在本地非定點醫療機構就醫的，在非定點醫院急診就醫後3個工作日內到縣醫保中心辦理急診登記手續。

第三十九條 退休人員臨時外出，因突發急症在異地醫療機構就醫的，在非定點醫院急診就醫後7個工作日內到縣醫保中心辦理急診登記手續。

第四十條 在職職工因公出差、法定探親假探親時間，突發急症在異地醫療機構就醫的，在非定點醫院急診就醫後7個工作日內到縣醫保中心辦理急診登記手續。

第四十一條 申請辦理急診就醫的人員填寫《農安縣基本醫療保險急診就醫備案表》，由參保人員本人、家屬或單位經辦人員，攜帶醫療保險證、醫療保險卡、急診診斷證明、門診病歷或入院記錄等材料到縣醫保中心辦理審批手續。

第七章 異地居住醫保對象的管理

第四十二條醫保對象家居外地的，患病可在居住地選擇一個定點醫院治療，並於入院後三日內報告縣醫保中心，經醫保工作人員通過查訪核實確認後，其治療費憑收據、病歷複印件和醫療費用清單、疾病診斷書到縣醫保中心報銷，不符合本辦法條款規定的部分不予報銷。

第四十三條 家居外地醫保對象在報銷醫藥費時要提供報銷申請人異地居住情況的證明或相關人員的戶口簿或公安機關出具的臨時居住證明。

第四十四條 派駐異地的在職職工，要提供成立駐外機構的批准檔案和本人任職駐外機構職務的相關檔案。

第四十五條 異地居住醫保對象住院醫藥費報銷要填寫《農安縣醫療保險異地就醫申請表》，由申請人所在單位和選擇的定點醫療機構證明情況並簽字蓋章；報銷醫藥費時一併報縣醫保中心審批。

第八章 特殊疾病門診管理

第四十六條 根據長勞[2001]54號檔案精神，惡性腫瘤放療、化療，血液透析，精神分裂症治療，結核病抗結核治療，移植術後抗排異治療為特殊疾病，可實行門診治療。

第四十七條 申請特殊疾病門診治療的病人，須提供申請人近期明確診斷，衛生行政部門允許複印的完整病歷複印件（惡性腫瘤需提供病理報告）和診斷書原件（需要明確寫明診療方案）。

第四十八條 填寫《農安縣職工醫療保險特殊疾病申請表》，由申請人所在單位和選擇的定點醫療機構證明情況並簽章；將醫療保險證、社會保障卡、診斷證明材料和《特殊疾病申請表》統一報送縣醫保中心辦理審批手續。

第九章 附則

第四十九條本辦法由農安縣城鎮職工居民基本醫療保險管理委員負責解釋。

第五十條本辦法自二○○九年一月一日起實行，以前與本辦法相牴觸的規定自行終止。

二○○八年十二月三十一日