賁門黏膜撕裂綜合症

賁門黏膜撕裂綜合症

常見病因

賁門黏膜撕裂綜合徵常在劇烈嘔吐後發生，酗酒是常見的原因許多其他疾病，如潰瘍病消化道惡性腫瘤引起的腸梗阻尿毒症、萎縮性胃炎，妊娠劇烈嘔吐、分娩、劇烈運動、偏頭痛、用力排便等的亦與Mallory-Weiss綜合徵有關，特別是合併裂孔疝甚為常見。Sato等（1989）報告的病例合併裂孔疝高達91%，並認為裂孔疝是發生Mallory-Weiss綜合徵的易感因素之一，亦有人發現這類病人常有出、凝血功能紊亂。

發病機制

發生賁門黏膜撕裂的機制尚不完全清楚，一般認為是因嘔吐時，胃內容物進入痙攣的食管，加之膈肌收縮，使末端食管內壓力急劇增高而引起賁門部的黏膜撕裂。有人用屍體進行研究，當胃內壓持續至150mmHg同時阻塞食管時可以引起食管胃連線部的撕裂，並發現正常健康成年人噁心時胃內壓可達200mmHg不少人認為發生賁門黏膜撕裂綜合徵的機制與自發性食管破裂相似，可以是食管全層破裂並引起食管穿孔也可僅為食管壁內血腫或僅有黏膜撕裂。

病理及分期

撕裂部位大多數在食管末端或跨越食管胃連線部，多為線形單處撕裂，但亦有2處甚至多處撕裂者，撕裂多在黏膜皺襞間溝內。據一組224例Mallory-Weiss綜合徵報告中，83%撕裂位於食管胃連線部的小彎側。早期可見有活動性出血，或有血凝塊或纖維素塊覆蓋，以後甚至可形成淺表潰瘍。賁門黏膜撕裂綜合症病理上可分為4期：

（1）出血期：正在出血，病後24h內。

（2）開放期：創口裂開，邊緣隆起，48h～7天。

（3）線狀期：裂口呈線狀接近閉合，上有白苔附著，歷時1～2周。

（4）瘢痕期：白苔消失，瘢痕形成為時2～3周。

賁門黏膜撕裂綜合症

臨床表現

1.嘔吐或噁心 據大量文獻報導幾乎所有的Mallory-Weiss綜合徵病人發病時都有嘔吐或噁心，有的病人嘔吐並不劇烈，但同樣可以發生Mallory-Weiss綜合徵，可見嘔吐的劇烈程度與該綜合徵的發生並非呈因果關係或者平行關係。但約9%的病人則是噁心、嘔吐以外的病因所致。比如因其他疾病進行手術治療的病人在麻醉過程中出現呃逆時，亦能發生Mallory-Weiss綜合徵。

2.嘔血或黑便 嘔血或黑便是Mallory-Weiss綜合徵病人的第2個重要臨床症狀，病人自嘔吐至發生嘔血的間隔時間長短不一。有的病人在嘔吐後隨即便有嘔血，而有的病人卻在發生劇烈嘔吐症狀的幾天后才出現嘔血或者黑便。

診斷Mallory-Weiss綜合徵的1條重要線索是病人往往有嘔吐1次或者幾次正常胃內容物之後才有嘔血或大量黑便的病史。然而有些病人一發病便表現為大量嘔血而且為無痛性嘔血，呈大量鮮紅色血液，若得不到及時治療病人多因失血性休克而死亡。

3.上腹部疼痛 Mallory-Weiss綜合徵病人有時伴有上腹部疼痛，但大多數病例則無腹痛症狀。上腹部疼痛可在嘔血後很快出現，亦可在嘔血之前出現。有的病人在噁心、嘔吐前自覺上腹部有撕裂樣疼痛，呈持續性；有的病人自覺腹痛的位置較深據Freeark等（1964）報導，這種病人在剖腹探查時發現賁門部黏膜下有廣泛出血。個別食管賁門黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的臨床症狀，因其腹痛劇烈，上消化道的出血症狀容易被忽略，是造成誤診的原因之一。

4.休克 病人大量嘔血可導致失血性休克，威脅其生命安全。大部分Mallory-Weiss綜合徵病人的出血為輕～中度，只有少部分病人為大出血。緩慢而持續性的嘔血或間斷的嘔血同樣可使病人發生失血性休克。絕大部分Mallory-Weiss綜合徵病人的上消化道出血症狀可以自行停止不需要外科手術治療。10%以下的上消化道活動性動脈出血或大量靜脈出血則是長期門靜脈高壓與食管靜脈曲張破裂所致，在診斷Mallory-Weiss綜合徵時要注意這種情況，仔細進行鑑別診斷。

在Miller和Hirschowitz（1970）報導的23例病人中，有1例嘔血病人內科保守治療無效，病人因心跳驟停而死亡而經外科手術治療的6例全部治癒因此，需要外科手術治療的Mallory-Weiss綜合徵病人，不能延誤手術時機。

併發症

最常見併發症是出血（失血），如果嘔血或便血應立即就診。

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胃鏡檢查

Mallory-Weiss病變多位於食管-胃結合部，因此胃鏡檢查診斷價值優於食管鏡檢查。

Millet和Hirschowitz（1970）報導的23例Mallory-Weiss綜合徵中，19例經胃鏡檢查而確診。其中12例在內鏡下可見胃食管結合部黏膜有縱行撕裂傷，占55%；7例（30%）在內鏡下看不到食管及胃黏膜有明顯損傷，但仍然可見出血來自食管-胃結合部；3例在做胃鏡檢查時因胃內充滿血液檢查不滿意無法作出診斷；1例未做胃鏡檢查，手術探查時發現食管下段黏膜撕裂並發出血。由此可見Miller和Hirschowitz報導的23例：Mallory-Weiss綜合徵中85%（19/23）都是經胃鏡檢查後才作出診斷的。胃鏡檢查對這一綜合徵的診斷具有其他檢查不能代替的診斷價值只要無禁忌證，都應首先做胃鏡檢查。

上消化道鋇餐造影

上消化道鋇餐造影檢查對Mallory-Weiss綜合徵並不能顯示食管賁門部黏膜的撕裂性病變，其主要作用乃是為了排除其他原因引起的上消化道出血。但是也有一些作者報導食管賁門部的黏膜撕裂嚴重時，上消化道氣鋇對比造影檢查可以顯示病變，表現為黏膜撕裂處有鋇劑充盈徵象。

選擇性腹腔動脈造影

據文獻報導，有的作者採用選擇性腹腔動脈造影檢查可以顯示上消化道出血的具體部位，作出Mallory-Weiss綜合徵的診斷。

大量臨床實踐表明，許多不明原因的上消化道大出血病人因內科保守治療無效而進行外科手術探查時，才證實為Mallory-Weiss綜合徵。根據一些作者所做的回顧性分析認為有的病人在術前有典型的Mallory-Weiss綜合徵的臨床特徵，可以診斷為Mallory-Weiss綜合症，而且這些病人中的絕大多數作了手術探查術中切開胃前壁後便明確出血的具體部位。

診斷及鑑別診斷

診斷

酗酒妊娠、消化性潰瘍肝硬化、腸梗阻、停服抗酸藥或食物中毒病人在嘔吐後出現上消化道出血症狀時應考慮賁門黏膜撕裂綜合症的可能，應在發病後24h內行胃鏡檢查。鏡下見胃食管結合部黏膜有縱行撕裂傷，或雖無明顯食管及胃黏膜損傷但有出血來自食管-胃結合部即可確診。

鑑別診斷

由於引起上消化道出血的原因甚多，而且這類病人亦常伴有淺表性胃炎、裂孔疝、十二指腸炎或其他胃、十二指腸疾病，因而須鑑別清楚。

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治療

一般情況下Mallory-Weiss綜合徵首先選擇內科治療，積極糾正凝血因子的缺乏或凝血障礙。

非手術治療

Mallory-Weiss綜合徵的內科治療手段主要有用含有去甲腎上腺素（norepinephrine）的冰鹽水灌洗胃、輸血、靜脈滴注止血劑與組胺H2-受體阻滯藥（如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine）、靜脈輸液及胃腸減壓等措施。

（1）去甲腎上腺素（norepinephrine）的冰鹽水灌洗胃：去甲腎上腺素對平滑肌特別是對血管平滑肌有較強的收縮作用。通常在250ml冰鹽水內加去甲腎上腺素8mg經胃管注入到胃內，保留20～30min吸出，重複灌洗，有較好的止血作用。

（2）輸血：補充血容量是治療Mallory-Weiss綜合症的重要措施，可以預防失血性休克。據Freeark等的經驗，輸血量自2000ml～9500ml不等，平均輸血量為5770ml。需要外科治療的病例術前要做好大量輸血的準備。

手術治療

（1）手術指征：①上消化道出血經正規內科治療而不能停止者或者轉化為大出血者；②上消化道大出血經內科保守治療後出血停止但又復發，而且出血量大，繼續內科治療估計難以控制者；③病人大量嘔血、病情危重者

Mallory-Weiss綜合徵在臨床上往往診斷為“不明原因的上消化道大出血”而進行手術探查的。實際上Mallory-Weiss綜合徵只不過是引起上消化道出血的原因之一。

（2）術前準備：評估出血量；行胃鏡檢查，明確出血的具體部位；排除食管靜脈曲張破裂引起的出血。手術探查全麻下進行。