認知行為治療

定義

認知是指一個人對一件事或某對象的認知和看法，對自己的看法，對人的想法，對環境的認積和對事的見解等。

認知行為治療認為：人的情緒來自人對所遭遇的事情的信念、評價、解釋或哲學觀點，而非來自事情本身。正如認知療法的主要代表人物貝克(A·T·Beck)所說：“適應不良的行為與情緒，都源於適應不良的認知”。

例如，一個人一直“認為”自己表現得不夠好，連自己的父母也不喜歡他，因此，做什麼事都沒有信心，很自卑，心情也很不好。治療的策略，便在於幫助他重新構建認知結構，重新評價自己，重建對自己的信心，更改認為自己“不好”的認知。

認知行為治療認為治療的目標不僅僅是針對行為、情緒這些外在表現，而且分析病人的思維活動和應付現實的策略，找出錯誤的認知加以糾正。

基本概念

"ABC"理論：由Ellis提出。

A指與情感有關係的事件(activating events);B指信念或想法(Beliefs),包括理性或非理性的信念;C指與事件有關的情感反應結果(Consequences)和行為反應。

事件和反應的關係：通常認為,事件A直接引起反應C。事實上並非如此,在A與C之間有B的中介因素。A對於個體的意義或是否引起反應受B的影響,即受人們的認知態度,信念決定。

舉例：對一幅抽象派的繪畫;有人看了非常欣賞,產生愉快的反應;有人看了感到這只是一些無意義的線條和顏色,既不產生愉快感,也不厭惡。畫是事件A,但引起的反應C各異,這是由於人們對畫的認知評估B不同所致。

認知評估或信念對情緒反應或行為有重要影響,非理性或錯誤認知導致異常情感或行為，而不是事件本身。

自動思維

遇到事件後的腦子出現的想法稱作自動思維。

舉例：看到狗便產生恐懼,在看到狗與鞏懼反應之間有一個想法是這狗會咬我,還可能有狗咬人的恐怖的想像。狗會咬我就是自動思維。

自動思維沒有好壞之分，只有適應和非適應之分。非適應部分也稱歪曲思維或錯誤思維。

歪曲和錯誤的思維包括主觀臆測，以"自動思維'的形式出現,即這些錯誤思想常是不知不覺地、習慣地進行,因而不易被認識到。

不同的心理障礙有不同內容的認知歪曲, 例如:抑鬱症大多對自己,對現實和將來都持消極態度,抱有偏見,認為自己是失敗者,對事事都不如意,認為將來毫無希望。焦慮症則對現實中的威脅持有偏見,過份誇大事情的後果,面對問題,只強調不利因素,而忽視有利因素。

常見的認知歪曲。

（1）主觀臆想： 缺乏根據,主觀武斷推測。如某患者某件工作未做好,便推想所有的同事會因此看不起她。

（2）一葉障目：置總體前後關係和背景不顧,只看細節或一時的表現而做出結論。如某學生一次考試中有一題答不出,事後一心只想著未答的那道題,並感到這場考試全都失敗了。

（3）亂貼標籤 ：即片面的把自己或別人公式化。例如某一患者將孩子學習不好歸於自己,並認為自己是個"壞母親"。

（4）非此即彼的絕對思想 ：認為不白即黑,不好即壞,不能容錯誤,要求十全十美。例如某位患者有一次考試未達到預定目標,便認為自己是個失敗者,一切都完了。

核心信念

核心信念是支持每個自動思維的核心部分，類似於世界觀、價值觀等，它們是指導和推動生活的動力。這些信念被人們認定是絕對的真理，認為事情就應該是這個樣子。

大多數人會維持比較正向的核心信念，如“我是有價值的”。

有心理苦惱的人多有負性的核心信念，例如，如果一個人的核心信念是“我是沒有能力的”，那么在生活中他就會傾向於選擇性地注意與此核心信念有關的某些信息，即使有積極的信息，他也傾向於消極解釋，會持續相信和維護這一信念。

負向核心信念大多數和早年的成長經歷有關。與自動化思維不同的是，核心信念深藏在人的內心，不容易被清楚的表達，一般在治療中和治療師持續探詢，才能了解。

臨床技術

識別自動思維：三欄記錄表

日期	事件	想法（自動思維）	情緒和行為反應
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檢驗假設

認識並矯正認識歪曲、錯誤思想的一個方法是檢驗支持和不支持某種錯誤假設的證據。

例如,某一患者在受到挫折後,認為自己"一事無成"、"別人都看不起我"非常抑鬱,實際上,他成功地做過很多事,大學畢業,並曾經是企業經理。

檢驗假設這一過程不僅幫助患者認識事實,還能發現自己對事物的認識歪曲和消極偏面的態度。

檢查證據

例如：檢查信念：我是個失敗者

支持的證據	反對的證據
他不喜歡我	我有許多喜歡我的朋友
上次工作報告中我做的很糟	我誠實而且正派
​	我比人們的平均水平要做的好的多了

替代思維：五欄記錄表

事件	自動思維	反應	替代思維	反應
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例如消極想法-積極想法；我很愚蠢-我會聰明些的；我從不知道如何講話-我能夠思考一些總是並表述清楚；我沒希望了-只要努力,我會改變的；我太軟弱了- 我會堅強起來的。

辯護律師

“在挑戰你的想法時，你可以想像自己被帶到一次審判中，原告（自動思維）一直在起訴你，給你貼上你是無能者，懦弱者等標籤。現在你的任務就是扮演辯護律師，抨擊這些證據。你必須認真對待這份工作。”

挑戰錯誤的兩極化思維

全或無思維	證明思維不正確的事例	有時候我會
我總是被人拒絕	上次他沒有拒絕我	有時候我不被拒絕
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家庭作業

根據治療進程,給當事人留家庭作業,一般包括個人資料的收集,驗證假設以及認知治療技術的練習等。

適應症

認知行為治療可以用於治療許多疾病和心理障礙，如抑鬱症、焦慮症、神經性厭食症、性功能障礙、藥物依賴、恐怖症、慢性疼痛、精神病的康復期治療等。

其中最主要的是治療情緒抑鬱病人，尤其對於單相抑鬱症的成年病人來說是一種有效的短期治療方法。

抑鬱症

認知主題：剝奪、挫敗、失落。

不合理認知：

極端化-抑鬱者受挫後會無端地自罪自責，誇大自己的缺點，縮小自己的優點；

自責-把全部責任歸咎於他們自己，表現出一種認知上的不合邏輯性和不切實際性。

消極思維：在他眼中的自己和未來，都蒙上了一層厚厚的灰色，他常常堅信自己是一個失敗者，並且失敗的原因全在於他自己。他堅信自己低人一等、不夠聰明、不夠稱職、不夠好看、不夠有錢等等。總之乾什麼都不會成功，都沒有希望。抑鬱症患者的這些觀點常常是扭曲的，與現實不相符合的。

核心信念：我不好，我不受歡迎，別人不喜歡我。

核心信念和個人經歷、他對重要人物的認同以及對別人態度的感知等因素有關。。如童年有過重大喪失體驗的人，孩子不能理解事情是跟他無關的，相反會認為和他有關，並且是由於他不好造成的，會形成“我不好”的核心信念。

抑鬱症最大的風險是自殺。

自殺的認知主題：

一是高度的絕望感（貝克認為“絕望”指“對未來的消極觀念，消極期待或悲觀”），絕望程度越高越有可能自殺；

二是感到不能應付生活問題，斷定所遇到的問題不可能解決，會感到無路可走。所以危機干預中讓他們了解到事情有解決的可能性和可實行性，可以糾正不合理認知，降低自殺風險。

焦慮症

焦慮症出現的認知主題：

1、誇大危險：對自己知覺到的危險過度誇大的反應;對事物的失控作災禍性的解釋。其認知的內容大部分都是圍繞著身體或心理、社會的危險，如怕死去、怕發瘋、怕失控、怕暈倒、怕被人注視、怕出錯、怕發生意外等,他們會有選擇性地注意那些集中篩查身體或心理的威脅性信息。

例如，當事人的一個親友患心肌梗塞死去，她在目睹搶救過程之後，頭腦中出現了“要是生心臟病就太可怕了”的想法，當夜睡夢中驚醒，感到心跳、胸悶,於是認為“已經得了心臟病了”,這種災難性的想法和解釋將焦慮推向了高峰,形成了第一次驚恐發作。

焦慮患者的核心信念：

我沒有信心，我無能，外界是危險的。核心信念中多以”危險”為主題。危險的核心信念在軀體感覺和認知錯解中發揮著重要作用。危險的核心信念帶來危險的自動想法，進而引起焦慮。

強迫症

認知模式：

（1）、過高的不適當的責任感

對責任的錯誤理解這一模式是強迫症特有的表現形式。他們具有對事件的過高的責任感，惟恐失職與過高的使命感、內疚與罪惡感。

（2）、對威脅的評估

強迫症患者對危險及傷害性後果估計過高及對個人應對能力的估計過低。

（3）、完美主義

完美主義的思維方式——控制和減少傷害的一種方式，也是強迫症狀產生和維持的主要因素，此認知模式會增加對危險的過高評價。強迫症完美主義的形式包括：對事情的了解必須十分完美；什麼都必須作到恰到好處；絕對對稱，確定並在思想上能控制。

（4）、思維的至關重要性

強迫症患者因為害怕對不良後果負責，過分關注和控制自己的思維，思維與行為的界限不清，認為有某種思維將導致產生某種行為。

（5）、過分要求控制

強迫症的核心是他們的生活需要外部的控制，需要絕對地控制他們的環境，通過一切都做的十分完美來減少危險和避免批評的一種方法，強迫症患者還要求自己的思想以避免危險和傷害，強迫觀念是過分控制不容許的思維的正常的精神系統的崩潰。

（6）、萬事要求確定

強迫症患者不能耐受對完美和危險知覺的不確定，對自我效能的懷疑是強迫症的認知方式之一。當事人苛求確定性的時候，他會反覆說“我可能就是萬一出問題的那個人”，認知治療師承認這種存在的可能性而且不能被排除，其實真正的問題是為什麼當事人難以接受不確定性？對這一問題的討論，就會引出其採用確定性來預測事物的需要的探討，它表明了當事人有完全控制的需要，否則災難就會降臨。

神經性厭食

認知主題：集中在對自身外形、面龐、體重等方面的不合理認知。“我很胖”，“我不漂亮”，“瘦就是美”。

核心信念：

外形決定一切，我不漂亮，就沒有人喜歡我。我沒有吸引力。

禁忌症

包括患有幻覺、妄想、嚴重精神病或抑鬱症的病人，受到嚴重的認知損害，不穩定的家庭系統的病人就不適合進行認知行為治療。

專家觀點

1、許多人認為我之所以心情不好是因為我遇到了倒霉的事件，好像是不好的事件帶來的心理苦惱。在ABC理論中，由於有認知的作用，所以不好的事件是否會帶來心理苦惱就不一定了，甚至有可能會帶來成長和好的機會。這就是認知行為治療的重要觀念：是非理性或錯誤認知導致異常情感或行為，而不僅僅是事件本身。

2、自動思維和核心信念的關係：如果將心理活動比喻成一棵樹，那么自動思維就是樹葉，核心信念就是樹根。不合理的認知方式或自動思維來源於其深層的核心信念。核心信念的形成和早年經歷有關，一旦形成後，會潛移默化地影響人們的思維和行為。這種影響太隱蔽，一般不容易被人們意識到，所以生活中經常會聽到“當局者迷、旁觀者清”的說法。當遇到一些類似事件時會觸發核心信念。

舉例：早年喪母的人長大後遇到不良生活事件的打擊，如重大考試失利、患重病、遇到嚴重困難等可能觸發其潛在的喪失感，表現為許多的負性自動思維，在不合理想法的影響下，越發不能考慮現實情況，將會逐步失去客觀判斷的能力，最終徹底印證了核心信念，即“我是糟糕的，沒有人能幫助我。我是失敗的。”

3、所以只是單純的改變自動思維不行，要想徹底放棄一些不合理的認知，還必須從改變核心信念入手。

(1)認知行為治療需要在行動中識別不合理認知，在行動中替代不合理認知，在行動中改變核心信念，所以行動很重要。

(2)治療師會布置家庭作業，家庭作業要求每天做。不合理的認知是經年累月形成的，要改變它們也需要不斷的實踐實踐再實踐。所以認知行為治療不是單純的改變認知，而是在行動中體會和修正認知。許多人只重視認知，不重視行動，結果變成了“思想的巨人，行動的矮子”，變成了一個認知理論家，卻無法解決自己的問題。