《西藏自治區醫療保障基金使用信用管理辦法（試行）》是為推進醫療保障領域信用體系建設，構建守信自律的醫療保障服務環境，保障民眾利益和醫療保障基金安全，依據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）《國務院辦公廳關於加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）《西藏自治區人民政府關於建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度加快推進社會誠信建設的實施意見》（藏政發〔2017〕25號）等規定，結合西藏自治區實際，制定的辦法。
2023年5月8日，西藏自治區醫療保障局發布《西藏自治區醫療保障基金使用信用管理辦法（試行）》。
基本介紹
- 中文名：西藏自治區醫療保障基金使用信用管理辦法
- 發布單位：西藏自治區醫療保障局
發布信息,內容全文,
發布信息
各地（市）醫療保障局：
現將《西藏自治區醫療保障基金使用信用管理辦法（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
西藏自治區醫療保障局
2023年5月8日
內容全文
第一章 總則
第一條 為推進醫療保障領域信用體系建設，構建守信自律的醫療保障服務環境，保障民眾利益和醫療保障基金安全，依據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）《國務院辦公廳關於加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）《西藏自治區人民政府關於建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度加快推進社會誠信建設的實施意見》（藏政發〔2017〕25號）等規定，結合我區實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱醫療保障基金使用信用管理（以下簡稱醫保信用管理），是指醫療保障行政部門依據相關法律法規，按照規定的指標、方法和程式，運用醫療保障基金使用領域信用信息，對信用主體進行動態評價，並依據評價結果確定其醫療保障基金使用信用等級，實施信用監管、信用獎懲，以規範信用主體使用醫療保障基金行為的管理活動。
第三條 本辦法適用於全區醫療保障基金使用信用主體（以下簡稱信用主體）信用信息採集、信用評價、評價結果套用和異議處理、信用修復等醫保信用管理。
第四條 信用主體主要分為機構和個人兩類。
機構類信用主體：定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、承辦醫療保障經辦業務的第三方機構；
個人類信用主體：參保人員，提供醫療保障服務的醫師（醫技人員）、護士、藥師等醫療行業從業人員。
第五條醫保信用管理堅持政府推動，社會共建；堅持健全法制，規範發展；堅持統籌規劃，分步實施；堅持重點突破，強化套用。
第六條自治區醫療保障行政部門負責全區醫保信用管理的制度建設、標準制定；負責開發和維護醫療保障信用評價管理平台；負責指導和監督信用管理工作。
各地（市）醫療保障行政部門負責本行政區域內醫保信用管理工作，組織實施本行政區域內醫保信用管理相關信息的採集、錄入、審核、維護，依法依規開展信用評價，並做好評價結果的運用和公開等工作；指導縣（區）醫療保障行政部門開展醫保信用信息採集、套用、異議申請受理等日常管理工作。
各級醫療保障行政部門可授權相應醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作，也可委託經國務院徵信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構開展信用主體的信用評價工作。
第七條信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規範性檔案等規定和協定約定，加強誠信自律，規範醫療保障參與行為。
第八條鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束，組織各類信用主體簽署信用承諾書，接受社會監督。
第二章 信用信息採集
第九條信用信息採集是指醫療保障行政部門對信用主體的信用信息進行記錄、採集、管理等活動。信用信息採集方式分為線上、線下兩種方式。
第十條機構類信用主體基礎信息包括單位名稱、單位性質、執業範圍、法定代表人、統一社會信用代碼和註冊登記（備案）內容等基礎信息，以統一社會信用代碼作為標識；個人類信用主體基礎信息包括姓名、居民身份證號碼、執業信息和註冊信息等，以居民身份證號碼作為標識。
守信信息包括縣（區）級以上人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程式認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息；遵守法律、法規和政策，履行醫療保障服務協定約定信息；法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。
失信信息包括信用主體違反醫療保障領域有關法律、法規、規章或醫療保障服務協定等，受到縣級以上醫療保障部門處罰或醫療保障經辦機構協定處理等信息；法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他失信信息。
第十一條信用主體的基礎信息、守信信息可由信用主體申報。信用信息提供方需對所提供信息的真實性、完整性、準確性和時效性負責，不得隱匿、虛構、篡改。
第十二條信用主體的失信信息由各級醫療保障部門通過開展日常監督檢查、協定監督、各類執法檢查、舉報線索調查，依據違法違規違約行為事實確定，對信用主體的失信信息進行系統錄入、審核、確認等程式完成信用信息的採集。
第十三條醫療保障行政部門應當對信用主體分類建立醫療保障基金使用信用檔案，對信用主體信息的及時性、真實性和完整性負責，信用檔案應當真實反映信用主體的信用情況。
醫保信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息、失信信息、信用異議處理信息和信用修覆信息等構成。
第十四條自治區醫療保障行政部門組織制定全區醫療保障信用信息採集目錄並定期更新，明確各類信用主體需要採集的信用信息。醫療保障信用信息採集目錄形成後，由自治區醫療保障行政部門向社會公布，並納入西藏自治區公共信用信息目錄。
第三章 信用評價與發布
第十五條各級醫療保障行政部門定期對信用主體開展評價工作。以一個自然年度為一個信用評價周期。
第十六條 信用評價應當按照信用評價辦法，通過醫療保障信用評價管理系統對信用主體進行分級分類評價，各信用主體依照信用評價指標體系採用百分制，醫保信用評價等級從高到低分為優秀（A≥95）、良好（95＞B≥85）、中等（85＞C≥75）、較差（75＞D≥65）、差（E＜65）五級。
第十七條信用指標分為一級指標、二級指標和三級指標。針對不同信用主體，需結合其自身特點和監管實踐，確定信用指標及指標權重，綜合形成信用指標體系。
第十八條各級醫療保障部門應當通過網站、服務視窗、移動終端、自助終端等渠道為信用主體提供信用評價結果實時查詢服務。信用主體的信用評價結果由自治區級和地（市）級醫療保障行政部門分級統一發布。
第十九條信用主體對信用評價結果有異議的，可在評價結果發布之日起，10個工作日內通過線上或線下途徑，向醫療保障行政部門提出申訴，說明理由並提供相關證明材料。
第二十條醫療保障行政部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在15個工作日內對異議情況進行調查核實，作出是否更正的決定，並反饋覆核意見。信用評價結果經核實有誤的，應當進行更正。核實無誤的，應維持原評價結果。
第四章 信用評價結果套用
第二十一條各級醫療保障行政部門根據信用主體的信用等級進行分級分類管理，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協定管理等相關聯。在“雙隨機、一公開”監管中引用信用評價結果，實施分級分類監管。
第二十二條對信用評價等級為優秀（A）的信用主體，醫療保障行政部門及其經辦機構可給予以下激勵措施：
（一）機構類信用主體：在各級醫療保障部門官方網站等公開平台進行宣傳表揚；享受容缺受理優惠；免除區內飛行檢查；調增次年醫療保障基金預算額度；提高醫療費用超額補償比例；優先通過醫保結算費用預付金申請；優先償付質量保證金；優先開展醫保新政策試點等。
（二）醫藥服務人員：對評價結果為信用優秀的相關工作人員予以表揚，記入相關工作人員信用檔案；享受容缺受理等優惠措施；優先推薦到國家級和自治區級醫保專家庫等。
（三）參保人員：提供信用就醫、容缺受理服務等。
第二十三條對信用評價等級為良好（B）的信用主體，醫療保障行政部門及其經辦機構可以給予以下激勵措施：
（一）機構類信用主體：在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，減少監督檢查頻次；酌情調增次年醫療保障基金預算額度；酌情提高醫療費用超額補償比例；可以優先通過醫保結算費用預付金申請和優先償付質量保證金等。
（二）醫藥服務人員：可以享受容缺受理優惠；同等條件下優先納入自治區級醫保專家庫等。
（三）參保人員：提供容缺受理服務。
第二十四條對信用評價等級為一般（C）的信用主體，醫療保障行政部門及其經辦機構可以採取以下措施：
（一）機構類信用主體：列為一般監控和監督檢查對象，保持正常日常監督、抽查頻次；加強醫保服務協定管理；限期整改有關問題並跟蹤檢查整改情況等。
（二）醫藥服務人員：警示約談、酌情暫停其涉及醫保基金使用的醫藥服務，將扣分事項記入相關工作人員信用檔案；屬於醫保專家庫成員的取消其專家資格等。
（三）參保人員：納入一般監控管理對象。
第二十五條對信用評價等級為較差（D）的信用主體，醫療保障行政部門及其經辦機構可以採取以下措施：
（一）機構類信用主體：列入重點監控和監督檢查對象，適當增加日常監督頻次，作為重點抽查對象；重點加強醫保服務協定管理；進行責任約談；酌情調減次年醫療保障基金預算額度；適當降低醫療費用超額補償比例；暫停撥付或收回醫保預付金；適當下調質量保證金償付比例等。
（二）醫藥服務人員：約談並暫停其涉及醫保基金使用的醫藥服務，將扣分事項記入信用檔案；屬於醫保專家庫成員的取消其專家資格等。
（三）參保人員：納入重點監控對象，約談、警告。
第二十六條對信用評價等級為差（E）的信用主體，醫療保障行政部門及其經辦機構可以採取以下措施：
（一）機構類信用主體：列入特別監控和監督檢查對象，增加日常監督和抽查頻次；著重加強醫保服務協定管理；進行責任約談，督促其停止失信行為並立即整改；通報行政主管部門，並與主管部門對其開展信用聯動管理；調減次年醫療保障基金預算額度；降低醫療費用超額補償比例；下調質量保證金償付比例；連續兩年評價等級為差（E）的定點醫療機構，由經辦機構解除服務協定，取消定點資格；在醫療保障部門官方網站向社會公開失信信息3年。
（二）醫藥服務人員：停止其涉及醫保基金使用的醫藥服務並記入相關工作人員信用檔案；屬於醫保專家庫成員的取消其專家資格；連續三年信用評價結果為一般（C）及以下的，下一評定年度內其信用等級按前三年最低信用等級再下調一個等級。
（三）參保人員：警告、約談，暫停醫保費用聯網結算3至12個月等。
第五章 信用修復
第二十七條信用修復是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規定條件，按照規定程式，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第二十八條失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章制度履行完法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認定的醫療保障行政部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，並承諾不再發生同類失信行為。法律、法規、規章另有規定的從其規定。
第二十九條失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：
（一）被認定為失信行為之日起，未滿6個月的；
（二）失信主體信用修復限期內，再次發生同類失信行為的；
（三）依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
第三十條失信主體向作出信用評價的醫療保障行政部門提出信用修復申請應提交以下材料：
（一）信用修復申請表；
（二）違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料；
（三）作出對證明材料信息內容真實性負責的信用承諾。
第三十一條作出失信認定的醫療保障行政部門應當在受理信用主體信用修復申請後10個工作日內作出處理意見，情況複雜的可以延長處理時限，但最多不超過 30個工作日。對於符合信用修復條件的予以修復，並在官方網站進行公示，公示期限為5個工作日。期滿無異議的，按程式進行信用修復，並書面告知信用主體。不符合信用修復條件的，不予修復，並書面告知信用主體。
信用修復申請生效的，信用評價進行相應調整，但不撤銷失信記錄。
第六章 附則
第三十二條本辦法由西藏自治區醫療保障行政部門負責解釋。
第三十三條本辦法自印發之日起試行，試行期3年。
