薄腎小球基底膜病

薄腎小球基底膜病於1966年由McConcille等首次報導，1973年Rogers等在電子顯微鏡下觀察到本病患者腎小球基底膜(GBM)瀰漫變薄，而最先揭示了本病病理特徵。薄腎小球基底膜病(thin glomerular basement membrane disease)的定義是，組織學表現為腎小球基底膜變薄，臨床以腎小球性血尿為特徵，但遺傳學無基因突變的一類疾病。

簡介

薄腎小球基底膜病於1966年由McConcille等首次報導1973年Rogers等在電子顯微鏡下觀察到本病患者腎小球基底膜(GBM)瀰漫變薄，而最先揭示了本病病理特徵。薄腎小球基底膜病(thin glomerular basement membrane disease)的定義是，組織學表現為腎小球基底膜變薄，臨床以腎小球性血尿為特徵但遺傳學無基因突變的一類疾病。根據患者有無進行性腎功能損害，分為良性和進行性；又根據患者有無家族史分為家族性和散發性。

薄腎小球基底膜病

流行病學

本病發病率各家報導不一，估計高達5%～9%。約占原發性無症狀性血尿的20%。該病可發生於任何年齡，男性與女性發病機會均等，發病年齡絕大多數在40歲以下，個別報導80歲以上才被發現。

症狀

如果患者有腎小球基底膜變薄，又有家族史，無進行性腎功能損害，則稱為良性家族性薄腎小球基底膜病，或稱家族性良性血尿(benign familial hematuria)還有人稱其為非進行性遺傳性腎炎。這是薄腎小球基底膜病中最常見的類型鶒。薄腎小球基底膜病分類：

薄腎小球基底膜病

1.家族性薄腎小球基底膜病、良性家族性薄腎小球基底膜病、進展性薄腎小球基底膜病。

2.散發性薄腎小球基底膜病、良性薄腎小球基底膜病、進展性薄腎小球基底膜病。薄腎小球基底膜病與奧爾波特綜合徵的不同在於患者有無Alporlt基因。由於腎小球基底膜變薄也是早期奧爾波特綜合徵的典型表現所以在臨床上，對於表現為血尿和蛋白尿的患者，即使腎活檢發現只有腎小球基底膜變薄而無緻密層的分離和板層狀改變，也不能排除奧爾波特綜合徵的診斷。

儘管薄腎小球基底膜病的發生率尚不清楚，但在有血尿症狀的患者中較普通。一些兒科和成人腎臟病的資料提示在以持續性單純性血尿來就診的患者中，20%～25%的患者被證實為薄腎小球基底膜病在家族史陰性和維持正常腎功能至終生的單純性血尿患者，薄腎小球基底膜病是常見的病理表現。在持續性單純性血尿的病因中，薄腎小球基底膜病的發生率與IgA腎病差不多。

流行病學

本病發病率各家報導不一，估計高達5%～9%。約占原發性無症狀性血尿的20%。該病可發生於任何年齡，男性與女性發病機會均等，發病年齡絕大多數在40歲以下個別報導80歲以上才被發現。

病因

該病遺傳方式多為常染色體顯性遺傳，但近年亦發現還有常染色體隱性遺傳家系最近Smeets等發現，其突變基因亦為COL4A3及COL4A4，定位於常染色體2上。為什麼有些COL4A3及COL4A4突變引起遺傳性進行性腎炎，而有的卻引起家族性良性血尿尚有待研究。有作者曾用抗Goodpasture綜合徵抗原的特異抗體去染本病GBM，結果能著色，提示該病膠原Ⅳ的變化與遺傳性進行性腎炎不同。

薄腎小球基底膜病

發病機制

目前薄基底膜腎病的發病機制仍不清楚可以說薄基底膜腎病患者的腎小球基底膜並不缺少任何一種主要成分(如Ⅳ型膠原、層黏素、nidogen、硫酸肝素和蛋白糖苷)。Aasosa等發現患者Ⅳ型膠原主要是在腎小球基底膜的中心區，而腎小球基底膜的上皮下部分變薄。

臨床表現

本病臨床表現與奧爾波特綜合徵相似，各種薄腎小球基底膜病最主要的發現是鏡下血尿。通常血尿在兒童期開始出現，也有一些在成人期出現。血尿通常為持續性，但有些患者是間歇性血尿，這些患者血尿似乎會持續至老年。尿液顯微鏡檢查為變形紅細胞血尿，可見紅細胞管型。發作性的肉眼血尿常與感染有關。上呼吸道感染或劇烈運動後肉眼血尿明顯。患者通常無蛋白尿、水腫及高血壓腎功能始終正常；也無神經性耳聾及眼異常。

薄腎小球基底膜病

大多數薄腎小球基底膜病患者，包括家族性良性血尿，沒有明顯的蛋白尿。Dische等報導9例薄腎小球基底膜病患者有明顯的蛋白尿蛋白尿與高血壓或與腎功能不全有關或與兩者都有關。

現在文獻中常將薄基底膜腎病與良性家族性血尿等同套用這顯然不妥。應該認為家族性良性血尿的病理特徵為薄基底膜腎病，但是，約一半或更多的薄基底膜腎病患者並非屬良性家族性血尿。薄基底膜腎病是一電鏡病理診斷，它並非是某個臨床綜合徵這類患者臨床上可有血尿、明顯蛋白尿乃至腎病綜合徵，在某些家系中甚至已發現少數患者出現腎衰。另有報導薄基底膜腎病可與IgA腎病等其他腎病並存，而導致本病臨床表現多樣化；本病患者僅30%～40%有陽性家族史，所以此病多數為非遺傳疾病。家族性良性血尿是一良性疾病，無需治療。避免感冒、勞累及避免腎毒性藥物仍屬必要，且應定期檢查尿常規及腎功能。

診斷

凡臨床呈現無症狀性血尿(以持續或間斷鏡下血尿為主)而又有陽性家族史 (常染色體顯性或隱性遺傳)的青壯年患者，腎活檢電鏡檢查若揭示瀰漫性GBM變薄即應考慮此病。但發現腎小球基底膜變薄不等於可作出薄腎小球基底膜病的診斷，必須有腎活檢顯示腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變，才能作出本病診斷。 如要進一步作出良性家族性薄腎小球基底膜病(家族性良性血尿)的診斷則須謹慎。只有多年跟蹤觀察後發現腎病無進展，腎活檢顯示腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變，方可確立診斷。對診斷為該病的患者須進行定期腎臟病學檢查，尤應注意尿蛋白的出現，最好能對家族成員進行尿檢查。

薄腎小球基底膜病

由於正常腎小球基底膜厚度的易變性和組織固定和包埋方法不同，因此文獻中薄腎小球基底膜的定義不一致。另外，腎小球基底膜的厚度是與年齡和性別依賴的，Vogler發現在出生後前2年，腎小球基底膜和緻密層的厚度迅速增加，分別從出生時的(169±30)nm和(98±23)nm到2歲時的(245±49)nm和(189±42)nm。之後這些結構逐漸自然增加，11歲時腎小球基底膜達(285±39)nm，緻密層達(219±42)nm。成年後，男性基底膜厚約(373±42)nm超過了女性的厚度(326±45)nm。

現在已在回顧性研究的基礎上建立了薄腎小球基底膜病診斷原則，Stelles等和Tiebosch等報導用250nm作為界值，而有些實驗室正常值較高，為330nm，用於診斷成人薄腎小球基底膜病；對兒科患者，腎小球基底膜低於250nm就被認為是變薄，故在兒童患者中作薄腎小球基底膜病的診斷要謹慎。Tiebosch等報導薄腎小球基底膜病患者不同部位的基底膜厚度有變化應當測定2～3個腎小球以獲得最準確的結果。每個試驗室都應當試圖去建立自己的腎小球基底膜厚度的正常均數和標準準差並決定優先選擇算術均數還是幾何均數。

Basta-Jovanovic等報導，薄腎小球基底膜病時緻密層的厚度明顯減少。對於血尿患者的活檢標本，如果緻密層的邊緣看得很清楚，可測定緻密層厚度幫助診斷。

Dische發現患薄腎小球基底膜病的女∶男比例約為2∶1，這可能與女性腎小球基底膜正常值較低有關。某研究表明在學齡兒童的非選擇人群中，有一次微量血尿發作的發生率為4%。本病診斷要點：

1.發生年齡 薄基膜腎病可發生在任何年齡，據報導最小者1歲，最大年齡為86歲。

2.症狀 多數患者無症狀，或偶爾發現鏡下血尿，無或有輕度蛋白尿血壓正常及腎功能正常。肉眼血尿蛋白尿於上呼吸道感染期間或感染後或劇烈運動後出現，罕見有類似於IgA腎病的反覆腰痛為初發症狀。

3.實驗室檢查，血補體血漿蛋白電泳，抗核抗體，血小板計數，尿素氨肝酐均正常，患者尿紅細胞位相顯微鏡檢查為大小不一、多種形態的腎小球源性紅細胞，約1/3患者有紅細胞管型。

4.腎臟活檢光鏡檢查正常或輕度異常，腎小球系膜呈輕度至中度增生免疫螢光陰性，電鏡下只有瀰漫性GBM變薄而無電子緻密物沉積，這也是本病惟一的或最重要的病理特性。正常基膜寬度為300～400nm而在本病基膜寬度僅為150～225nm，最薄的腎小球基膜為110nm，為正常人的1/3～2/3。根據以上要點薄基膜腎病診斷可成立。

鑑別診斷

1.Alport綜合徵(遺傳性腎炎) 由於早期組織學相近，薄基膜腎病可能難以與遺傳性腎炎相鑑別。Alport綜合徵一般僅見於青少年，腎功能進行性減退，男性病情更重，如有耳聾、眼病變和家族性血尿及進行性腎功能減退時，提示奧爾波特綜合徵的可能薄基膜腎病患者沒有典型的腎外表現或明顯的腎衰竭和家族史。電鏡下Alport綜合徵GBM增厚並呈多層結構可形成網狀，其內包含有緻密顆粒伴隨節段性GBM變薄；薄基膜腎病瀰漫性GBM變薄而無電子緻密物沉積。因此此兩病鑑別應不太難但良性家族性薄腎小球基底膜病可與耳聾同時存在，因此應作腎活檢明確腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變，如有之則診斷為奧爾波特綜合徵。

薄腎小球基底膜病

已診斷為薄腎小球基底膜病的患者出現明顯的蛋白尿，尤其當伴有高血壓或腎功能不全時，提示患者不是良性家族性薄腎小球基底膜病，應考慮為進展性薄腎小球基底膜病；或提示患者可能是其他疾病，如IgA腎病或家族性膜增殖性腎小球腎炎。需重複腎活檢並觀察腎小球基底膜緻密層有無分離和板層狀改變。

2.系膜IgA腎病 以血尿為主要臨床表現的IgA腎病患者常常並無血尿的家族史。而腎活檢免疫螢光見以IgA為主的免疫球蛋白沉積，電鏡下可見大塊電子緻密物沉積，這些特點使系膜IgA腎病與薄基膜腎病鑑別並不困難最近有薄基膜腎病合併系膜IgA腎病家系的報導，應引起注意並作進一步探討。

3.其他疾患 薄基膜腎病必須要與外科性血尿(如結石、腫瘤結核等)泌尿系感染、某些以血尿為主要表現的原發性腎小球疾病(如系膜增殖性腎炎、急性鏈球菌感染後腎炎)及繼發性腎小球疾病(如紫癜腎、狼瘡腎、血管炎腎損害)相鑑別可依據上述各病的臨床特點實驗室檢查和病理改變加以排除。

檢查

實驗室檢查

血補體，血漿蛋白電泳抗核抗體，血小板計數，尿素氨，肝酐均正常患者臨床上可有血尿，尿紅細胞位相顯微鏡檢查為大小不一，呈多種形態的腎小球源性紅細胞，約1/3患者有紅細胞管型。但一般無明顯蛋白尿及腎病綜合徵改變。

其它輔助檢查

腎活檢組織檢查：

1.光鏡檢查 通常無異常發現光鏡下腎小球一般正常，腎小管記憶體在紅細胞管型。偶爾可見一些非特異的輕微腎小球變化，如輕度系膜增生，並無診斷意義也有一些報導發現球性腎小球硬化、灶性小管萎縮、輕微系膜增寬和不成熟腎小球。

2.免疫螢光檢查 免疫球蛋白和補體在本病患者腎小球通常為陰性，也有報導小量IgG、IgM、IgA和C3沿腎小球基底膜沉積。與抗腎小球基底膜的自身抗體的結合，以及與針對古德帕斯丘(Goodpasture)抗原的單克隆抗體的結合能力，均屬正常或輕微減少。

3.超微結構 主要超微結構特點是腎小球基底膜變薄。電鏡下可見到本病特徵性改變——瀰漫性GBM變薄，GBM厚度僅為正常厚度的1/3～2/3甚至更薄並無增厚劈裂的GBM節段出現。在有些家族中個別成年患者腎小球基底膜厚度正常，而家族的其他成員腎小球基底膜變薄。在一些表現為家族性良性血尿的家族，腎小球基底膜厚度正常。即使在存在腎小球基底膜變薄的家族，並非所有的血管襻管壁都變薄在所有年齡的本病患者都可發現系膜旁的增厚，和局灶性毛細血管壁破裂有關。在少數病例可發現血管輪廓節段性不規則及系膜顆粒狀物質沉積。

治療

薄基膜腎病是一種良性疾病，無需特殊治療。對少數有高血壓症狀患者的血壓應及時進行控制，但應避免不必 要的治療和腎毒性藥物的套用；出現發作性肉眼血尿時，注意有無上呼吸道感染可行相應治療。對於其中的進展性薄腎小球基底膜病要進行對症治療；少數出現進行性腎衰竭的患者，以及反覆肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者，可給予血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥治療據報導用ACEI類藥物有明確的降蛋白作用。另外，可給予低蛋白飲食以及有降蛋白作用的中藥，如腎肝寧、含北芪的方劑等；對高血壓和慢性腎功能不全，應遵循相應治療原則進行治療。

預防

本病目前無特殊治療，避免感冒和過度疲勞是必要的。曾有文獻報導極少數出現肉眼血尿及紅細胞管型，或有蛋白尿時要引起警惕應予對症治療以選用中醫藥辨證論治為好以防止緩慢發生腎功能不全。