基本介紹
- 英文名稱：thin-basement membrane ne-phropathy
- 就診科室：腎內科
- 常見發病部位：腎
- 常見病因：常染色體顯性遺傳
- 常見症狀：鏡下血尿
病因,分類,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預防,
病因
該病遺傳方式多為常染色體顯性遺傳，但近年亦發現還有常染色體隱性遺傳家系。最近Smeets等發現，其突變基因亦為COL4A3及COL4A4，定位於常染色體2上。為什麼有些COL4A3及COL4A4突變引起遺傳性進行性腎炎，而有的卻引起家族性良性血尿尚有待研究。有作者曾用抗Goodpasture綜合徵抗原的特異抗體去染本病GBM，結果能著色，提示該病膠原Ⅳ的變化與遺傳性進行性腎炎不同。
分類
2.散發性薄基膜腎病、良性薄基膜腎病、進展性薄基膜腎病。
臨床表現
本病臨床表現與奧爾波特綜合徵相似，各種薄基膜腎病最主要的發現是鏡下血尿。通常血尿在兒童期開始出現，也有一些在成人期出現。血尿通常為持續性，但有些患者是間歇性血尿，這些患者血尿似乎會持續至老年。發作性的肉眼血尿常與感染有關。上呼吸道感染或劇烈運動後肉眼血尿明顯。患者通常無蛋白尿、水腫及高血壓，腎功能始終正常；也無神經性耳聾及眼異常。
大多數薄基膜腎病患者，包括家族性良性血尿，沒有明顯的蛋白尿。
檢查
1.實驗室檢查
血補體，血漿蛋白電泳，抗核抗體，血小板計數，尿素氮，肌酐均正常。患者臨床上可有血尿，尿紅細胞位相顯微鏡檢查為大小不一，呈多種形態的腎小球源性紅細胞，約1/3患者有紅細胞管型。但一般無明顯蛋白尿及腎病綜合徵改變。
2.其他輔助檢查
（1）光鏡檢查 通常無異常發現，光鏡下腎小球一般正常，腎小管記憶體在紅細胞管型。偶爾可見一些非特異的輕微腎小球變化，如輕度系膜增生，並無診斷意義。也有一些報導發現球性腎小球硬化、灶性小管萎縮、輕微系膜增寬和不成熟腎小球。
（2）免疫螢光檢查 免疫球蛋白和補體在本病患者腎小球通常為陰性，也有報導小量IgG、IgM、IgA和C3沿腎小球基底膜沉積。與抗腎小球基底膜的自身抗體的結合，以及與針對古德帕斯丘抗原的單克隆抗體的結合能力，均屬正常或輕微減少。
（3）超微結構 主要超微結構特點是腎小球基底膜變薄。電鏡下可見到本病特徵性改變：瀰漫性GBM變薄，GBM厚度僅為正常厚度的1/3～2/3甚至更薄，並無增厚劈裂的GBM節段出現。在有些家族中個別成年患者腎小球基底膜厚度正常，而家族的其他成員腎小球基底膜變薄。在一些表現為家族性良性血尿的家族，腎小球基底膜厚度正常。即使在存在腎小球基底膜變薄的家族，並非所有的血管襻管壁都變薄。在所有年齡的本病患者都可發現系膜旁的增厚，和局灶性毛細血管壁破裂有關。在少數病例可發現血管輪廓節段性不規則及系膜顆粒狀物質沉積。
診斷
凡臨床呈現無症狀性血尿（以持續或間斷鏡下血尿為主）而又有陽性家族史（常染色體顯性或隱性遺傳）的青壯年患者，腎活檢電鏡檢查若揭示瀰漫性GBM變薄即應考慮此病。但發現腎小球基底膜變薄不等於可作出薄基膜腎病的診斷，必須有腎活檢顯示腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變，才能作出本病診斷。
如要進一步作出良性家族性薄基膜腎病（家族性良性血尿）的診斷則須謹慎。只有多年跟蹤觀察後發現腎病無進展，腎活檢顯示腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變，方可確立診斷。對診斷為該病的患者須進行定期腎臟病學檢查，尤應注意尿蛋白的出現，最好能對家族成員進行尿檢查。
本病診斷要點
1.發生年齡
薄基膜腎病可發生在任何年齡，據報導最小者1歲，最大年齡為86歲。
2.症狀
多數患者無症狀，或偶爾發現鏡下血尿，無或有輕度蛋白尿，血壓及腎功能正常。肉眼血尿蛋白尿於上呼吸道感染期間或感染後或劇烈運動後出現，罕見有類似於IgA腎病的反覆腰痛為初發症狀。
3.實驗室檢查
血補體，血漿蛋白電泳，抗核抗體，血小板計數，尿素氮、肌酐均正常，患者尿紅細胞位相顯微鏡檢查為大小不一、多種形態的腎小球源性紅細胞，約1/3患者有紅細胞管型。
4.腎臟活檢
光鏡檢查正常或輕度異常，腎小球系膜呈輕度至中度增生，免疫螢光陰性，電鏡下只有瀰漫性GBM變薄而無電子緻密物沉積，這也是本病惟一的或最重要的病理特性。正常基膜寬度為300～400nm而在本病基膜寬度僅為150～225nm，最薄的腎小球基膜為110nm，為正常人的1/3～2/3。根據以上要點薄基膜腎病診斷可成立。
鑑別診斷
1.Alport綜合徵(遺傳性腎炎)
由於早期組織學相近，薄基膜腎病可能難以與遺傳性腎炎相鑑別。Alport綜合徵一般僅見於青少年，腎功能進行性減退，男性病情更重，如有耳聾、眼病變和家族性血尿及進行性腎功能減退時，提示奧爾波特綜合徵的可能。薄基膜腎病患者沒有典型的腎外表現或明顯的腎衰竭和家族史。電鏡下Alport綜合徵GBM增厚並呈多層結構可形成網狀，其內包含有緻密顆粒伴隨節段性GBM變薄；薄基膜腎病瀰漫性GBM變薄而無電子緻密物沉積。因此兩病鑑別應不太難。但良性家族性薄基膜腎病可與耳聾同時存在，因此應作腎活檢明確腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變，如有之則診斷為奧爾波特綜合徵。
已診斷為薄基膜腎病的患者出現明顯的蛋白尿，尤其當伴有高血壓或腎功能不全時，提示患者不是良性家族性薄基膜腎病，應考慮為進展性薄基膜腎病；或提示患者可能是其他疾病，如IgA腎病或家族性膜增殖性腎小球腎炎。需重複腎活檢並觀察腎小球基底膜緻密層有無分離和板層狀改變。
2.系膜IgA腎病
以血尿為主要臨床表現的IgA腎病患者常常並無血尿的家族史。而腎活檢免疫螢光見以IgA為主的免疫球蛋白沉積，電鏡下可見大塊電子緻密物沉積，這些特點使系膜IgA腎病與薄基膜腎病鑑別並不困難。最近有薄基膜腎病合併系膜IgA腎病家系的報導，應引起注意並作進一步探討。
3.其他疾患
薄基膜腎病必須要與外科性血尿(如結石、腫瘤、結核等)、泌尿系感染、某些以血尿為主要表現的原發性腎小球疾病(如系膜增殖性腎炎、急性鏈球菌感染後腎炎)及繼發性腎小球疾病(如紫癜腎、狼瘡腎、血管炎腎損害)相鑑別。可依據上述各病的臨床特點實驗室檢查和病理改變加以排除。
治療
薄基膜腎病是一種良性疾病，無需特殊治療。對少數有高血壓症狀的患者應及時進行控制血壓，但應避免不必要的治療和腎毒性藥物的套用；出現發作性肉眼血尿時，注意有無上呼吸道感染，可行相應治療。對於其中的進展性薄基膜腎病要進行對症治療；少數出現進行性腎衰竭的患者，以及反覆肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者，可給予血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素受體拮抗藥治療。據報導用ACEI類藥物有明確的降蛋白作用。另外，可給予低蛋白飲食以及有降蛋白作用的中藥，如腎肝寧、含北芪的方劑等；對高血壓和慢性腎功能不全，應遵循相應治療原則進行治療。
預防
本病目前無特殊治療，避免感冒和過度疲勞是必要的。曾有文獻報導極少數出現肉眼血尿及紅細胞管型，或有蛋白尿時要引起警惕應予對症治療。以選用中醫藥辨證論治為好，以防止緩慢發生腎功能不全。
