葫蘆島市城市低保對象醫療救助暫行辦法

衛生部門負責定點醫療機構服務行為監管。定點醫院及所屬人員在醫治診治中弄虛作假、徇私舞弊的，衛生部門依法處理，並追究單位領導責任；情節嚴重觸犯刑律的，移交司法機關處理。

基本介紹

• 中文名：葫蘆島市城市低保對象醫療救助暫行辦法
• 實施日期：2005年10月1日
• 實施部門：市民政局
• 性質：檔案

第一章　總　 則

第一條　為進一步完善城市社會救助體系，保障城市低保對象患病醫療，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條城市低保對象醫療救助，堅持以政府救助、醫療單位減免、社會互助相結合的方針，堅持定病種、定醫療費用上限、定定點醫院救助的原則，按照政府救助、商業保險相結合的方法，實現多層次、廣覆蓋、循序漸進和穩步發展。

第三條各級民政部門負責城市低保對象醫療救助的管理工作。財政、勞動、衛生等部門依照各自職責協助做好城市低保對象的醫療救助工作。

第四條救助對象必須在指定定點醫院進行診治。定點醫院由市民政、財政、勞動和衛生部門主要在醫保定點醫院中選擇確定，原則上每個縣（市）區一所；低保對象超過1000人的鄉（鎮）亦可設定一所定點醫院；為方便就醫，還可指定一些大企業醫院作為協作醫院。

第五條定點醫院應按照本市城市職工基本醫療保險甲乙類藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄為救助對象提供醫療服務。超出範圍發生的醫療費用，由救助對象負擔。

第六條重大疾病醫療救助實行全員投保，可帶病參保，取消交費等待期限，應立即治療和賠付。

第二章 救助範圍

第七條本辦法所稱救助對象，是指本市未參加職工基本醫療保險的享受城市居民最低生活保障待遇的居民。

第八條救助對象申請醫療救助的常見病病種包括：糖尿病、高血壓病Ⅱ期、慢性肝炎、活動性肺結核、慢性肺源性心臟病、類風濕性關節炎、阻塞性肺氣腫、系統性紅斑狼瘡。

第九條救助對象申請醫療救助的重大疾病病種包括：惡性腫瘤、尿毒症（含腎移植）、急性心肌梗塞、腦血管病（腦出血、腦梗塞）、病毒性肝炎急性重型、白血病。

第三章　救助標準

第十條城市低保患者持《葫蘆島城市居民最低生活保障對象優待證》（以下稱《優待證》）在定點醫院就醫時，定點醫院要免收掛號費和診治費，所有藥費在國家定價基礎上減收5%，各種輔助檢查費在現行收費標準上減收10%。

第十一條 符合本辦法第五條、第八條規定，救助對象每年可享受最高限額為300元醫療救助；實際發生費用低於300元的給予全額救助。

第十二條 符合本辦法第五條、第九條規定，救助對象年度內發生的醫療費用在300元以上5000元以下，按實際醫療費用的80%救助；超過5000元以上部分，由商業保險按實際醫療費用的80%審核賠付，最高實際賠付金額為5萬元。

第四章 辦理程式

第十三條常見慢性病和重大疾病醫療救助按下列程式辦理：

本人持定點醫院診斷書到所在社區提出申請；社區當日提出初審意見並經街道辦事處(鄉鎮人民政府)覆核後，報縣（市）區民政局，縣（市）區民政局要在1個工作日內提出審核意見(常見慢性病直接審批並發放定額救助卡)後，報市民政局審批。

市醫保中心接到市民政局批准意見後，要當日將基本信息錄入醫療救助系統軟體，並通知定點醫院收診住院。

申請、審批期間，符合本辦法第九條規定的患者在定點醫院發生的醫療費用，由定點醫院依據病歷補錄進入醫療救助系統。

第五章　轉治醫療

第十四條 首診定點醫療機構具有下列情形之一的應轉診、轉院：

（一）因技術原因無法診斷的患者；

（二）經會診本院無力治療的患者；

（三）需及時轉院搶救的患者。

第十五條 轉診、轉院實行逐級轉診會診制度，轉診、轉院須在三日內做出。經會診確認需市內轉院的，由主治醫師填寫“城市低保對象重大疾病醫療救助市內轉診轉院意見書”，科主任簽署意見，院醫保管理辦公室審核同意，報醫保管理中心、商業保險備案。轉入定點醫院憑轉診轉院意見書接診。

第十六條 須向異地轉診轉院的必須是本市定點醫療機構不能治療的疾病。經定點醫院專家會診,由主治醫師以上醫生填寫“異地轉診報告書”並附專家會診意見，由院醫保辦公室審核登記，主管院長審查簽字，報市醫保管理中心、商業保險同意、備案後方可轉異地商業保險協作醫院。

第十七條 轉院異地發生的醫療費由個人墊付。患者出院後持醫院出具醫療費明細單、住院疾病診斷書、住院病歷、醫囑複印件及有效費用報銷單據，到市醫保中心申請救助及商業保險賠付。

第六章　救助管理

第十八條 常見慢性病救助對象，由民政部門發放定額救助卡，到定點醫院就醫、購藥。

第十九條 定點醫院常見慢性病的醫療、藥費支出，每季度結算一次。由各定點醫院統計，填報《城市低保對象常見慢性病醫療救助結算申報表》，報縣（市）區民政局審核、結算。

第二十條 定點醫院登入城市低保對象重大疾病醫療救助系統軟體，核對患者身份無誤後，即可納入重大疾病醫療救助範圍進行治療。

第二十一條 重大疾病救助對象在定點醫院發生的醫療費用，採取由救助對象個人墊付與定點醫院結算的原則。當救助對象在定點醫院治療過程中醫療費用數額較大，現金支付困難時，可向承辦的商業保險公司申請藉資。具體藉資辦法由承辦的商業保險公司制定。

第二十二條 重大疾病救助對象醫療費用，市醫保中心按本辦法第十二條規定的救助標準審核、救助，涉及商業保險賠付的，向商業保險公司遞送賠付通知。

市醫保中心每月將救助對象清單及其醫療結算清單報市民政局。

第二十三條 商業保險公司在收到全部賠付資料後，在五個工作日內賠付，每月將賠付結果報市民政局。

第二十四條 城市低保對象醫療救助系統軟體由勞動保障部門組織開發，利用醫保中心覆蓋全市的數據網路平台,將城市低保對象醫療救助軟體納入職工基本醫療保險網路的子系統，建立低保對象資料庫，實行動態管理。民政部門與醫保中心資料庫實行網路連線，並查詢醫療救助相關數據。

第二十五條 重大疾病商業保險由市民政局承辦，每年統一向商業保險公司投保，簽訂商業保險協定，每年根據前一年實際運行情況，適當調整投保金額。

第二十六條 醫保中心、保險公司每年與定點醫院簽訂醫療服務協定，內容包括醫療服務範圍、標準及醫療費用結算等。

第七章　資金管理

第二十七條 城市低保對象醫療救助實行市、縣兩級政府分級負責制。重大疾病救助資金由市、縣（市）區兩級財政按6：4比例分別承擔（含社會捐贈）。籌資標準：重大疾病救助資金按低保對象每人每年20元；重大疾病商業保險投保資金按低保對象每人每年65元；常見慢性病救助資金由縣(市)區自行負擔,按患者每人每年300元籌集。

第二十八條 建立城市低保對象重大疾病醫療救助基金，籌集到的資金全部納入財政專戶管理。資金使用按審批程式和國庫集中支付的有關規定，將資金直接撥入醫保中心設立的城市低保對象醫療救助賬戶或在定點醫院設立的城市低保對象醫療救助賬戶，當年資金節餘轉入下年使用。

第二十九條 各縣（市）區須將配套的重大疾病救助資金按規定上繳市財政專戶，逾期不繳，由市財政通過年終結算直接扣繳。

第三十條 各縣（市）區建立常見慢性病救助基金，籌集到的資金納入本級財政專戶，並參照第二十八條管理使用。

第三十一條 民政、勞動部門必要的工作經費由財政保障。

第八章　 監管責任

第三十二條 民政部門負責醫療救助行為管理，嚴格審批，對不符合條件領取或重複領取及出據假證明騙取醫療救助資金的，要如數追回，並視情節輕重，依法予以處理。

第三十三條 財政部門負責醫療救助基金的籌集和對醫療救助基金使用情況的監督檢查。

第三十四條 市醫保中心負責患重大疾病救助對象醫療救助及對定點醫療機構的管理和監督，確保網路和軟體的穩定運行。

第九章 附則

第三十六條 城市職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄由市醫保中心負責公布及解釋。

第三十七條 本辦法未盡事宜按有關法律、法規及規章的規定執行。

第三十八條 本辦法套用中的具體問題由市民政局負責解釋。

第三十九條　本辦法自2005年10月1日起施行。