《萬源市衛生局關於進一步加強新農合定點醫療機構報帳管理工作的通知》是萬源市衛生局2010年1月7日發布的通知。
基本介紹
- 中文名：萬源市衛生局關於進一步加強新農合定點醫療機構報帳管理工作的通知
- 發布單位：萬源市衛生局
- 發布文號：萬衛〔2010〕4號
- 發布時間：2010-01-07
各新農合定點醫療機構，市農合中心：
新農合試點工作在我市開展三年來，有效緩解了農民因病致貧和因病返貧矛盾，看病難基本得到解決。各新農合定點醫療機構在為參合農民服務中發揮了重要的作用，但一些定點醫院在報賬工作、醫療服務、醫院管理中還存在著一些問題。隨著報賬補償比例逐步提高，受利益驅使，個別定點醫療機構在報賬工作中違規操作，一定程度上給新農合基金安全帶來了隱患。為進一步加強新農合定點醫療機構管理，規範服務行為和報賬程式，根據《四川省衛生廳關於做好新型農村合作醫療工作有關問題的通知》（川衛辦發[2009]557號和《達州市衛生局關於印發<四川省新農合縣級經辦機構監管工作制度>和<四川省新農合住院醫藥費用補償異地）審核報賬流程>的通知》（達市衛辦發〔2009〕230號）精神，現就我市新農合定點醫院報賬管理等工作提出如下要求，請認真遵照執行。
一、規範報賬審核程式
全市所有新農合定點醫療機構2010年要逐步過渡到網上報賬。住院病人醫藥費用一律實行清單制，未實行微機管理的曹家、花萼、蜂桶、堰塘鄉衛生院，仍實行雙處方制，複寫聯處方必須經藥房劃價、收費處核章後方能作為報賬依據。病人出院時持出院證憑複式處方或清單經收費處核對無誤後由收費處出具住院發票，所開住院發票報銷聯必須與財務入賬聯一致。出院病人憑出院證、住院發票、清單或複式處方和合作醫療卡（或新農合繳費收據）、身份證明到院內新農合報賬視窗報賬。審核人員在核實病人身份後，嚴格按照相關政策進行審核結算，經覆核和審批人簽字後及時為參合住院病人支付補償現金。各定點醫療機構應按報賬程式合理設定崗位、分工明確、責任落實、加強監督，審核結算與現金支付必須分離，嚴禁審核、開票和支付現金一人操作。院長要嚴格審批，加強監管。報賬補償必須是現金支付，禁止以各種理由拖欠或打白條。
二、規範報賬材料
各定點醫療機構住院報賬應具備的材料有：住院報賬審批表、出院證、住院發票、清單或複式處方、合作醫療卡（或新農合交費收據）複印件、病人和代理報賬人身份證明複印件、特殊證明（外傷、中毒等傷情證明）。上報市新農合服務中心的同時報送住院報賬登記表和電子登記報表。審批表上必須有住院病人或報賬代理人領款的真實簽名（或捺印）和聯繫電話，審批人簽名必須是院長或分管院長；審批表、發票等材料上必須加蓋醫療機構公章或財務章。
三、規範門診統籌報賬管理
年內全市所有定點中心、鄉衛生院必須開展好門診統籌報賬工作，由市農合中心與定點醫療機構簽訂門診服務協定。各定點醫院要簡化報賬流程，收繳費用和報賬支出要分開，做到現場直補、現金支付、報賬人實名簽字、登記完整。參合農民須持《合作醫療卡》、身份證等有效證件在市內定點醫療機構就診；由定點醫療機構當場為就診病人墊付應該補償的門診醫藥費用，墊付的費用由定點醫療機構與市農合中心定期結算；定點醫療機構須提供“門診補償登記匯總表”、“收費發票（或電腦列印的收費清單）”、“複式處方（結算聯）”等材料向市農合中心申報資金。
各中心、鄉衛生院要迅速推進鄉村衛生服務一體化管理，做到統一人員調配、統一財務管理、統一藥品購銷。達到一體化管理的村衛生站可以申請門診統籌報賬定點，經批准定點後的村衛生站在所屬中心、鄉衛生院監督指導下開展門診統籌報賬工作，發票由所屬中心、鄉衛生院提供，報賬材料按月上交到所屬中心、鄉衛生院審核並加蓋公章，錄入電子表後統一上報市農村合作醫療服務中心審定。
對定點醫療機構實行預撥年度門診統籌基金總量的十二分之一作為周轉金，全年實行總額包乾，超預算費用由醫療機構承擔；定點醫療機構要採取措施控制門診費用，實行平均處方限額和處方用藥量管理，從而雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。
定點醫療機構須使用衛生行政部門統一製作的門診登記本、門診補償登記表、合作醫療門診專用雙聯處方和專用三聯收據（或發票）。得到補償的門診患者在門診補償登記表或專用處方上籤名，並留下住址和聯繫電話號碼。
四、規範重大慢性非住院疾病補償
（一）病種及補償辦法：二期以上高血壓病、糖尿病、精神病等三種疾病，年內累計醫療費用補償可參照在鄉鎮衛生院住院的補償標準執行，每人每年報銷一次，總費用不超過1000元；尿毒症（門診透析）、惡性腫瘤（放療、化療）、白血病、肝硬化、結核病、慢性風心病和腦血管意外康復期等7種疾病，年內累計醫療費用補償可參照在鄉鎮衛生院住院的補償標準執行，每人每年報銷一次，總費用不得超過2000元。
（二）認定程式：本人申請→村委會開具證明→中心、鄉衛生院初審匯總→市農合中心指定醫療機構確診→反饋鄉、村兩級公示。公示無異議後，列為重大慢性非住院疾病補償對象。
五、規範定點醫療機構管理
（一）加強內部管理
各定點醫療機構必須加強內部管理，合理設定相關科室，添置必備的設備，培養基本醫療技術人才，做到業務流程規範、監管措施有力、管理制度健全、崗位職責明確。
（二）加強財務管理
所有定點醫療機構特別是中心、鄉衛生院要切實搞好院務公開、財務公開，規範財務賬目，做到職工心中有數。同時要加強醫療收費票據使用管理，必須使用由省財政廳統一印製的住院和門診收費收據，收據分項必須準確，內容不得塗改。醫院所有門診、住院收入都必須為病人開具發票收據，並將收據記賬聯作為收入入賬依據。所收費用必須全部納入醫院統一收入，存入銀行，各中心、鄉衛生院必須建立收入現金日記賬和銀行現金日記賬，真實反映醫療機構收入情況。禁止為門診病人或慢性病患者累開發票或虛開發票。
（三）加強醫療業務管理
各定點醫療機構要大力實施人才培養戰略，提高醫療服務技術水平，積極改善就醫和住院條件。嚴格執行診療護理規範、常規，制定並落實好醫療護理質量考核措施。要堅持“三準確”（診斷準確、劃價準確、結算準確）“四個不”（在保證患者救治的前提下，能用國產藥就不用進口藥、能用低價藥就不用高價藥、能用普通設備檢查就不用高檔設備檢查、能明確診斷的就不重複檢查）和“五合理”（合理檢查、合理用藥、合理住院、合理手術、合理轉診）。抗生素的使用必須按照《抗菌藥物臨床套用指導原則》和《衛生部辦公廳關於進一步加強抗菌藥物臨床套用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕48號）有關規定執行，加強為手術期抗菌藥物預防套用的管理，糾正過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現象，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，對“限制使用”和“特殊使用”的抗菌藥物，醫療機構在使用時應嚴格掌握臨床套用指征。非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。一般性感染不得使用三聯及以上的抗生素，對無指徵用藥所產生的費用不予報銷。在無貧血、營養不良、惡病質等確需使用營養藥的情況下原則上不得使用營養藥，使用營養藥的病人必須在病程記錄中寫明使用的理由和期限。嚴格出入院標準，嚴禁將不符合住院條件的病人收治入院，嚴禁掛床住院和故意拖延出院時間。鄉衛生院年內病人住院率不得超過門診人次的3%；中心衛生院年內病人住院率不得超過門診人次的4%。處方要嚴格按照《處方管理辦法》的有關規定執行，門診慢性病處方不得超過7日量。必須嚴格執行門診登記、住院登記、病曆書寫等管理制度。
（四）加強報賬管理
各定點醫療機構要嚴格執行新農合各項政策規定，要在內部建立一套行之有效的新農合報賬工作監督管理體制和違規違紀責任追究處理辦法，以規範醫務人員和報賬審核人員行為，防止違規違紀行為的發生。嚴格執行費用審核結算制度，明確審核結算程式，在審核中做到對象準確、事實清楚、數據科學、資料齊全、範圍合理、質量保證、兌現及時。嚴格控制參合農民自費藥品、自費檢查項目的使用，市級定點醫院自付藥品費用占總藥品費用的比例應控制10-15%以內；中心、鄉衛生院自付藥品費用占總藥品費用的比例應控制5-10%以內。確因病情需要使用自費藥品、自費檢查項目需告知患者或其家屬同意並簽字後方可使用，未經患者或家屬簽字認可或超比例範圍所發生的費用由醫療機構承擔。
要建立健全控制醫藥費用的各項措施，嚴格執行單病種限價政策，對收費項目要專人負責，定期檢查，加強自我管理和自我約束，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。嚴格控制參合農民的年門診、住院次均費用增長幅度，市級醫療機構日平均住院費用要控制在300元以內，中心衛生院日平均住院費用要控制在200元以內，鄉衛生院日平均住院費用要控制在100元以內。2010年市級醫療機構新農合住院報賬實際補償比不得低於50%；中心、鄉衛生院新農合住院報賬實際補償比不得低於60%。
（五）加強醫務人員職業道德教育
要加強醫務人員醫德醫風建設，正確處理社會效益和經濟效益的關係。奉公守法，不徇私情，光明正大，堅持醫療原則，合理用藥，嚴格按照病情收住病人，不向病人提不正當的要求，不索取病人禮物和非法報酬，不拉關係、走後門，不開人情方，不留人情床，不謀取個人私利，積極為參合農民提供質量優良、價格合理的醫療衛生服務。
（六）加強公示和宣傳
各定點醫療機構要將參合農民在本院住院的報賬補償花名冊、藥品、診療服務價格、報銷範圍及補償比例、報賬程式、門診統籌報賬等公示上牆，主動接受社會監督。
六、 嚴肅報賬紀律
(一)嚴格執行住院報賬“墊付制”和現場直補制度
參合住院病人在手續完備的情況下，各定點醫療機構必須在出院當日完成住院費用的報賬補償工作，並以現金支付給參合農民，不得以任何藉口和理由拖欠報賬補償金，絕不允許待市新農合服務中心結算撥款後再支付給參合患者。市新農合服務中心對定點醫療機構的費用審核要嚴格執行違規費用扣款制和審核意見通報制，對定點醫院存在的問題要限期整改，整改驗收不合格者暫停報賬資格。
(二)嚴把報賬政策和審核關
審核人員應認真核實患者身份，嚴禁將未參合患者納入合作醫療報賬補償，防止冒名頂替住院報賬；不得將不屬於合作醫療報賬範圍的疾病納入報銷範圍。嚴格管理門診、住院發票和報賬處方，禁止住院收入與發票分離。
凡有以下情況的一律視為造假，市新農合服務中心不予結算，並追究單位相關責任人責任：將掛床病人、門診留觀病人、多次門診醫藥費、慢性病多次門診醫藥費累加或串換為住院醫藥費納入住院報銷的；醫囑處方不符、治療用藥與病程記錄不符、檢查治療與醫囑不符的；無門診登記的門診統籌報賬；住院發票與財務記賬聯不符、報賬複式處方與藥房記賬處方不符的；醫療機構財務記賬收入、藥房記賬處方與上報結算資料不符的。
(三)嚴把費用監督關
各定點醫療機構要嚴格執行物價部門規定的診療項目收費標準，嚴禁隨意增加收費項目及收費標準，嚴禁大處方、亂檢查、亂收費、高收費。不得在收取手術費後又打包收取手術材料費，也不得收取靜脈輸液費後再收取治療費。凡不按規定多收費用，市新農合服務中心在審核時將全額扣除，不予支付。定點醫院住院日平均費用年內有三個月超過控制線的將給予黃牌警告，有5個月超過控制線將暫停其住院報賬資格，並追究單位負責人責任。各定點醫療機構要堅持實事求是的原則，嚴禁有偽造處方、虛開高開住院費用、串換藥品、少用多報、做假賬等騙報套報合作醫療基金的違規違紀行為。定點醫院對違規違紀行為要有具體的處理辦法，要將市新農合服務中心審核所扣違規費用扣罰到具體人頭。
(四)加大監督檢查和查處力度
各定點醫療機構應自覺服從和接受市新農合服務中心的監督管理和指導。各中心、鄉衛生院收治住院病人要主動向所在地新農合服務視窗申報，市新農合服務中心要採取切實有效的措施加強對定點醫療機構的監管，防止違規違紀事件的發生。市衛生局和市新農合服務中心將加大對各類違規違紀事件的查處力度，發現一起，嚴肅查處一起，決不姑息，對情節嚴重的移送司法機關依法處理。
