色素膜炎

概念

葡萄膜炎是眼科急重症難治之病，由於發病急，變化快，反覆發作；並出現嚴重併發症，嚴重影響視力，甚至失明，給患者帶來巨大痛苦。由於此病病因複雜，無法針對性治療，目前西醫主要運用激素治療，但容易反覆發作，效果很不理想。多年來我們在臨床中運用中藥治療葡萄膜炎 ，效果非常好；我們選用的中藥既有一定的抗炎作用，可產生協同作用，提高療效；又能在改善臨床症狀，減少激素不良反應方面起到積極的作用，能夠實現標本兼治的目的。只要堅持治療，葡萄膜炎是完全可以治癒的。

臨床表現及診斷要點

（一）前葡萄膜炎

1、眼痛、畏光、流淚、視力下降

2、睫狀充血或混合充血

3、房水混濁、角膜後有沉著物，甚則前房纖維滲出或前房積膿

4、虹膜腫脹，紋理不清，瞳孔後粘連

5、伴見全身病變表現

（二）後葡萄膜炎

後葡萄膜炎又稱為脈絡膜炎。

1、視力嚴重下降，視力減退程度取決於病變部位和玻璃體混濁的程度。如發生在黃斑部，嚴重影響視力。

2、閃光感，為炎症引起的視網膜刺激症狀。

3、視力變形，為水腫或滲出導致視網膜、視細胞排列紊亂所致。

4、眼底檢查：可見多處滲出灶，網膜水腫及眼底出血；晚期病人可見眼底色素沉著，晚霞狀眼底，瘢痕，增殖性改變，以及網膜下新生血管。

（三）全葡萄膜炎

當虹膜、睫狀體及脈絡膜同時或先後發生炎症時，稱為全葡萄膜炎。

病因病機

葡萄膜炎的發病原因和機制相當複雜，涉及有外傷感染，自身免疫等多種因素。主要分為感染性和非感染性兩大類。

（一）感染性：由細菌、病毒、真菌、立克次體、寄生蟲等病源體感染所致。

（二）非感染性：又分為外源性和內源性

1、外源性：主要由於外傷、手術等物理性損傷、酸鹼及藥物等化學性損傷所致，血—眼屏障破壞和血管通透性增加所致。

2、內源性：是主要和最常見的病因。主要是由於免疫反應及對變性組織壞死，腫瘤組織的反應所致。

中醫理論研究

葡萄膜炎的病因病機，主要是由於外邪侵襲，或有內熱；多與肝、腎、脾三髒功能失調有關。肝為多氣多血之髒，肝主疏泄，肝開竅於目，肝經風熱或肝鬱化火，熱邪上擾，灼傷眼仁，或嗜好肥甘厚味，釀成脾胃濕熱，熱邪上蒸於目，熏灼瞳仁，或素體陰虛，病久傷陰，肝腎陰虧，虛火上炎，目睛受損，或由眼部鄰近組織病變波及眼內脈絡致使氣血瘀積。血循環障礙而致病。

葡萄膜炎，如發生在前中部即虹膜睫狀體炎，類似中醫“瞳神緊小”，在後部葡萄膜（即脈絡膜炎），則歸屬“雲霧移晴”、“視瞻昏渺”等範疇。中醫藥治療本病，貴在辨證論治。

目前葡萄膜炎的治療，西醫主要用激素，但無法根治，易於反覆。多年來我們運用中醫藥治療，取得了非常理想的效果；由於色素膜炎病因複雜，臨床表現症狀不一，我們在治療時，根據不同的臨床表現，採取不同的治療措施。急性期，以熱邪為主，予以清熱解毒，活血化瘀。慢性期多見陰虛，肝腎不足，重在滋養肝腎，養陰清熱，活血化瘀，以防復發。病情十分嚴重者，中西醫結合治療，全身使用皮質激素，及時有效的控制炎症。再用中藥進行調整，鞏固療效，直至徹底治癒。

一般治療

最好針對病因治療，但由於病因十分複雜且多不明，所以治療方法不同，難以詳述。茲將一般原則性處理辦法簡述於後：

藥物

1．散瞳極為重要，主要用阿托品類藥物，其作用主要是使睫狀肌鬆弛，減輕對動脈的壓力，以增強色素膜的血液循環，同時降低毛細血管滲透性，使滲出減少，起到消炎作用，並可使組織得到休息，起止痛作用。另外散瞳還能拉開和防止虹膜後粘連。在急性發作瞳孔開大前，成年人用1%阿托品液每日2～3次，晚間用1～3%阿托品軟膏。如炎症已減輕，可改用1%阿托品軟膏每日1～2次。為防止復發，在炎症消退後，仍須繼續散瞳2周左右，以資鞏固。對阿托品過敏者可改用0.25～0.5%東莨菪鹼，用法與阿托品相同。如果用阿托品仍不能充分散瞳，可加用4～10%新福林液刺激開瞳肌，增強散瞳效果。有虹膜後粘連者可在粘連附近結膜下注射0.1～0.2毫升混合散瞳劑(mydrican)(含等量的1%阿托品，4%古柯鹼，1∶1，000腎上腺素)或者用散瞳力更強，作用時間較短的新混合散瞳劑(含等量0.5%新福林，0.4%後馬托品，1%普魯卡因)0.1～0.2毫升。使用散瞳劑時應注意眼壓，對於前房淺的老年患者可先試用2%後馬托品，以防止誘發急性青光眼發作，滴藥後無眼壓增高再改用阿托品，以策安全。對於慢性色素膜炎患者可用作用時間短而散瞳力較強的藥劑如2%後馬托品和4～10%新福林交替使用，使瞳孔有活動餘地，防止瞳孔在散大情況下再形成固定性粘連。

熱敷

2．熱敷方法有濕熱敷、熱氣、蠟療、電熱等，可促進眼內血液循環，使炎症產物吸收，抗體增加，並有止痛作用。

可戴有色玻璃眼鏡，以避免強光刺激，在散瞳後及陽光下尤有必要。

皮質類固醇療法

3．皮質類固醇療法為了控制炎症可即時套用皮質類固醇，利用其非特異性的抗炎、抗過敏作用，防止炎症對眼組織的進一步破壞，保護視功能。但使用大劑量時，可抑制抗原一抗體反應，甚至抑制抗體形成，也就是抑制了機體的防禦機能，從而使細菌得以繁殖，所以對感染性色素膜炎必須同時加用抗感染藥物。給藥方法：開始時要給足量，以便迅速控制炎症，病情好轉後可逐漸減量，萬不可突然停藥，以免產生反跳作用，使炎症復發。最後用最小維持量直到炎症活動完全消失為止。大多數前色素膜炎病例，僅局部滴用或結膜下注射即可。但對於色素膜炎或脈絡膜炎患者，最好加用球後注射結合全身給藥，這樣才有足量到達眼內組織。

使用皮質類固醇時的注意事項①應定期檢查血壓、尿糖和體重，注意有無水腫、糖尿病或高血壓，並注意精神狀態。②注意防止電解質平衡紊亂，尤其是發生低血鉀。長期使用者應口服氯化鉀，每次1克每日3次或10%枸櫞酸鉀10毫升每日3次。③對長期用藥的病人特別是老年人，要防止骨質疏鬆，以免引起病理性骨折。④防止感染。注意有無潛在病灶，長期大量使用並用廣譜抗菌素，可導致嚴重的黴菌感染，應當注意。⑤防止腎上腺皮質機能減退。需要長期用藥者，應當儘量減少其維持量或採取隔日給藥方法，即每隔日早8時頓服2日量。有人建議每3個月中改用ACTH7天，每日25單位或在療程結束後使用ACTH7天。⑥注意引起的青光眼和自內障等。⑦有以下疾病患者禁用或慎用：嚴重高血壓、動脈硬化、結核、糖尿病、消化性潰瘍、心肌梗塞、嚴重精神病、子癇、骨質疏鬆、黴菌性感染及妊娠初期等。

非皮質類固醇類消炎藥

4．非皮質類固醇類消炎藥的套用水楊酸鈉及消炎痛有鎮痛及消炎作用。但這些藥物可能引起副作用：水楊酸鈉可使凝血酶原減少而導致出血，對有肝腎病者禁用。消炎痛可引起頭痛、頭暈、失眠以及胃腸道症狀，故消化道潰瘍及孕婦禁用。此外氯化鈣、葡萄糖酸鈣等能使血管滲透性降低，從而減輕炎症。

免疫抑制劑

5．免疫抑制劑的套用對某些嚴重色素膜炎如交感性眼炎、Behcet氏病等嚴宣病例，使用皮質類固醇療法無效或禁用時可酌情考慮試用免疫抑制劑。此類藥物有的是由治療腫瘤藥物中篩選出來的，常具有細胞毒性，可使免疫過程中有關細胞或抗體的生長發育受到抑制，藉以達到治療炎症的目地。但必須慎用，在套用過程中應經常檢查血象。現將幾種常用免疫抑制劑的用法簡介如下。

(1)環磷醯胺(cyclophosphamide，cytoxan)為治療頑固性色素膜炎，可以配合皮質類固醇治療，也可單獨使用。常用口服量為50～100毫克，每日早飯前1小時內服或分早晚兩次服用，一般連服2周為一療程。靜脈注射時將100～200毫克溶於20毫升生理鹽水中，每日或隔日一次。其最常見的副作用有脫髮、噁心、嘔吐；能抑制造血功能，所以應經常檢查血象，白細胞總數在4，000以下時，應考慮停藥。本劑水溶後性質即不穩定，宜在溶後30分鐘內使用。

(2)瘤可寧(chlambucil，leukeran)口服每日2～10毫克，能輕度抑制造血功能，偶有噁心、嘔吐及食欲不振。一般開始每日2毫克，逐漸加量。

(3)疾寧(6-巰基嘌呤，6-mercaptopurine，簡稱6-MP)每日50～100毫克，分2～3次服用。可有減少白細胞及血小板，偶有口腔炎、腹瀉和胃腸不適等副作用。

(4)硫唑嘌呤(azothiopurine，imuran)口服每日50～100毫克，10天無效則應停用。影響血液的副作用同上，大劑量可導致中毒性肝炎。肝腎功能不全，孕婦應慎用或禁用。

異性蛋白療法

6．異性蛋白療法肌肉注射牛奶或靜脈注射傷寒疫苗引起發熱，也能減輕炎症。這是一種古老的治療方法，常用於化膿性眼病或色素膜炎。目前雖因有皮質類固醇而有遜色，但仍是常用療法之一。

此外注意身心休息，增強鍛鍊，加強營養，以提高抵抗力也是重要的。根據患者免疫狀態，可以套用轉移因子等。

預後與轉歸

如果患了葡萄膜炎，一定要在早期進行及時徹底的治療，要按療程堅持用中藥，爭取一次性徹底治癒。急性炎症治療及時得當，炎症得到控制，可較快恢復視力；若治療不當，反覆發作，纏綿不愈，導致嚴重視力損害，甚至失明，喪失勞動力，影響生活質量。

因為葡萄膜炎失治或誤治，可引起許多併發症，後果非常嚴重。如帶狀角膜變性、白內障、黃斑部及視盤水腫，黃斑表面褶紋樣改變，角膜水腫、青光眼、視網膜脫離等。所以及時有效的治療，可以阻止這些併發症的發生。